[關(guān)鍵詞]四逆散；病機；臨床應(yīng)用；研究進展
[中圖分類號] R289.1 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）11（c）-0017-04
Research advance of pathogenesis and clinical application of Sini Powder
YAN Bing1 YANG Zhuo-xin1 PI Min1 CHEN Peng-dian2 ZENG Ping-ping1 LIN Hui-yuan3
1.Department of Acupuncture and Moxibustion，Shenzhen Traditional Chinese Medicine Hospital Affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangdong Province，Shenzhen 518000，China；2.Department of Traditional Chinese Medicine，Guangdong Province，Shenzhen Maternal and Child Healthcare Hospital Affiliated to Southern Medical University，Shenzhen 518000，China；3.The Fourth Institute of Clinical Medicine of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangdong Province，Shenzhen 518000，China
[Abstract]As a prescription for coordinating shaoyang，Sini Powder has the effect of soothing the liver and regulating the spleen，clearing away pathogenic factors and relieving depression，and has a better effect on treating the disease of liver stagnation and spleen deficiency type.Based on the original Sini Powder formula，this paper analyzes the pathogenesis of major therapeutic diseases for Sini Powder combining with the description for the major therapeutic diseases for Sini Powder of physicians of past dynasties，and concludes that its primary pathogenesis is obstruction of pathogen and stagnation of yangqi due to qi stagnancy of both liver and spleen.While simultaneously，it discovers the value of soothing liver-qi stagnation and harmonizing the function of qi through the observation of widespread clinical application and good treatment effect of Sini Powder.
[Key words]Sini Powder；Pathogenesis；Clinical application；Research advance
