手術(shù)室（OR）外的氣道管理與OR內(nèi)插管相比風(fēng)險(xiǎn)大大增加。手術(shù)室外的氣道管理常被稱為“異位”、“衛(wèi)星”或“遠(yuǎn)程”氣道管理。不管使用什么術(shù)語(yǔ)，這種情況尤其危險(xiǎn)，因?yàn)樗ǔＰ枰獙?duì)解剖學(xué)、生理學(xué)和特殊情境下的困難氣道了如指掌并且經(jīng)驗(yàn)豐富。在諸如重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、急診科、介入放射科病房或普通病房等手術(shù)室外的緊急情況下，如何優(yōu)化緊急氣道干預(yù)措施的研究及共識(shí)相對(duì)較少。急救插管的重要性不言而喻：a rapid/efficient/life-saving technology。本推送的目的是促進(jìn)跨學(xué)科間的相互理解，鼓勵(lì)更好的危機(jī)管理，并探討現(xiàn)有的氣道指南在手術(shù)室之外如何合理應(yīng)用。
曾夢(mèng)想仗劍走天涯
卻害怕半夜接電話
01
手術(shù)室外的插管，到底該不該插，麻醉醫(yī)生有沒(méi)有決定權(quán)？
決定權(quán)并不是最重要的，重要的是臨床醫(yī)師的決定是否真正有利于患者，“提前插管防止下半夜被叫醒”這種答案是不能被容忍的。所以這個(gè)問(wèn)題就轉(zhuǎn)化為：急救插管的適應(yīng)證到底有哪些？
各種原因引起的的自主呼吸停止；
自主呼吸或無(wú)創(chuàng)通氣手段不能滿足機(jī)體氧供，表現(xiàn)為氧分壓或脈搏氧飽和度進(jìn)行性下降；
因昏迷、譫妄或反射減弱等原因引起的呼吸道分泌物無(wú)法清除、胃內(nèi)容物返流及上消化道大出血等誤吸風(fēng)險(xiǎn)極高；
中樞性或周?chē)砸蛩匾鸬募毙院粑ソ呋蚵院羲ゼ眲〖又兀?/span>
上呼吸道損傷、狹窄、梗阻、氣管食管瘺、鄰近氣道的腫瘤壓迫等原因?qū)е聼o(wú)法正常通氣；
無(wú)法糾正的循環(huán)衰竭，如嚴(yán)重低血壓、惡性心律失常等；
某些特殊疾病認(rèn)為早期機(jī)械通氣更有利于預(yù)后，如創(chuàng)傷性顱腦損傷患者GCS≤8分；
某些病情暫未影響呼吸功能，但根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為其很快有惡化可能應(yīng)及早干預(yù)，此時(shí)麻醉醫(yī)師與臨床醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診后決定下一步處置，如暫不干預(yù)也應(yīng)隨時(shí)保持聯(lián)系。
簡(jiǎn)單說(shuō)，不是來(lái)了就插、插了就走，而應(yīng)確實(shí)做到“stop and think”——三思而后行。下圖為簡(jiǎn)單的決策樹(shù)，可供參考。
02
手術(shù)室外的插管，到底和日常的擇期手術(shù)全麻插管有什么不同？
患者多為威脅生命的急危重癥，氣道控制的時(shí)間和處置方案往往有決定性的作用；
一般為一名值班麻醉醫(yī)生單獨(dú)處置，遠(yuǎn)離手術(shù)室且缺乏補(bǔ)救方案或后援人員；
對(duì)值班麻醉醫(yī)生要求極高，操作快、定位準(zhǔn)、力求一氣呵成；
地點(diǎn)多為床旁或院外急救，客觀條件及環(huán)境較差，多有評(píng)估手段時(shí)間、器材藥品、強(qiáng)迫體位等限制；
尚未完全喪失意識(shí)的患者多不能配合，盲目用藥有增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)、插管失敗造成無(wú)法通氣的可能；
由于急救插管后果的高度不可預(yù)見(jiàn)性，麻醉醫(yī)師操作前應(yīng)囑無(wú)關(guān)人員退場(chǎng)，檢視患者有無(wú)可靠靜脈通路，與病房護(hù)士確認(rèn)注射器、吸引器等設(shè)備可用，預(yù)判困難氣道時(shí)應(yīng)同時(shí)請(qǐng)其他人員通知后援團(tuán)隊(duì)。
