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跟診時(shí)間：2018年5月26日

跟診專家：中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院

                  麻醉手術(shù)中心主任  米衛(wèi)東

跟診記者：羅輝  李忠利

攝影記者：李丹

周五一大早，記者剛一走進(jìn)中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）麻醉手術(shù)中心，立刻被緊張肅穆的氣氛籠罩。兩個(gè)塞滿了手術(shù)拖鞋的消毒柜，一字排開(kāi)的帽子、口罩、手術(shù)服，滾動(dòng)播放手術(shù)排班表的LED屏，無(wú)一不在說(shuō)明這里是拯救、護(hù)衛(wèi)生命的大本營(yíng)。麻醉手術(shù)中心是301醫(yī)院最大的臨床科室，統(tǒng)一管理并下設(shè)6個(gè)麻醉亞專科和手術(shù)室。

臨近上午8:00，年輕的麻醉醫(yī)生陸續(xù)趕來(lái)。話不多說(shuō)，脫鞋換裝，他們即刻要奔赴“戰(zhàn)場(chǎng)”。這一龐大團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)頭人、科室主任米衛(wèi)東也早已準(zhǔn)備就位。9點(diǎn)之前，他領(lǐng)銜的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)將最先走進(jìn)手術(shù)室，幫助所有等待重獲新生的患者安靜“睡去”。

操作嫻熟完成麻醉誘導(dǎo)

8:15，記者跟隨米衛(wèi)東走進(jìn)位于外科樓二層的七號(hào)手術(shù)室?，F(xiàn)年38歲的女患者蘭女士已經(jīng)躺下，她即將接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)及膽囊管、膽總管探查取石術(shù)。米衛(wèi)東走上前去，在手術(shù)臺(tái)的頭端坐下。

最先進(jìn)行的操作是建立外周靜脈通路，用于一般輸液及麻醉管理用藥。米衛(wèi)東告訴記者，對(duì)于一些特殊患者或復(fù)雜的大手術(shù)，還需建立中心靜脈通路，以確保液體的快速輸入，復(fù)雜給藥等；通過(guò)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)壓力，還有助于心功能狀況和液體需求狀況的判斷，指導(dǎo)臨床用藥。對(duì)于某些特殊危重患者，有時(shí)需要建立3條甚至以上的靜脈通路，并同時(shí)需動(dòng)脈置管連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓力。

米衛(wèi)東指導(dǎo)護(hù)士在這名患者的左手臂上建立外周靜脈通路后，事先精確計(jì)算至微克的麻醉藥物開(kāi)始注射進(jìn)患者體內(nèi)。手術(shù)麻醉的第一環(huán)節(jié)——麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始了。

伴隨著麻醉藥物注射，坐在手術(shù)臺(tái)頭端的米衛(wèi)東拿起氣罩開(kāi)始了麻醉誘導(dǎo)期的第一環(huán)節(jié)——給氧去氮，即利用機(jī)械裝置，讓患者吸入純氧，使得體內(nèi)氧氣得以充分儲(chǔ)備，從而給麻醉誘導(dǎo)期的氣管插管贏得更為充裕的時(shí)間。他將呼吸面罩緊緊地扣在患者的口鼻上方，輕輕說(shuō)著：“慢慢做深呼吸，別著急，氧氣吸足了就可以睡覺(jué)了?！蓖獬掷m(xù)了將近3分鐘，隨著藥物進(jìn)入體內(nèi)，患者安靜地睡去。輕輕扶正患者的頭部，米衛(wèi)東開(kāi)始實(shí)施麻醉誘導(dǎo)的第二個(gè)環(huán)節(jié)——插入氣管導(dǎo)管，連接呼吸機(jī)。

米衛(wèi)東首先調(diào)整患者的頭部使其盡量后仰，確保口、咽與聲門(mén)盡量接近處于同一直線上，以便于插管時(shí)聲門(mén)暴露；接著，在助手配合下置入可視喉鏡，暴露聲門(mén)，然后通過(guò)聲門(mén)將氣管導(dǎo)管置入氣管，調(diào)節(jié)導(dǎo)管深度，通過(guò)聽(tīng)診雙側(cè)呼吸音，并監(jiān)測(cè)呼出氣二氧化碳波形，以確定氣管導(dǎo)管的正確位置；最后用蝶形膠布固定氣管導(dǎo)管及牙墊。一系列操作嫻熟流暢，行云流水，整個(gè)過(guò)程僅用時(shí)2分鐘左右。實(shí)際的臨床工作中，一些特殊的患者如下頜短小、燒傷疤痕、肥胖、舌體肥大等，麻醉誘導(dǎo)和氣管插管實(shí)施的難度會(huì)更大，這時(shí)，麻醉醫(yī)生需要采取一些更為特殊的麻醉誘導(dǎo)方法和氣管插管手段，以保證氣管插管的成功。完成麻醉誘導(dǎo)和氣管插管后，米衛(wèi)東將麻醉呼吸機(jī)與氣管導(dǎo)管相連接，并啟動(dòng)機(jī)器的自動(dòng)呼吸功能，調(diào)整麻醉藥物輸入濃度與速度，觀察確認(rèn)心肺各項(xiàng)指標(biāo)處于正常狀態(tài)。此時(shí)，麻醉進(jìn)入維持階段，外科醫(yī)生走向了手術(shù)臺(tái)中端，開(kāi)始實(shí)施手術(shù)。

