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在頜面部手術(shù)中，鼻插管，口腔插管和氣管切開(kāi)是常見(jiàn)的插管方式，但若患者需要接受冠狀切口或者面部嵌塞清除的時(shí)候，導(dǎo)管位置可能既會(huì)遮擋視線又妨礙操作。針對(duì)這些問(wèn)題，美國(guó)的 Bradford 醫(yī)生等，介紹了一種頦下開(kāi)口插管術(shù)式，發(fā)表在 2016 年 1 月的 JAMA 雜志上。

患者是一名左面部 Lefort III 型骨折，右面部 Lefort II 型骨折，鼻，眼眶，篩骨及顱底骨折的 15 歲男性（圖 1）。

圖 1 患者面部掃描圖像。A 3D 圖像，B 軸向圖，C 矢狀位圖，D 冠狀位圖

在患者標(biāo)準(zhǔn)全身麻醉后，使用螺旋金屬氣管內(nèi)置管。將導(dǎo)管的密封接口用剪子去掉。將一個(gè)通用標(biāo)準(zhǔn)接口安裝在導(dǎo)管上。在頦下中線處做標(biāo)記（圖 2A），做局部麻醉，皮下注射腎上腺素。同時(shí)，在舌下阜前的口腔底部中線位置進(jìn)行局部麻醉注射。下巴和脖子的皮膚使用聚乙烯吡咯酮碘溶液消毒，口腔用葡萄糖酸氯已定消毒。

放置頰牽開(kāi)器，用 15 號(hào)刀沿頦下皮膚皺褶做 1.0~1.5cm 正中切口。于口腔底部做 1-1.5 厘米鈍剝離水平開(kāi)口（圖 2B）。切口時(shí)，注意避免損傷下頜骨舌面皮質(zhì)骨膜和舌下腺流出道。將大彎鉗從頦下切口插入經(jīng)口腔下切口穿出（圖 2C）。取下導(dǎo)管接頭，將導(dǎo)管和指示氣囊從頦下切口穿出，重新連上導(dǎo)管接頭并重新建立麻醉通路（圖 2D）。

待麻醉師確認(rèn)導(dǎo)管放置正確后用 2-0 縫線將導(dǎo)管縫合固定（圖 2E）。頜面手術(shù)完畢后，按倒序?qū)?dǎo)管從頦下恢復(fù)到口腔內(nèi)重置麻醉通路 ，用 5-0 縫合頦下切口（圖 2F）。

為了確保手術(shù)的正常進(jìn)行，使用金屬加強(qiáng)型的導(dǎo)管非常必要，因?yàn)槭中g(shù)中普通的導(dǎo)管可能會(huì)出現(xiàn)打結(jié)堵塞氣道，如果手術(shù)中導(dǎo)管變形則需要麻醉師進(jìn)行更換。

這項(xiàng)術(shù)式有 6%~8% 的并發(fā)癥發(fā)病率，包括：疤痕，瘢痕疙瘩，意外拔管，出血，粘液囊腫形成，涎瘺，唾液腺及導(dǎo)管損傷，外觀不佳和皮膚感染?？谇坏撞康那锌诤皖W下切口一般在兩周內(nèi)完全愈合，疤痕大小明顯小于氣管切開(kāi)術(shù)（圖 2G，2H）。

因?yàn)樵诳谇坏撞渴褂免g剝離切口，且拔出導(dǎo)管后死腔很小，所以發(fā)生血腫的可能性很小。同時(shí)頦下氣管插管術(shù)式造成頜下腺導(dǎo)管，舌神經(jīng)，面動(dòng)脈損傷的可能性很低。

圖 2 A 計(jì)劃手術(shù)位置；B 口腔底部切口位置用虛線標(biāo)出，星標(biāo)指示乳突；C 大彎鉗從頦下切口穿入；D 導(dǎo)管穿過(guò)口腔底部，從頦下切口穿出；E 用 2-0 線將導(dǎo)管固定；F 用 5-0 線將頦下切口縫合；G 術(shù)后 8 周后，頦下 1cm 疤痕；H 疤痕隱蔽性很好

總體來(lái)說(shuō)，頦下氣管插管術(shù)式是一項(xiàng)安全高效的術(shù)式，尤其是對(duì)于復(fù)雜頜面部損傷的患者。其不會(huì)損傷任何重要組織結(jié)構(gòu)，同時(shí)在顱面手術(shù)中提供一條不會(huì)給醫(yī)生產(chǎn)生任何額外障礙的氣道。