四逆散源于《傷寒論》：“少陰病，四逆，其人，或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”[1]。作為透邪解郁、疏肝理脾的基本方，四逆散主要通過調(diào)節(jié)人體內(nèi)的陽氣分布達到治療諸如陽郁厥逆、肝脾氣郁等癥狀的目的，重在調(diào)理、疏通。四逆散中柴胡、枳實、芍藥、甘草相互為用，柴胡，性味苦，微寒，有疏肝升陽之功效；枳實，性辛、寒，可導(dǎo)滯降氣，與柴胡一側(cè)降一側(cè)升；芍藥，性苦、寒，可斂肝益血，與柴胡一側(cè)斂一側(cè)散；甘草，性甘、平，可防止柴胡過渡疏散、枳實過渡降泄，亦可調(diào)控芍藥收斂程度及速率。
隨著現(xiàn)代中醫(yī)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)家在四逆散原方的基礎(chǔ)上，對其加減方也進行了大量的理論及臨床應(yīng)用研究，以應(yīng)對日益復(fù)雜化的肝脾類及其他類疾病，包括劑量和劑型的研究，取得了較理想的治愈效果，其臨床應(yīng)用表現(xiàn)的多樣化，也促使人們更為深入地研究四逆散病機，但諸多醫(yī)家在該問題上仍無法達成一致意見，各有側(cè)重，均有所長，只所站角度、出發(fā)點不同而已。
1四逆散病機
少陰，四逆?！秱摗返?81條曾指出：“少陰之為病，脈微細，但欲寐”。少陰是指足少陰腎和手少陰心兩個部分，而四逆散則主要用于治療肝脾氣郁等癥狀的疾病，由此可見，少陰病、四逆散主治二者之間并沒有比較顯著地直接關(guān)系[2]。《傷寒論》中設(shè)置四逆散主治“四逆”與“少陰病，四逆”之間的關(guān)系主要用來說明辨四逆既可能是少陰寒證，又可能是肝氣郁滯證等，雖然肝氣郁滯證之四逆沒有少陰寒證多見，但辨治一定要重視同中求異。四逆，多指自身感覺不溫，接觸時可能也無溫意，但不表示即為寒冷之意，也就是說，這是一種疾病癥狀而不是人之體征。導(dǎo)致四逆產(chǎn)生的原因也不是由于陽虛，而是由于陽氣郁遏的狀況下人體內(nèi)可用有效的陽氣量達不到需求，但人體內(nèi)陽氣總量卻保持為恒定，由此可見，陽氣郁遏才是四逆病機的關(guān)鍵?！端貑枴ち⒋笳摗分性鞔_指出，肝氣不升會造成先天之氣化無法由肝氣上達，肝脾都處于人體中焦部位，主導(dǎo)氣的升降，是氣出入的關(guān)鍵樞紐。肝與脾，一主疏泄一主運化，二者在氣的運動過程中均起極為關(guān)鍵的作用。如果肝脾氣滯，則人體無法實現(xiàn)正常的疏泄、運化過程，阻礙氣血的運行，陽氣也因于此而不能到達手腳四肢等部位，患者因此會有手足不溫的感覺，如果致使氣血津液升降失常，則會造成脈絡(luò)拘急，血液運行不暢，則會出現(xiàn)心悸、肺系攣急、肺氣不利等癥狀，也會導(dǎo)致咳嗽，甚至?xí)绊懙侥I的封藏則會造成小便不利；脾不能正常地運化，致使清氣不升、濁氣不降，再伴隨肝木克脾的現(xiàn)象，則會造成腹痛，泄利下重等。
從關(guān)于四逆散原方的論述中，可推斷出其每劑用量約為1.5 g，藥量較少，且其為一種散劑，則其藥效作用稍顯薄弱，而少陰病性較急，由此可知，四逆散與少陰之間并非主治關(guān)系?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為柴胡的功效主要包括和解少陽、疏肝解郁、升陽舉陷。在其他柴胡類方中，通常需要較大量的柴胡方可起到疏解之效。而小劑量的柴胡方可起到升陽的功效。甘草在四逆散中多起養(yǎng)肝護脾之用，《傷寒論》中常將其歸為復(fù)脈、和中、益氣之用藥，在四逆散中的劑量通常較其他類方中用量要高，可輔助柴胡升散和脾之運化。枳實、芍藥與柴胡配伍，可起到調(diào)氣助血之功效。四逆散原方中的四種藥，芍藥、柴胡屬性偏涼，而枳實、甘草屬性偏溫，在四種藥量均衡的整體中，四逆散原方應(yīng)為平性，于和法較宜。