按照米衛(wèi)東的話說(shuō)，麻醉過(guò)程與飛機(jī)飛行極其相似，麻醉誘導(dǎo)相當(dāng)于“飛機(jī)起飛階段”，而后續(xù)的麻醉維持和蘇醒，相當(dāng)于飛機(jī)的“平穩(wěn)飛行與降落”。實(shí)際上，麻醉醫(yī)生的工作，往往從麻醉實(shí)施的前一天（或前幾天）就已經(jīng)開(kāi)始。他們?cè)谑中g(shù)前，對(duì)于患者的全身，特別是心肺等重要臟器的功能狀態(tài)就要進(jìn)行充分的評(píng)估，對(duì)于一般情況較差或者心肺功能受損的患者，能否耐受預(yù)定手術(shù)的打擊，或者患者是否需要進(jìn)一步行內(nèi)科治療、優(yōu)化身體狀況后再行手術(shù)，麻醉醫(yī)生都要做出相應(yīng)判斷。手術(shù)對(duì)于機(jī)體的打擊，還是非常嚴(yán)重的，手術(shù)越大、時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)機(jī)體的打擊和創(chuàng)傷就越大。這時(shí)，患者機(jī)體承受的負(fù)荷，類似于“負(fù)重幾十公斤行走拉練”，患者的心肺功能須有充分的儲(chǔ)備，才可耐受手術(shù)打擊。而麻醉醫(yī)生在臨床麻醉中的工作重點(diǎn)，就是協(xié)助支持機(jī)體功能的穩(wěn)定，使其能抵抗住手術(shù)打擊對(duì)機(jī)體的損害性影響，特別是老年、心肺功能較差的患者，這種支持就顯得尤為重要。

全程監(jiān)護(hù)守衛(wèi)生命安全

很多人會(huì)誤以為，麻醉醫(yī)師只需要完成注射麻藥的工作。實(shí)際上，麻醉誘導(dǎo)只是麻醉醫(yī)生在一場(chǎng)手術(shù)中的基礎(chǔ)步驟。術(shù)中，麻醉醫(yī)生需要在手術(shù)臺(tái)頭端寸步不離，時(shí)刻緊盯各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)與儀器，調(diào)控著機(jī)體各項(xiàng)生理指標(biāo)，隨時(shí)應(yīng)對(duì)各種突發(fā)緊急狀況，全程守衛(wèi)手術(shù)患者生命安全。

記者跟隨米衛(wèi)東來(lái)到了第五手術(shù)室。手術(shù)臺(tái)上的患者現(xiàn)年71歲，剛剛完成麻醉誘導(dǎo)，外科醫(yī)生已經(jīng)準(zhǔn)備就緒，即將進(jìn)行腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)。米衛(wèi)東走上前去，逐一查看了患者頭端的各個(gè)儀器上的指標(biāo)，包括無(wú)創(chuàng)血壓、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心率、脈搏氧飽和度、呼出二氧化碳等諸多指標(biāo)，此外還評(píng)估麻醉深度的腦電雙頻指數(shù)。

米衛(wèi)東介紹，每一臺(tái)手術(shù)麻醉，都需要一到二甚至更多名麻醉醫(yī)生全程監(jiān)護(hù)與調(diào)控。首先，需要確?；颊呗樽砭S持在一定深度，反映在腦電雙頻指數(shù)上，指數(shù)應(yīng)該是45～60。麻醉深度的調(diào)控，也是“一人一方”。患者的遺傳因素、年齡、身體素質(zhì)、代謝能力等變量，都決定著麻醉藥物的劑量，麻醉藥物劑量最終可能要精確到毫克甚至微克。在手術(shù)當(dāng)中，麻醉醫(yī)生也要根據(jù)手術(shù)刺激程度等多重影響因素不斷調(diào)整藥物輸入速度來(lái)維持麻醉深度的正常水平。

