這是一則發(fā)生在重陽君身邊的小故事，或許也發(fā)生在你的身邊。
隔壁老王，43歲，心肌梗塞入院。上周，被老王逮住，氣喘吁吁地訴：“小王，看你做事挺認真的，跟你請教下。我這醫(yī)院診斷書寫明了是急性心肌梗塞，也做了心臟支架，怎么就拒賠了？白白打了一針！”
深眸凝視著眼前這位中年男子，瞥見右手緊攥“金融負資產(chǎn)”青筋暴起，嚇得小王趕緊穩(wěn)住：“老王，別激動，血管會爆！且聽我細細道來?！?/span>
前言：這是一篇關(guān)于醫(yī)學常識和保險理賠的文章，全文共五千余字，請靜心閱讀。對保險從業(yè)者，有助于拓展姿勢，以更專業(yè)的態(tài)度為客戶甄選優(yōu)秀產(chǎn)品；對廣大消費者，擦亮眼睛，歡迎來認識這個良莠不齊的保險世界?。ㄎ哪┯胁实埃?/span>
上篇：疾病定義與理賠
癌癥、心血管?。òü谛牟『托呐K病手術(shù)）、腦血管病（中風）三項占比90%以上。再加上腎功能衰竭、良性腦腫瘤等，表中12種疾病占比在98%以上。重疾險保的疾病種類越來越多，有達105種的，廣大人民群眾拍手稱快，但“盡管加量，請別加價”。
“腫瘤”二字令人生畏，但并非所有的腫瘤都能稱為“癌”，有良性和惡性之分。良性腫瘤膨脹性生長，不會轉(zhuǎn)移，能干凈地切除，不會復發(fā)，一般既不屬于重疾范疇，也不屬于輕癥范疇（良性腦腫瘤除外）。惡性腫瘤（癌）為浸潤性生長，會轉(zhuǎn)移，切不干凈，屬于重疾范疇。
癌細胞源于基因突變，與我們一生相伴。人體有206塊骨頭，8大系統(tǒng)36個重要器官，除了頭發(fā)與指甲不會癌變，其余都有可能。2017年國家癌癥中心發(fā)布的中國最新癌癥數(shù)據(jù)顯示：預期壽命85歲時，累計患癌風險高達36%；肺癌為發(fā)病率、死亡率雙率第一；甲狀腺癌呈快速上漲趨勢。
惡性腫瘤——重疾定義
癌癥的發(fā)展階段
在惡性腫瘤的定義與理賠中，關(guān)鍵看除外責任。
（1）原位癌：癌細胞未穿過皮膚或粘膜下面的基底膜，更沒有發(fā)生浸潤和遠處轉(zhuǎn)移。癌癥可怕，是因為會發(fā)生轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移后很難完全控制。所以原位癌不可怕，直接切掉，可完全治愈。
（2）A期慢性淋巴細胞白血?。喊l(fā)病年齡大多在50歲以上，我國少見。其中A期癥狀輕微，治療效果好，中位生存期超過10年；治療花費在3-10萬之間，遠少于其他白血病。
特別說明，兒童及青少年高發(fā)的急性白血病都屬于重疾。
（3）Ⅰ期何杰金氏?。阂卜Q霍奇金淋巴瘤，多發(fā)于青少年，其中Ⅰ期治愈率超過90%。
（4）未轉(zhuǎn)移的皮膚癌：部位淺表，治療方法較多，療效和預后較好，但如果已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則預后較差。
（5）T1N0M0期的前列腺癌：T1期屬于低危腫瘤，治療方案成熟，多數(shù)有效。
以上五種癌的特點是低危、治愈率超高、費用低。雖排除在重疾責任外，但都在輕癥賠付范圍內(nèi)（見下圖）。
極早期惡性腫瘤或惡性病變——輕癥定義
良性腦腫瘤——重疾定義
良性腫瘤一般人畜無害，切掉即可。但若生長在腦部，會壓迫中樞神經(jīng)，威脅生命。良性腦腫瘤按重疾理賠，需滿足兩個條件：（1）檢查證實存在，并引起顱內(nèi)壓增高；（2）實施外科手術(shù)切除或放射治療。