為避免單獨(dú)值班的新手“蒙圈兒”，下述助記清單可供參考。
03
時(shí)間那么緊迫，還需要做操作前談話簽字嗎？
如條件允許，應(yīng)當(dāng)簽署急救插管的知情同意書(shū)，但不能影響合理救治時(shí)間，如接到電話通知時(shí)告知病房醫(yī)生提前簽好字或抵達(dá)指定位置后囑助手或臨床醫(yī)生與患者家屬簽字；
患者無(wú)家屬陪同時(shí)，根據(jù)醫(yī)院相關(guān)政策，即時(shí)予以搶救插管措施并盡快聯(lián)系家屬；
特殊患者經(jīng)反復(fù)核實(shí)家屬確系不同意插管時(shí)，簽署DNR同意書(shū)（Do Not Resuscitate，放棄搶救）。
04
那么著急，怎么快速有效地行氣道評(píng)估？
評(píng)估應(yīng)快速、有效，一般僅需數(shù)秒完成，且無(wú)需記錄；
常采用LEMON工具：
L：Look externally，檢視外觀：有無(wú)頜面外傷、絡(luò)腮胡、大舌頭、小下頜等；
E：Evaluate the 3-3-2 rule， 3-3-2評(píng)估規(guī)則：有無(wú)張口度<><><>
M：Mallampati score，Mallampati分級(jí)，一般3-4級(jí)認(rèn)為有插管困難風(fēng)險(xiǎn)；
O：Obstruction，梗阻風(fēng)險(xiǎn)：有無(wú)氣道異物、巨大腫瘤壓迫等；
N：Neck mobility，頸部活動(dòng)度：有無(wú)頸椎損傷、燒傷畸形、強(qiáng)直性脊柱炎等。
05
插管操作前的加壓給氧是否為常規(guī)選擇？
對(duì)于手術(shù)室外搶救，“氣管插管”本身的重要性并不如“有效的氧供”，換句話說(shuō)只要有效的通氣得到保證，患者機(jī)體氧供在短時(shí)間內(nèi)就可以得到保證，同時(shí)也為下一步的氣管插管爭(zhēng)取了寶貴的時(shí)間；
除非有明確的困難氣道，否則都應(yīng)使用快速誘導(dǎo)法（Rapid sequence intubation，RSI）完成插管；
推薦使用帶儲(chǔ)氣袋面罩頭高位預(yù)吸氧，高流量（>15L/min）、3min或8次深呼吸，自主呼吸不能增加氧合時(shí)可考慮正壓通氣；
飽胃及高風(fēng)險(xiǎn)返流患者，考慮低壓力的正壓通氣，并按需采取Sellik手法行環(huán)狀軟骨壓迫。
06
手術(shù)室外的經(jīng)鼻插管常用嗎？有沒(méi)有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)？
除非某些特殊疾病如嚴(yán)重?zé)齻?、下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)制等導(dǎo)致張口度極小，一般來(lái)說(shuō)直視喉鏡下行經(jīng)口插管仍是首選，因此臨床醫(yī)師有經(jīng)鼻插管需求時(shí)，麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)有自己的獨(dú)立思考與選擇；
經(jīng)鼻插管的優(yōu)勢(shì)有：患者清醒后耐管較好、應(yīng)激程度低，同時(shí)有利于后期護(hù)理；
經(jīng)鼻插管禁忌征有：明確的鼻咽部梗阻、嚴(yán)重上頜外傷或顱底骨折、鼻腔出血、凝血功能異常或長(zhǎng)期使用抗凝藥患者；
經(jīng)鼻插管前應(yīng)常規(guī)使用潤(rùn)滑劑及鼻粘膜血管收縮劑；
聲門(mén)暴露困難且有自助呼吸的患者，可試行經(jīng)鼻盲探或纖支鏡輔助插管。
如缺乏經(jīng)鼻插管所需設(shè)備，或可嘗試下圖提供的方法。
07
手術(shù)室外急救中，最佳的氣管插管方式是什么？
