醫(yī)源性氣管狹窄常見于氣管插管損傷或氣管切開術(shù)后，目前治療方法有多種，包括各種介入微創(chuàng)方法和外科手術(shù)治療，各有優(yōu)缺點(diǎn)。氣管裂開T管成形術(shù)具有較好的治療效果，但這種手術(shù)需要全身麻醉，而術(shù)中的氣道管理需要麻醉醫(yī)生與手術(shù)醫(yī)生密切協(xié)作、相互配合，具有一定的特殊性。
（圖文無關(guān)）
《專注的眼神》
照片來自第二屆“仁心杯·最美白衣天使照片征集大獎(jiǎng)賽”
拍攝者：郭小毓
本期，我們從《臨床麻醉學(xué)病例解析》一書中找出典型病例分享給大家：
患者，女性，39歲，體重55kg。6個(gè)月前因車禍致全身多發(fā)傷，急救時(shí)行氣管插管。手術(shù)后呼吸支持治療，4天后拔除氣管導(dǎo)管，恢復(fù)良好，2周后順利出院。10天前無明顯誘因出現(xiàn)呼吸困難，活動(dòng)后加重。門診行氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)聲門下2cm可見瘢痕形成致管腔重度狹窄，外徑5.2mm氣管鏡不能通過，患者以“氣管狹窄”收治入院。入院后使用外徑3.5mm氣管鏡進(jìn)步檢查，可通過狹窄段氣管，發(fā)現(xiàn)狹窄段位于聲門下2cm、隆突上5cm，狹窄長(zhǎng)度約3.5cm，黏膜不光滑，有瘢痕形成及肉芽組織增生（圖2-13）。
行螺旋CT氣管三維成像檢查顯示：聲門下2cm起氣管環(huán)狀狹窄，最窄處內(nèi)徑約0.5cm，狹窄長(zhǎng)度約3.5cm（圖2-14）。
患者既往體健，無特殊疾病史。患者術(shù)前心電圖、胸片及其他各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查均無異常，擬在全身麻醉下行氣管裂開T管成形術(shù)。
患者入室后平臥位，略感憋氣，在清醒狀態(tài)下自主呼吸時(shí)，心率（HR）85次/分，血壓（NBP）125/70mmHg，脈搏氧飽和度（SpO2）90% ，呼吸頻率（RR）約16次/分，面罩吸氧后SpO2可達(dá)96%。開放外周靜脈后，給予長(zhǎng)托寧1mg、地塞米松10mg。為避免在清醒狀態(tài)下行氣管切開建立氣道，先采用通氣困難快速評(píng)估方案，面罩吸入1%七氟烷，氧流量6L/min，每3次呼吸后增加0.5%，密切觀察評(píng)估患者氣道通暢度及對(duì)鎮(zhèn)靜的耐受程度。等到吸入的七氟烷濃度達(dá)到3%時(shí)，患者意識(shí)消失，能夠耐受鎮(zhèn)靜，沒有明顯通氣困難。停止吸入七氟烷，靜脈注射咪唑安定2mg，舒芬太尼20μg，丙泊酚100mg，羅庫溴銨30mg，2分鐘后經(jīng)口插入3#喉罩，位置良好。行容量控制通氣：吸入純氧，氧流量1L/min，潮氣量400ml，吸呼比1：2，頻率16次/分。插入喉罩機(jī)械通氣后，SpO2 98% ，PetCO2 41mmHg，氣道峰壓 Ppeak）25cmH2O ，吸氣平臺(tái)壓（Pplat）22cmH2O。在給藥之前和插入喉罩過程中，手術(shù)醫(yī)師已做好隨時(shí)進(jìn)行氣管切開的準(zhǔn)備。靜脈輸注丙泊酚4~5mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1~0.2ug/（kg·min）、右美托咪定0.4ug/（kg·h）維持麻醉。
患者仰臥位，為手術(shù)操作方便，肩下墊小圓枕，使頭向后仰伸。在全身麻醉下，手術(shù)醫(yī)師在狹窄部位以下行氣管切開，置入氣管導(dǎo)管，套囊充氣，連接麻醉機(jī)行容量控制通氣：潮氣量400ml，吸呼比1：2，頻率12次/分。此時(shí)SpO2 100% ，PetCO2 32mmHg，Ppeak 13cmH2O，Pplat 10cmH2O。隨后拔除喉罩。