張仲景曾對四逆散的加減藥方作過如下描述：“咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；腹中痛者，加附子一枚。炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓”。結(jié)合臨床應(yīng)用表現(xiàn)，四逆散對肝氣郁滯的病癥確有較好的療效，然而四逆散方證不可能只出現(xiàn)四逆一個癥狀，對一些可能出現(xiàn)的類似病癥的治療則需要對原方藥進行加減變化方可。且從臨床上看，歷代醫(yī)家也極少僅單用柴胡、枳實、甘草、芍藥四位藥物的。如夾瘀血者，可加桃仁、紅花，以達到活血化瘀之功效；夾血虛者，可加當(dāng)歸、阿膠，以達到補血養(yǎng)血之功效；夾氣虛者，可加人參、白術(shù)，以達到健脾益氣之功效；痰濕者，加半夏、陳皮，以達到醒脾燥濕化痰之功效；夾濕熱者，加大黃、梔子，以達到清熱燥濕之功效。只有根據(jù)癥狀的表現(xiàn)加減藥量，才能最大程度地發(fā)揮四逆散主治的藥效作用，從而治療更加的疑難雜癥。
由上述分析可知，四逆散是一種少陽病和解劑，肝脾氣滯、陽氣內(nèi)遏不能外達四末是其主要病機，其主要功效為行氣解郁、調(diào)和肝脾。
2四逆散臨床應(yīng)用表現(xiàn)
四逆散在治療咳嗽、心悸、小便不利、腹中痛、泄利下重等疾病上的效果已得到充分驗證，此外，四逆散合方還可用于治療其他肝郁脾虛型疾病，如肝郁脾虛型抑郁癥、脂肪肝、肝郁脾虛型痞滿癥、肝郁脾虛型慢性疲勞綜合征等。
2.1 四逆散古代臨床應(yīng)用
自《傷寒論》以來，后世醫(yī)家在原書主治的基礎(chǔ)上，對四逆散的臨床應(yīng)用進行了發(fā)展[3]。《類證活人書·卷四》記載“大抵腎傷寒，亦多表中無熱，但苦煩饋，默默而極，不欲見光明，有時腹痛，其脈沉細，舊用四順湯，古人恨其熱不堪用云。腎病而休猶有熱者，可服仲景四逆散”?！额惥鄯綇V義》中曾明確記載了四逆散治療痢疾的內(nèi)容：“四逆散，治痢疾，累日下利不止，胸脅苦滿，心下痞塞，腹中結(jié)實而痛，里急后重者”?！秱噼b·白苔舌總論》描述過四肢逆冷的相關(guān)癥狀及其下藥方法：“病四五日，未經(jīng)發(fā)汗，邪熱漸深，少有微渴，過飲生冷，停積胸中，營熱胃冷，故令發(fā)熱煩躁，四肢逆冷，而苔白干厚，滿口白屑，宜四逆散加干姜”?！独m(xù)名醫(yī)類案》曾記載了一條四逆散治療的案例：“蜀孝廉阮太和，病寓吳山下。召診，披衣強座，對語甚莊，神氣則內(nèi)索也。身熱進退，舌苔黃而厚。蓋自吳門受寒，以肉羹為補，而時嚷之，遂紳綿匝月。盧用疏散輕劑，熱退。又復(fù)強啖，再熱不能起坐。越五日診之，譫妄呼笑，不識人，已三日，形骨立，汗雨下，而內(nèi)熱特甚，胸脅之熱，扣之烙手，第脈尚有神，乃用人參八錢，加四逆散中，一劑而譫妄寧，三劑而熱邪清矣”。還有《王旭高臨證醫(yī)案·脫腹痛門》記載的案例：“腹痛三年，時作時止，寒在中焦，當(dāng)與溫化無疑。然脈小弦滑，必有宿積。前用溫下，溫通兩法，病雖減而未定。據(jù)云每交午月其痛倍甚，則兼濕熱，故脈浮小而沉大，按之有力，此為陰中伏陽也。當(dāng)利少陰之樞，溫厥陰之氣，運太陰之滯，更參滑以去著法。柴胡、白芍、枳實、甘草、吳茱萸、茯苓、木香、白術(shù)”。
上述論述可以看出，古人在四逆散的臨床應(yīng)用方面已積累了相當(dāng)豐富的經(jīng)驗，為后人留下了寶貴的醫(yī)學(xué)財富，為現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)的發(fā)展和四逆散應(yīng)用的現(xiàn)代化打下了良好的基礎(chǔ)。正是在前人成果的基礎(chǔ)上，四逆散的現(xiàn)代臨床應(yīng)用才會越來越廣泛，治愈疾病的范圍也變得越來越廣。
2.2 四逆散現(xiàn)代臨床應(yīng)用
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展也使四逆散的功效得到了更大程度地發(fā)揮，在治療抑郁癥、胃腸類疾病等方面均有良好效果。