雖然有指南認(rèn)為，目前直接喉鏡經(jīng)口明視插管仍是急救插管的首選，但具體實(shí)施時(shí)，如遇患者解剖異常、重度肥胖等，或醫(yī)師使用其他插管工具更有經(jīng)驗(yàn)時(shí)，視頻喉鏡、光棒等可能是更佳選擇；
即使有很大的把握一次成功，很有經(jīng)驗(yàn)的值班醫(yī)師仍需準(zhǔn)備好如纖支鏡、聲門(mén)上通氣裝置、環(huán)甲膜穿刺工具、口咽/鼻咽通氣道、氣管食管聯(lián)合導(dǎo)管、器官切開(kāi)工具等氣道補(bǔ)救裝置，以備意外情況發(fā)生。
08
急救插管前，到底是用藥好，還是不用藥好？
除非有明確的困難氣道，應(yīng)使用藥物輔助以利于插管，明確增加第一次插管的成功率；
遇到瀕死氣道、心跳呼吸停止者，直接行直視喉鏡插管；
藥物可幫助提供合適的鎮(zhèn)靜肌松、保持血?jiǎng)訉W(xué)穩(wěn)定、利于氧供、保持適當(dāng)腦灌注防止顱內(nèi)壓增高、防止嘔吐誤吸等；
指南并無(wú)明確藥物推薦，麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者具體情況及藥物藥理學(xué)特點(diǎn)決定用藥種類及劑量；所有藥物盡可能快速靜脈推注；如無(wú)禁忌征（如高血鉀等），肌松藥首選琥珀膽堿，同時(shí)盡可能防止用藥后通氣失敗。
09
有哪些方法可判斷氣管插管成功？
聽(tīng)診器聽(tīng)診雙肺呼吸音；脈搏氧飽和度/動(dòng)脈血氧分壓漸進(jìn)式上升；呼末二氧化碳監(jiān)測(cè)；纖支鏡觀察到氣管結(jié)構(gòu)；多個(gè)方法結(jié)合，務(wù)必確認(rèn)可靠、固定妥善，與病房醫(yī)生或主管急救人員完成交接。
令人驚訝的是，直視下或視頻喉鏡下觀察氣管導(dǎo)管通過(guò)“聲帶”，還不一定能確信插管成功。有時(shí)候，插管醫(yī)師可能會(huì)把不是聲門(mén)的結(jié)構(gòu)“臆想”成聲門(mén)；還有某些時(shí)候，食道口結(jié)構(gòu)確實(shí)“看起來(lái)”很像聲門(mén)（如下圖）。
10
如遇極端困難氣道，無(wú)法完成插管怎么辦？
就如某些高度復(fù)雜手術(shù)無(wú)法圓滿完成一般，并非百分之百的患者都可以在第一時(shí)間完成插管，在操作無(wú)誤、后援到位、可嘗試備選方案結(jié)束后仍無(wú)法完成者，可與家屬溝通告知其過(guò)程與結(jié)局（插管失敗本身是否構(gòu)成醫(yī)療過(guò)錯(cuò)實(shí)際上仍有很大爭(zhēng)議，從目前現(xiàn)狀來(lái)看并不樂(lè)觀，對(duì)參與急救的麻醉醫(yī)生來(lái)講并不公平）；再次與家屬溝通后通過(guò)氣管切開(kāi)等手段完成有效通氣（常由所在科室申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)會(huì)診完成）；
手術(shù)室外的急救插管遇到困難氣道的機(jī)率高達(dá)9~12%，許多國(guó)際知名醫(yī)院有多宗氣道不良事件報(bào)道，且無(wú)一例外地發(fā)生在手術(shù)室外；強(qiáng)烈建議各醫(yī)療單位高度重視手術(shù)室外的急救插管流程建設(shè)，形成紙質(zhì)化共識(shí)，結(jié)合本單位實(shí)際完成相關(guān)人員培訓(xùn)、院內(nèi)多點(diǎn)配備專用氣道設(shè)備急救車(chē)并由專職人員維護(hù)、組建多學(xué)科急救氣道協(xié)作團(tuán)隊(duì)等，或可切實(shí)提高急救插管/緊急通氣成功率。遇到插管失敗甚至通氣失敗的不良結(jié)局時(shí)，麻醉醫(yī)師不應(yīng)成為“背鍋俠”；將麻醉科醫(yī)生作為最后的“救命稻草”，還要求“只許成功不許失敗”，無(wú)疑是不科學(xué)也不明智的。
作者：Dr Wind @ 101
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