手術(shù)醫(yī)師縱行切開氣管狹窄區(qū)，將瘢痕表面黏膜Z形切開，自黏膜下切除瘢痕，采用頸部帶蒂肌皮瓣加寬狹窄部前壁。測(cè)量氣管切開口到氣管狹窄段的距離，按測(cè)量結(jié)果修剪T型硅膠，使T管要超過狹窄區(qū)1~1. 5cm。然后拔除氣管導(dǎo)管，將修整好的T管放入氣管腔作為支撐，支管自氣管切開口伸出。逐層縫合切口，而此時(shí)氣管導(dǎo)管已經(jīng)拔除，為了維持患者通氣，設(shè)計(jì)如下方法：在T管放入氣管腔之前，將一縫扎絲線、大小適中的棉球塞入T管主管上端作為封堵，絲線通過支管伸出，T管放入氣管腔后，將氣管導(dǎo)管前端塞入T管支管內(nèi)進(jìn)行通氣，手術(shù)完成、自主呼吸恢復(fù)后通過絲線將棉球抽出（圖2-15）。
通過T管通氣時(shí)，呼吸參數(shù)設(shè)置不變，能夠滿足患者通氣要求，SpO2 100%，PetCO2 35mmHg左右。手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，血壓、心率無明顯波動(dòng)。
手術(shù)歷時(shí)120分鐘，手術(shù)結(jié)束前30分鐘停止輸注右美托咪定，靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg。手術(shù)結(jié)束前5分鐘停止輸注丙泊酚，結(jié)束時(shí)停止輸注瑞芬太尼，連接靜脈鎮(zhèn)痛泵開始鎮(zhèn)痛。8分鐘后患者蘇醒，自主呼吸恢復(fù)，潮氣量350ml，呼吸頻率15次/分，聽從指令，將氣管導(dǎo)管從T管拔出。送入術(shù)后復(fù)蘇室繼續(xù)觀察，呼吸循環(huán)穩(wěn)定，30分鐘后安返病房。
【問題】：
1.頸段氣管狹窄的常見致病原因？如何降低醫(yī)源性氣管狹窄的發(fā)生率？
2.頸段氣管狹窄有哪些治療方法？
3.擬行氣管裂開T管成形術(shù)的氣管狹窄患者如何進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)？
4.拔除氣管導(dǎo)管置入T管后，在逐層縫合切口過程中，可以采取哪些措施維持患者通氣？
【回答】：
1.頸段氣管狹窄的常見致病原因？如何降低醫(yī)源性氣管狹窄的發(fā)生率？
造成頸段氣管狹窄的主要病因有先天性因素和后天性因素。先天性因素主要是氣管發(fā)育異常，后天性因素則包括以下幾種情況：
⑴各種創(chuàng)傷或炎癥后的瘢痕或肉芽增生所致狹窄；
⑵氣管內(nèi)良性或惡性腫瘤；
⑶氣管周圍腫物的長(zhǎng)期壓迫，使氣管壁軟化所致狹窄；
⑷氣管切開或插管后的狹窄；
⑸因鄰近病變作放射治療后的狹窄等。
據(jù)報(bào)道，頸段氣管狹窄的原因以氣管切開或插管最為常見，也是最主要的醫(yī)源性氣管狹窄。
⑴當(dāng)氣管切開部位過高，損傷第一軟骨環(huán)，可引致環(huán)狀軟骨糜爛、炎性病變和難于糾治的環(huán)狀軟骨下重度狹窄；
⑵氣管切開時(shí)，切除過多的氣管前壁組織，以后可形成大量肉芽組織和纖維瘢痕組織；
⑶切開后放置的導(dǎo)管壓迫氣管前壁，導(dǎo)致切口上方組織向內(nèi)塌陷以及導(dǎo)管外連接的管道過重壓迫氣管壁，致組織受壓糜爛，以后均可形成纖維瘢痕組織。因此，施行氣管切開時(shí)應(yīng)注意氣管切開的部位，切除氣管前壁組織不宜過多，切口不能太小，否則氣管套管強(qiáng)行插入，常將氣管切口上方氣管環(huán)壓迫塌陷致氣道狹窄；
⑷選用的氣管導(dǎo)管大小及長(zhǎng)度要適宜，連接的管道宜輕而柔軟，以降低氣管狹窄的并發(fā)癥發(fā)生率。
其他需要注意的問題有：在病情危急及情況許可時(shí)，先行插管，再行氣管切開，這樣手術(shù)易操作，安全性大。緊急環(huán)甲膜切開術(shù)病人待病情穩(wěn)定后要及時(shí)行氣管切開，一般不超過24小時(shí)，否則易致環(huán)狀軟骨部狹窄。氣管插管時(shí)，用以封閉氣管腔的氣管導(dǎo)管套囊充氣過多、壓力過高、時(shí)間過長(zhǎng)，亦可壓迫氣管壁全周，引致組織糜爛壞死，嚴(yán)重者以后形成環(huán)狀瘢痕性狹窄。因此氣管插管后需要保留導(dǎo)管時(shí)，套囊要定時(shí)放氣減輕對(duì)氣管黏膜的壓迫。如果氣管插管時(shí)間在3天以上，病情需要繼續(xù)保留時(shí)，最好行氣管切開插管。插管期間可用適量的糖皮質(zhì)激素減輕氣管黏膜水腫預(yù)防瘢痕形成。