其次，麻醉醫(yī)生還需要時(shí)刻緊盯各項(xiàng)儀器當(dāng)中的指標(biāo)變化，及早發(fā)現(xiàn)處理可能出現(xiàn)的血壓、心率、血氧等指標(biāo)的異常變化；糾正手術(shù)打擊所致的心臟、肺臟、肝臟、和腎臟等功能的異常；應(yīng)對(duì)各類緊急狀況，如過(guò)敏性休克、大出血、嚴(yán)重心律失常等。介紹到這里，米衛(wèi)東拉開(kāi)了其身體左側(cè)小柜子的兩層抽屜，里面幾十種藥物整齊排列，這些都是在手術(shù)當(dāng)中可能用到的“救命藥”，而這些藥物的選擇都需要麻醉醫(yī)生在極短時(shí)間內(nèi)完成思考、判斷及使用。

相比于主刀的外科醫(yī)生，麻醉醫(yī)生更像是敏銳的前哨和外科系統(tǒng)的內(nèi)科醫(yī)生。他們始終在預(yù)防并處理著手術(shù)中患者的各種異常變化，通過(guò)藥物或其他手段將患者調(diào)控到最佳狀態(tài)，保證著患者手術(shù)的舒適無(wú)痛，為手術(shù)創(chuàng)造優(yōu)質(zhì)條件。

也是這種時(shí)刻緊張備戰(zhàn)的狀態(tài)下，麻醉醫(yī)生練就了諸多獨(dú)有的技能。他們不僅是真正高級(jí)的全科醫(yī)生，更是調(diào)控生命體征的最佳救命士。2008年汶川地震，米衛(wèi)東便曾奔赴災(zāi)區(qū)進(jìn)行醫(yī)護(hù)救援工作。地震創(chuàng)傷救治中，麻醉醫(yī)生的作用是巨大的。譬如，維持氣道（呼吸道）通暢是最重要和最基本的環(huán)節(jié)，而這項(xiàng)技能，也正是麻醉醫(yī)生的看家本領(lǐng)；此外，面對(duì)災(zāi)民各種各樣的緊急情況，麻醉醫(yī)生最能迅速探查出問(wèn)題所在，繼而給出相應(yīng)的治療方案。米衛(wèi)東在災(zāi)區(qū)進(jìn)行了2個(gè)多月的抗震救災(zāi)工作，幫助了眾多患者，取得了很好的工作成績(jī)，最終獲得了全國(guó)抗震救災(zāi)先進(jìn)個(gè)人稱號(hào)。

術(shù)后鎮(zhèn)痛助力最佳預(yù)后

離開(kāi)手術(shù)室，記者跟隨米衛(wèi)東來(lái)到了術(shù)后恢復(fù)室，正好一個(gè)剛剛結(jié)束手術(shù)的患者被推了進(jìn)來(lái)。接上呼吸機(jī)，患者開(kāi)始了手術(shù)的第三個(gè)環(huán)節(jié)——麻醉恢復(fù)期。加上此前的麻醉誘導(dǎo)期、麻醉維持期，一場(chǎng)手術(shù)下來(lái)，只有麻醉醫(yī)生是全程陪伴在患者身邊。

實(shí)際上，在麻醉清醒期以及在術(shù)后的恢復(fù)過(guò)程中，術(shù)后疼痛的控制，直接影響著患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生以及康復(fù)質(zhì)量。如何采取更優(yōu)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，既有效地控制疼痛，又最大程度地降低鎮(zhèn)痛藥物的毒副作用，促進(jìn)患者順利恢復(fù)，始終是麻醉學(xué)科重點(diǎn)關(guān)注的領(lǐng)域。

米衛(wèi)東介紹，術(shù)后疼痛可能會(huì)導(dǎo)致患者較長(zhǎng)時(shí)間臥床，繼而引發(fā)一系列并發(fā)癥的發(fā)生。疼痛首先會(huì)導(dǎo)致睡眠不佳，免疫力下降，感染發(fā)生的可能性增高；疼痛還可能使患者不敢用力咳嗽，術(shù)后肺不張、墜積性肺炎的發(fā)生幾率大大增加；此外，急性疼痛若不及時(shí)控制會(huì)轉(zhuǎn)化為慢性疼痛；長(zhǎng)時(shí)間不能下地走動(dòng)也不利于腸道通氣，甚至可能出現(xiàn)心肌缺血的問(wèn)題；對(duì)于骨科患者來(lái)說(shuō)，疼痛也會(huì)推延其功能訓(xùn)練的時(shí)間。而麻醉醫(yī)生有多種手段，根據(jù)不同手術(shù)，可將術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵、硬膜外鎮(zhèn)痛泵、神經(jīng)阻滯、傷口局部浸潤(rùn)等方法組成不同配伍，將患者的疼痛評(píng)分控制在3分以內(nèi)。充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛，在減輕疼痛不適的同時(shí)，也益于患者早期下床活動(dòng)，減少了患者的臥床時(shí)間，也就減少了上述并發(fā)癥發(fā)生的可能性。