從早期的原位癌到中晚期的癌癥，常經(jīng)歷數(shù)年的發(fā)展。但對健康第二、三大殺手——心、腦血管疾病，特點是急性突發(fā)。
冠狀動脈為心臟提供血液，堵塞后導致心臟缺血，結(jié)果是心肌壞死，甚至猝死（男性居多）。重油重鹽、高血壓、高血糖、過度勞累易誘發(fā)風險。
急性心肌梗塞——重疾定義
急性心肌梗塞需要滿足四項條件中的三項。此條款容易發(fā)生理賠糾紛，原因有二。
其一，相關(guān)標準定性而未定量。
第Ⅱ項：“新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞”，未作具體明確，是要求心電圖出現(xiàn)病理性Q波？
第Ⅲ項：“心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高”，何謂有診斷意義的升高？是要求到正常值的2倍以上？
第Ⅳ項：左心室功能降低，這個癥狀一般在發(fā)病后90天左右出現(xiàn)。由于需等待90天，該項在理賠實踐中用到的較少。
其二，急性突發(fā)，生命與時間在賽跑。搶救慢了點，直接猝死；救治的“及時”，一些病理特征還不明顯，確實可能達不到重疾賠付的標準。
從心肌缺氧到心肌壞死，心電圖一直在變動
理賠的尺度掌握在保險公司手里，“保險公司所認定的”與“投保人所認為的”存在偏差。因此甄選重疾險產(chǎn)品時需注意：
（1）選擇帶有相關(guān)輕癥的重疾險，“不典型心肌梗塞”、“冠狀動脈介入手術(shù)”、“微創(chuàng)冠狀動脈搭橋手術(shù)”三項輕癥很重要。
（2）理賠并非咬文嚼字，需考慮醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展（見《健康保險管理辦法》）。從法院判例來看，我國保險司法貫徹“合理期待”原則，即保險公司對條款的解釋與投保人的理解出現(xiàn)偏差時，法院判決偏向于投保人（見《保險法》）。國家司法是我們保險理賠的“保險”。在選擇購買渠道時，有沒有后期的法律維權(quán)服務也很重要。
不典型心肌梗塞——輕癥定義
不典型心肌梗塞對應心梗的早期階段，即心電圖ST段改變，但Q波并未出現(xiàn)。
如同癌癥與原位癌，重疾對應疾病的中晚期階段，輕癥對應疾病的早期階段。輕癥條款的設(shè)定與“早發(fā)現(xiàn)，早診治”的理念相一致，降低了保險理賠的門檻。
不典型心肌梗塞、急性心肌梗塞根據(jù)醫(yī)院檢驗報告理賠。
同樣是冠心病，另外一種理賠方式是根據(jù)實施的手術(shù)理賠。
冠狀動脈介入手術(shù)——輕癥定義
介入手術(shù)最常用的是心臟支架，將血管腔強行撐大。在手腕上的橈動脈或大腿內(nèi)側(cè)的股動脈上打針，無需麻醉，不開刀，微創(chuàng)口。放支架最大的風險是血管再次狹窄，現(xiàn)在技術(shù)成熟，普遍采用藥物支架，再狹窄的幾率是5%-10%。對大部分的冠心病病人來說，介入手術(shù)是最有效的手術(shù)，也是最先嘗試的治療方式。介入手術(shù)按輕癥賠付，以具體的合同條款為準。
朋友做醫(yī)療器械生意，奔波在上海復旦大學附屬華山醫(yī)院、交通大學附屬瑞金醫(yī)院等。躺在病床，知健康之可貴，在醫(yī)藥上挑進口的、挑最貴的，個個都是壕。國產(chǎn)支架價格1~1.3萬/個，進口支架1.8~2.3萬/個，另外血管造影3000元，手術(shù)費用3000元；耗材是大頭。也有患者擔心放了支架以后再次堵塞不好辦，現(xiàn)在醫(yī)療器械越來越高級，有新興的進口的藥物球囊，單價3萬，安全無殘留，可避免在同一血管段重復植入支架。