2.頸段氣管狹窄有哪些治療方法？
針對(duì)不同原因?qū)е碌臍夤塥M窄，有不同的治療方法：
①由肉芽組織阻塞氣管腔的患者，可經(jīng)氣管鏡采用冷凍或聯(lián)合激光、高頻電刀、氬等離子體凝固術(shù)（APC）等熱消融術(shù)清除肉芽組織或切開氣管在直視下刮除肉芽組織，使通氣順利。
②由鄰近器官腫物長(zhǎng)期壓迫而氣管壁軟化所致的狹窄，在解除壓迫的基礎(chǔ)上，用肋骨片外撐固定軟化區(qū)，克服狹窄，也可在氣管內(nèi)植入硅酮支架解除狹窄。
③對(duì)于惡性腫瘤引起的氣管狹窄，則以氣道激光和氣道支架置入為主，改善其生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。
④外傷等瘢痕病變引起的氣管狹窄，則選用以探條和球囊擴(kuò)張治療為主，盡可能避免置入支架等外來物體。近來也有采用經(jīng)氣管鏡電刀或激光切開聯(lián)合球囊進(jìn)行擴(kuò)張治療。
對(duì)于狹窄段較短的患者，環(huán)形切除狹窄病變后行對(duì)端吻合術(shù)是以往主要的治療方法，而對(duì)于狹窄段較長(zhǎng)、切除病變后無法行對(duì)端吻合術(shù)的患者，可行氣管重建術(shù)。
3.擬行氣管裂開T管成形術(shù)的氣管狹窄患者如何進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)？
在實(shí)施氣管裂開T管成形術(shù)之前，需要在氣管狹窄段以下造口，插入氣管導(dǎo)管控制氣道，然后在狹窄部位手術(shù)。
有的氣管狹窄患者在行裂開成形術(shù)之前，已經(jīng)做了氣管切開，這類患者的麻醉誘導(dǎo)比較簡(jiǎn)單。一般在清醒鎮(zhèn)靜、局部麻醉下將金屬導(dǎo)管拔出，換成合適的氣管導(dǎo)管自切開口插入氣管，然后常規(guī)靜脈注射適量的全身麻醉誘導(dǎo)藥。
而對(duì)術(shù)前未做氣管切開的患者，麻醉誘導(dǎo)有三種選擇：
一種，是在局部麻醉下，在狹窄段以下行氣管切開，插入氣管導(dǎo)管全身麻醉。這種方法似乎比較“安全”，但常由于局麻效果不確切、鎮(zhèn)痛不完善、患者清醒緊張等導(dǎo)致嗆咳、血壓升高、心率加快，甚至出現(xiàn)腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)合并心腦血管疾病的患者極為不利，同時(shí)患者體驗(yàn)差，毫無舒適可言。
第二種方法，是常規(guī)全麻誘導(dǎo)，經(jīng)口插入氣管導(dǎo)管，然后在狹窄段以下行氣管切開，經(jīng)氣管切開口更換導(dǎo)管這種方法僅適用于氣管狹窄程度不嚴(yán)重的患者。
第三種方法，是給予全麻誘導(dǎo)藥物，經(jīng)口插入喉罩，在喉罩通氣、全身麻醉的前提下行氣管切開，然后經(jīng)氣管切開口插入導(dǎo)管。這種方法對(duì)患者機(jī)體干擾小、應(yīng)激反應(yīng)輕、不良反應(yīng)少，避免了局部麻醉下氣管切開置管對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的干擾，降低了不良事件的發(fā)生率，同時(shí)能保證有效地通氣。不過，在全麻誘導(dǎo)、插入喉罩之前，一定要評(píng)估、判斷給藥后患者的氣道是否安全。在準(zhǔn)備好緊急氣管切開的前提下，先采用通氣困難快速評(píng)估方案，面罩吸入1%七氟烷，每3次呼吸后增加0 5%，密切觀察評(píng)估患者氣道通暢度及對(duì)鎮(zhèn)靜的耐受程度。等到吸入的七氟烷濃度達(dá)到3%時(shí)，如果患者能耐受較深鎮(zhèn)靜，在意識(shí)消失后沒有明顯通氣困難，則可給予全身麻醉藥物后插入喉罩；如果患者在鎮(zhèn)靜后出現(xiàn)明顯氣道梗阻，則應(yīng)終止鎮(zhèn)靜（停止并洗出七氟烷），喚醒患者，選擇清醒氣管切開。這種由于瘢痕增生導(dǎo)致的氣管狹窄，給藥后一般不會(huì)引起氣管軟化或塌陷，插入喉罩后都能夠維持基本的通氣需要。