除了手術(shù)后的急性疼痛，還有大量慢性疼痛的患者深受疼痛的折磨。米衛(wèi)東領(lǐng)銜的麻醉團(tuán)隊(duì)在疼痛診療方面也有頗多探索。目前，麻醉手術(shù)中心擁有疼痛門(mén)診2個(gè)診室，病房15張床位，專職疼痛醫(yī)生5人。在頭痛、神經(jīng)病理性痛、關(guān)節(jié)軟組織痛和癌性痛的診療上均有較為成熟的治療經(jīng)驗(yàn)。

成立“醫(yī)聯(lián)體”服務(wù)基層患者

術(shù)后恢復(fù)室的墻壁上，一列幾近拖到地上的手術(shù)通知單格外引人注目。每一張的表頭上都清晰地寫(xiě)著：2018年5月26日，總共232臺(tái)手術(shù)。有些手術(shù)間在一天之內(nèi)甚至要連續(xù)進(jìn)行四臺(tái)手術(shù)，需要全程、連續(xù)作戰(zhàn)的麻醉醫(yī)生，其勞累程度可想而知，日常工作十幾個(gè)鐘頭基本都是常態(tài)。曾有一臺(tái)復(fù)雜手術(shù)，米衛(wèi)東是早上8點(diǎn)走進(jìn)手術(shù)室，第二天上午10點(diǎn)才出來(lái)，其間連續(xù)工作了26個(gè)小時(shí)。

米衛(wèi)東告訴記者，過(guò)勞的背后是麻醉醫(yī)生的重度缺乏。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)目前約有麻醉醫(yī)生8萬(wàn)人，占人口的比例為0.6名/萬(wàn)人，比例嚴(yán)重低于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的2.5-3名/萬(wàn)人，如按人口比例計(jì)算，我國(guó)麻醉醫(yī)生的缺口約在30萬(wàn)人左右。

此外，我國(guó)目前的外科手術(shù)量以每年10%的速度增長(zhǎng)，也遠(yuǎn)超過(guò)麻醉醫(yī)生的增長(zhǎng)速度。而隨著人們對(duì)無(wú)痛診療技術(shù)需求的增加，麻醉科的業(yè)務(wù)范圍也在增加，所參與的領(lǐng)域越來(lái)越多。除了較為常見(jiàn)的分娩鎮(zhèn)痛和無(wú)痛胃腸鏡檢查之外，無(wú)痛診療項(xiàng)目還包括放射介入治療、超聲介入治療、膀胱鏡、關(guān)節(jié)鏡、支氣管鏡等多種微創(chuàng)檢查及治療。米衛(wèi)東告訴記者，在301醫(yī)院有70多間中央手術(shù)室，此外還有30多個(gè)麻醉工作位點(diǎn)開(kāi)展無(wú)痛診療項(xiàng)目，這些地方都是麻醉醫(yī)生的陣地。

更令人憂心的是基層，麻醉醫(yī)生“結(jié)構(gòu)性、區(qū)域性緊缺”尤為突出。出于對(duì)基層麻醉醫(yī)療服務(wù)欠缺的憂慮，接任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉醫(yī)師分會(huì)會(huì)長(zhǎng)后，米衛(wèi)東一直在想方設(shè)法服務(wù)基層病患。

2017年年底，米衛(wèi)東成立了“精準(zhǔn)扶貧—麻醉?？漆t(yī)聯(lián)體”，讓200余家大型三甲醫(yī)院麻醉科牽手800余家國(guó)家貧困縣的縣級(jí)醫(yī)院麻醉科，通過(guò)開(kāi)展醫(yī)師培訓(xùn)、學(xué)術(shù)交流、學(xué)科建設(shè)指導(dǎo)等活動(dòng)，對(duì)貧困縣基層醫(yī)院麻醉科進(jìn)行精準(zhǔn)幫扶。這一活動(dòng)以學(xué)術(shù)扶貧為主，通過(guò)對(duì)口幫帶，把三甲醫(yī)院高水平的學(xué)術(shù)理念、管理方法及麻醉技術(shù)輸出給這些基層醫(yī)院。同時(shí)，分會(huì)成立專門(mén)考核小組，通過(guò)制定考核標(biāo)準(zhǔn)，雙向測(cè)評(píng)的方式確保扶貧精準(zhǔn)到位。在跟診當(dāng)天下午，米衛(wèi)東就要去往某貧困縣指導(dǎo)其麻醉科的工作。

一個(gè)上午的跟診很快結(jié)束，短短的幾個(gè)鐘頭里記者切身體會(huì)到了“外科醫(yī)生治病，麻醉醫(yī)生救命”的真正含義。正如米衛(wèi)東所說(shuō)，麻醉醫(yī)生是為了讓患者舒適地沉睡，更是為了讓他們更好地蘇醒。他們一直默默無(wú)聞，他們值得更多掌聲。

編審 ：羅輝