冠狀動脈搭橋術(shù)——重疾定義
有些病變情況非常復雜，比如血管彌漫性堵塞，此時搭橋手術(shù)的長期效果要優(yōu)于介入手術(shù)。取患者自身的內(nèi)乳動脈，或者腿上的大隱動脈，跨過病變處，重新建立一條血液通道，謂之為“搭橋術(shù)”。心臟外科手術(shù)已很成熟，手術(shù)死亡率在1%以內(nèi)。
冠狀動脈搭橋術(shù)按重疾理賠，需要開胸。開胸是一種傳統(tǒng)的手術(shù)方式，正中切口，通常在全身麻醉低溫、體外循環(huán)、心臟停止跳動的情況下進行，對身體的創(chuàng)傷比較大。
微創(chuàng)冠狀動脈搭橋術(shù)——輕癥定義
微創(chuàng)搭橋手術(shù)
醫(yī)療越來越先進，搭橋手術(shù)在不斷改進，越來越微創(chuàng)。微創(chuàng)是在胸部下面做一個小切口，一般心臟不停跳，也不需要把血液放在體外進行循環(huán)，減小了手術(shù)的并發(fā)癥。微創(chuàng)搭橋手術(shù)按輕癥理賠。
理賠需要滿足兩個條件。條件1要求“兩支冠狀動脈狹窄超過50%或一支冠狀動脈狹窄70%或更高”。一般，狹窄低于50%時，使用藥物治療既可；當狹窄達到75%時，需要進行介入手術(shù)或是外科搭橋手術(shù)。
無論是介入手術(shù)還是搭橋手術(shù)，都需要長期服用抗血栓藥物，保持良好生活習慣，預防復發(fā)是關(guān)鍵。
中風是急性腦血管病的統(tǒng)稱，包括腦出血、腦梗塞，高致死、高致殘。當后腦內(nèi)部感受到一股暖意噴薄而出，或者倏忽間視線模糊，千鈞一發(fā)，保持鎮(zhèn)定，迅速求救。
腦中風后遺癥——重疾定義
重疾的理賠需要滿足三項中的一項。神經(jīng)永久性功能障礙意味著單肢殘廢、失語，或者生活不能自理。在理賠時間上，要求確診180天后。
輕微腦中風——輕癥定義
Ⅲ級肌力代表肢體可以克服重力完成動作，但不能對抗阻力。不同公司對“輕微腦中風”的定義有所不同，有的更寬松，有的更嚴苛，以具體合同為準。
各位看官，疑問來了：中風誒，非得落下些殘疾才算么
癥狀初顯，如積極干預，中風就不會發(fā)生了，是否能得到賠償金？
接下來，“手術(shù)理賠”閃亮登場！
血管介入手術(shù)及心臟外科手術(shù)在冠心病治療中普遍采用且安全有效。但腦中風治療，患者先考慮的往往是內(nèi)科保守治療，如消血栓、降顱壓藥物，害怕手術(shù)對腦神經(jīng)的損傷。其實不盡然，現(xiàn)代手術(shù)精細，權(quán)衡風險利弊，手術(shù)治療對預先防控，以及病后的清理、修復有積極作用。
“炸彈”隱伏：
（1）腦動脈瘤、腦血管瘤破裂出血，或者血壓突然增高導致血管破裂——腦出血；
（2）腦血管（如頸動脈）堵塞，供血不足，腦細胞缺氧壞死——腦梗塞；
手術(shù)其實就是在“拆彈”。與冠心病手術(shù)類似，腦中風相關(guān)的手術(shù)有微創(chuàng)的血管介入手術(shù)（支架）和外科開顱手術(shù)。
顱腦手術(shù)——重疾定義
只要實施開顱手術(shù)，不管是切除血管瘤、囊腫，還是做血管搭橋，按重疾理賠。