4.拔除氣管導(dǎo)管置入T管后，在逐層縫合切口過程中，可以采取哪些措施維持患者通氣？
氣管裂開T管成型手術(shù)的氣道管理具有特殊性，測(cè)量、修整好T管后，要先從氣管切開口拔出導(dǎo)管，然后將T管放進(jìn)裂開的氣管內(nèi)作為支撐，逐層縫合加寬的氣管壁、肌肉、皮下組織和皮膚，在縫合的過程中要采取特殊措施維持患者的通氣。一種方法是在放置T管之前恢復(fù)患者的自主呼吸，具體做法是：麻醉誘導(dǎo)后不再追加肌肉松弛藥，靜脈注射氟比洛芬酯或帕瑞昔布鈉，減少丙泊酚與瑞芬太尼的輸注量，增加右美托咪定的用量，減輕對(duì)呼吸的抑制作用，使患者的自主呼吸逐漸恢復(fù)，等到自主呼吸能夠維持正常通氣后，置入T管，繼續(xù)完成手術(shù)。這種方法需要精細(xì)調(diào)控各種麻醉藥物的輸注速度，既要維持一定的麻醉深度，又要保證足夠的自主呼吸。置入T管后，可以增加麻醉機(jī)的氧流量，通過連接的氣管導(dǎo)管為術(shù)野輸送氧氣，提高T管周圍環(huán)境的氧濃度，對(duì)改善患者的氧合有一定的幫助，SpO2可以維持在95%以上。在此過程中注意監(jiān)測(cè)麻醉深度，避免術(shù)中知曉的發(fā)生。
如果患者沒有及時(shí)恢復(fù)足夠的自主呼吸，需要耗費(fèi)時(shí)間等待，會(huì)延誤手術(shù)進(jìn)程。為此，可設(shè)計(jì)如下通氣方法：
在T管放入氣管之前，將一縫扎絲線、大小適中的棉球塞入T管主管上端作為封堵，絲線通過支管伸出，T管放入氣管后，將氣管導(dǎo)管前端塞入T管支管內(nèi)進(jìn)行通氣，手術(shù)完成、自主呼吸恢復(fù)后通過絲線將棉球抽出。采用這種方法控制呼吸基本上能夠滿足患者的通氣需要，氧合良好而且沒有二氧化碳蓄積。
【小結(jié)】：
本例氣管插管損傷導(dǎo)致的嚴(yán)重氣管狹窄需要手術(shù)治療，麻醉誘導(dǎo)前采用通氣困難快速評(píng)估方案，確定氣道安全后，快速誘導(dǎo)插入喉罩，避免了清醒局麻下實(shí)施氣管切開。在氣管裂開T管成形術(shù)過程中，將大小合適的棉球塞入T管主管上端作為封堵，通過T管支管維持患者通氣。圍術(shù)期麻醉醫(yī)生與手術(shù)醫(yī)生密切協(xié)作、相互配合，順利完成手術(shù)。
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該書在涵蓋臨床麻醉的各個(gè)領(lǐng)域的前提下，精選出140多個(gè)來自臨床的真實(shí)病例，包括了從臨床常見病的麻醉管理到麻醉危重疑難病例和各種緊急事件。每一份病例均經(jīng)過查閱大量文獻(xiàn)和書籍，并以問題為導(dǎo)向，對(duì)病例進(jìn)行簡(jiǎn)潔清晰的分析，抽絲剝繭，逐步深入，為大家提供全面的解答及實(shí)用的臨床處理要點(diǎn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。該書在探討圍術(shù)期精準(zhǔn)麻醉的實(shí)施、麻醉風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防、以及危機(jī)事件的處理等方面，既提供了經(jīng)驗(yàn)分享，又方便了大家在實(shí)踐中索引查閱，舉一反三，鍛煉臨床思維能力，提升突發(fā)事件的快速處理能力。
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