許芳等[4]曾對產(chǎn)后抑郁的病機及其治療關(guān)鍵進行過探究。產(chǎn)后抑郁是產(chǎn)褥期精神綜合征中最常見的一種類型，產(chǎn)婦出汗、出血過多、過早操勞均有可能導(dǎo)致元氣受損；分娩創(chuàng)傷，脈絡(luò)受損，臥床少動，血行遲滯，或者產(chǎn)后百節(jié)空虛，起居不慎，都可能造成產(chǎn)婦多虛多淤，即是氣虛、血虛，瘀血內(nèi)停、阻礙氣機而產(chǎn)生痰濁、水濕等病理產(chǎn)物，這也是產(chǎn)后抑郁癥產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)。而思慮過度、肝氣郁滯則是產(chǎn)后抑郁的外在誘因。人體作為一個有機的整體，肝脾相互依存、相互制約，通過疏肝養(yǎng)脾、調(diào)暢情志可對治愈產(chǎn)后抑郁大有裨益，而四逆散恰以疏肝健脾、調(diào)理氣機見長。冼慧等[5]曾在2005年11月～2006年5月運用疏肝健脾法對抑郁癥進行治療，取得了較好的臨床效果。觀察了60例年齡在18～65周歲的輕、中度抑郁癥患者，并將其等分為中藥組和西藥組。6周后對結(jié)果進行評估，發(fā)現(xiàn)疏肝健脾法治療抑郁癥具有較好的效果，相較于西藥也有一定的優(yōu)勢。四逆散對其他類型抑郁也有良好療效[6-8]。
此外，四逆散在精神類疾病治療中還具有鎮(zhèn)靜催眠的功效，可改善睡眠質(zhì)量[9]。李彥欣[10]將120例肝郁脾虛型失眠癥患者采用數(shù)字隨機對照表法分為對照組和觀察組，各60例，對照組給予西藥治療，觀察組給予四逆散結(jié)合調(diào)任通督針法治療，評估臨床療效。結(jié)果顯示，觀察組的治療有效率為95.0%，顯著高于對照組（76.67%），提示四逆散結(jié)合調(diào)任通督針法治療肝郁脾虛型失眠的效果確切，可提高睡眠質(zhì)量。蒲應(yīng)炎[11]運用四逆散結(jié)合耳穴對83例失眠患者進行治療，有效率為89.15%。
喬娜麗等[12]論證了肝郁脾虛是脂肪肝的基本發(fā)病病機。肝主疏泄，可使人體氣機通暢不滯。肝若能保持正常的疏泄，則氣暢血和，身體各器官正常運轉(zhuǎn)。肝若疏泄失常，則或出現(xiàn)氣機阻滯、升降出入異常等現(xiàn)象，進而阻礙血津運行、膽汁分排、脾胃升清及情志活動等。肝郁脾虛是脂肪肝的主要辨證分型，而疏肝健脾是脂肪肝的主要治法。戴雨虹[13]曾詳細描述了四逆散加味治療慢性胃炎的病例，包括慢性淺表性胃炎、萎縮性胃炎、淺表萎縮性胃炎，基本方為四逆散合全瓜萎、蘇梗、太子參、生麥芽、杏仁、蒲公英，疼痛劇烈者加金鈴子散；痰濕內(nèi)停加法夏、茯苓等；虛寒明顯者加黃芪、桂枝；血瘀者加失笑散。祁長虹等[14]運用四逆散加味治療膽汁反流性胃炎30例，加味中包括蒲公英、陳皮、黃連、吳茱萸、旋覆花，根據(jù)具體病情表現(xiàn)確定加味增減量。治療5～7周后采用纖維鏡復(fù)查，結(jié)果表明采用四逆散加味治療的總有效率為93.3%。此外，馮桂梅等[15]運用四逆散加味治療胃黏膜異型增生，總有效率為95%。周愛跟等[16]運用四逆散加味治療消化性潰瘍，總有效率為93%。孫元勤[17]運用平胃四逆散治療腸易激綜合癥，總有效率為83.37%。刁喜鳳等[18]運用四逆散加味治療肝脾曲結(jié)腸綜合癥，總有效率為100%。趙志剛[19]運用四逆散加味治療功能性消化不良，總有效率為88.8%。在對肝病的治療中，王付[20]運用四逆散與大黃蟲丸合方辨治肝血管瘤；四逆散、半夏瀉心湯與失笑散合方辨治慢性肝炎、慢性胰腺炎；四逆散、下瘀血湯與小陷胸湯合方辨治多發(fā)性肝囊腫；四逆散、小柴胡湯與失笑散合方辨治肝纖維化；四逆散、桂枝茯苓丸與赤丸合方辨治肝癌復(fù)發(fā)；四逆散、茵陳五苓散與桂枝人參湯合方辨治酒精性肝損傷；四逆散、五苓散與桃紅四物湯合方辨治脂肪肝、內(nèi)分泌失調(diào)水腫、高脂血癥；四逆散與大黃蟲丸合方辨治肝血管瘤術(shù)后復(fù)發(fā)等均取得良好效果。