破裂腦動脈瘤夾閉手術(shù)——重疾定義
既是開顱手術(shù)，按上條“顱腦手術(shù)”理賠亦可。
微創(chuàng)顱腦手術(shù)——輕癥定義
微創(chuàng)版的顱腦手術(shù)，比如清除腦出血后的血腫。
腦囊腫、腦動脈瘤及腦血管瘤——輕癥定義
腦垂體瘤是良性腫瘤；腦囊腫是腦組織與其附屬物形成水囊性腫物；腦動脈瘤、腦血管瘤并非通常意義的“腫瘤”，而是血管外鼓形成的小包。顱內(nèi)動脈瘤是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因。
理賠要求：（1）檢查確診存在；且（2）實施了手術(shù)（無論是血管介入手術(shù)，還是外科手術(shù)）或放射治療。
頸動脈血管形成術(shù)或內(nèi)膜切除術(shù)——輕癥定義
頸動脈狹窄是引起腦梗塞的常見原因。常用的兩種手術(shù)方式，一種是動脈內(nèi)膜切除術(shù)，另一種是血管介入手術(shù)（放支架），二者取其一即可。
“T波高寬，ST輕度抬升與T波融合，病理性Q波未顯現(xiàn)。”
“說人話！”
“救早了，還不夠嚴重?！?/span>
“這保險要我命??！”
眼瞅著老王脆弱的心臟在顫抖，嚇得小王趕緊穩(wěn)?。骸皠e激動，血管會爆！且聽我細細道來。”
下篇：從輕癥看保障范圍
能解決問題的保險才是好保險
“保障范圍廣，容易理賠”永遠是甄選好保險的金標準。
為什么強調(diào)輕癥？輕癥其實是重疾的早期/輕度階段。一方面，“早發(fā)現(xiàn)、早治療”；另一方面，醫(yī)療水平在進步。疾病也就不會發(fā)展到重疾。輕癥的設(shè)定大大降低了賠付的門檻。
癌癥、冠心病、腦中風相關(guān)的輕癥是“必備之輕癥”。重陽君羅列了一些熱銷保險的覆蓋情況，作為甄選產(chǎn)品的參考。
（請橫屏預覽）
說明一：各保險合同中的前25種重疾是保險行業(yè)協(xié)會和醫(yī)師協(xié)會統(tǒng)一制定的，且占理賠中的絕大多數(shù)。因此就重疾保障范圍來說，相差不大。
說明二：輕癥由保險公司自行定義。就輕癥的保障范圍來說，千差萬別。
平安福：不典型心肌梗塞、冠狀動脈介入手術(shù)、輕微腦中風等輕癥都不覆蓋。意味著冠心病、中風急性發(fā)作時，如搶救及時，可能得不到賠付。
泰康樂安康：輕微腦中風不在保障范圍。
太平福祿倍佑：冠心病手術(shù)中不包括微創(chuàng)冠狀動脈搭橋手術(shù)。
禍總不單行——多次賠付
若問誰最需要保險，必定是得過大病的，卻往往被拒之門外。
癌癥化療可導致心臟收縮和舒張功能障礙、心肌缺血、心率失常等；放療時若沒足夠屏蔽，可能導致冠狀動脈疾病、心臟瓣膜病、心肌損傷。
冠心病和腦中風更是好兄弟、好姊妹。心—腦血管本是一個體系。
毫無疑問，多次賠付的保險要優(yōu)于單次賠付。
被保險人輕癥豁免
被保險人患輕癥后，不僅得到輕癥理賠金，而且后期保費免交，同時合同繼續(xù)有效。此是內(nèi)陸保險設(shè)計先進之所在，彰顯保險的人性化。
文字起草于中秋時節(jié)，重陽君在此送上遲到的祝福。左圖為作者所攝，環(huán)形山斑駁可見?！绑笇m折桂”、“玉兔嬋娟”，我們的祖先用想象力勾勒出美好愿景。
“我本將心向明月，不教明月照溝渠”
獻與所有致力于保險行業(yè)變革的踐行者！
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