四逆散在治療心血管類疾病中也取得了較好的效果。王如高等[21]用四逆散加味治療難治性期前收縮32例，病程最長10年，最短1個月，其中高血壓2例，冠心病4例，肺心病2例，心肌炎8例，發(fā)病原因不明者16例，期前收縮次數(shù)為90～120次/min。部分病例出現(xiàn)二聯(lián)律、三聯(lián)律，心率在65～140次/min。以15 d為1個療程，經(jīng)1個療程治療，臨床治愈12例，好轉(zhuǎn)6例，2個療程臨床治愈6例，好轉(zhuǎn)2例，3個療程治愈4例，無效2例，總有效率為93.75%?，F(xiàn)代醫(yī)藥藥理研究也證實了四逆散中柴胡、甘草、枳實、芍藥均具有抗心律失常的作用。雷健等[22]認為冠心病心絞痛病位在心，發(fā)病原因多源于肝膽，故方用四逆散合小柴胡湯加減治療45例，病程在2個月～20年患者，其中穩(wěn)定型心絞痛38例，不穩(wěn)定型7例。7 d為1個療程。治療1～8個療程后，顯效率為73.4%，好轉(zhuǎn)率為13.3%，總有效率為86.7%。同時，心電圖改善，ST段回升總有效率達89.3%。楊洪軍等[23]用四逆散加減治療心臟神經(jīng)官能癥40例，取得滿意的效果。原方藥包括柴胡、白芍、枳實、郁金。若肝氣郁結(jié)較甚，可加香附、佛手等，若屬氣滯血瘀，加三棱、莪術(shù)等或合桃紅四物湯，若屬氣滯痰阻，合二陳湯；若肝郁化火者，加黃連、梔子等；若屬肝郁腎虧者，合二仙湯。7 d為1個療程，服藥3個療程后，32例治愈，占80%；6例有效，占15%；2例無效，占5%，總有效率為95%。
四逆散對婦科方面改善痛經(jīng)的療效顯著。譚慶[24]對肝郁氣滯，濕熱瘀結(jié)型痛經(jīng)用四逆散加味，柴胡、白芍、炙甘草、香附、當(dāng)歸、益母草、絲瓜絡(luò)、路路通、三七粉、敗醬草、紅藤，服藥8周，諸證減輕。3個月后發(fā)現(xiàn)妊娠。對肝郁氣滯，郁久化熱型痛經(jīng)，柴胡、芍藥、炙甘草、枳殼、元胡、川棟子、蒲黃炭、烏藥、益母草、香附、丹參連服3周，經(jīng)期痛經(jīng)明顯緩解。趙文娟等[25]采用疏肝為要，兼顧脾腎的原則治療痛經(jīng)，對肝郁脾虛型痛經(jīng)，治以疏肝健脾補腎，行氣止痛。方擬四逆散合健固湯加減，藥用：竹葉、柴胡、生白芍、枳殼、生甘草、南沙參、炒白術(shù)、茯苓、薏苡仁、巴戟天、木香、香附、生黃芪、醋延胡索、粉葛、續(xù)斷，八診而月經(jīng)周期基本對期，且經(jīng)行腹痛，怕冷均緩解。
四逆散還可用于治療內(nèi)分泌疾?。合什「螝庥艚Y(jié)證、甲狀腺機能亢進；外科?。耗懯Y、帶狀瘡疹、闌尾炎、膽囊息肉、腎絞痛、肋軟骨炎等；婦科病：更年期綜合征、原發(fā)性不孕癥、痛經(jīng)等；兒科：小兒厭食癥、小兒腹痛等；男科：不射精性不孕癥、陽痿。對于一些疑難雜癥，四逆散加味也有較好的治療效果：癮病性暈厥、頑固性咳嗽、瘴病性失語等。
3結(jié)語
四逆散藥僅柴胡、芍藥、枳實、甘草四味，但是組方精妙，配伍奇絕，此四個基本方根是構(gòu)成四逆散臨床療效顯著的基礎(chǔ)。在氣，枳實破滯降氣，柴胡疏散升氣，芍藥收攝失位之氣，甘草和其不調(diào)之氣；在血，柴胡揚氣行血，枳實破瘀滯，芍藥通營和血，甘草緩中補虛調(diào)養(yǎng)新血；在表里，柴胡舒啟外達，枳實消瀉內(nèi)降，芍藥疏通經(jīng)絡(luò)，甘草和調(diào)臟腑；在陰陽，柴胡、甘草行陽，枳實、芍藥走陰。陽主升，陰主降，升降相宜，氣機無礙，流通百骸，四藥相合，可疏升肝木，理通脾滯，和解樞機，條暢道路，宣布陽氣。具有調(diào)和肝脾，透邪解郁，疏肝理脾之功效。主治陽郁厥逆癥，手足不溫，或腹痛，或泄利下重，脈弦；肝脾氣郁癥，脅肋脹悶，脘腹疼痛，脈弦。臨床應(yīng)用廣泛，可用于治療肝脾疾病、胃腸疾病、心血管疾病、腎臟疾病等，應(yīng)用廣泛，效果顯著。
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