查房時(shí)，除了沒(méi)來(lái)得及吃的早餐、沒(méi)背完的病史、患者焦急的催促......

最難忘的應(yīng)該就是被主任現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)的「酸爽」吧，答出來(lái)?yè)P(yáng)眉吐氣，答不出來(lái)尷尬到家，基本沒(méi)有勇氣面對(duì)在場(chǎng)的病患和家屬了。

查房現(xiàn)場(chǎng)一回合

坐標(biāo)心內(nèi)科。

查房時(shí)，主任問(wèn)：硝甘的副作用有哪些？答：頭痛， 反射性心率加快。

主任再問(wèn)：還有呢？他人回答：體位性低血壓。

主任三問(wèn)：打硝甘時(shí)如何選擇體位？各位回答：躺著打、坐著打。

主任四問(wèn)：為什么坐著打？無(wú)人應(yīng)答。

硝酸甘油不良反應(yīng)

1、血管擴(kuò)張性頭痛：可于用藥后立即發(fā)生，可為劇痛和呈持續(xù)性。

2、偶可發(fā)生眩暈、虛弱、心悸和其他體位性低血壓的表現(xiàn)，尤其在直立、制動(dòng)的患者。

3、治療劑量可發(fā)生明顯的低血壓反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、虛弱、出汗、蒼白和虛脫。

4、暈厥、面紅、口干、藥疹和剝脫性皮炎均有報(bào)告。

5、偶見(jiàn)血壓明顯降低、心動(dòng)過(guò)緩、心絞痛加重和暈厥。有的患者可有口腔粘膜發(fā)麻感。

硝酸甘油用法用量

硝酸甘油溶液：1%溶液舌下給藥，一次0.05-0.1ml，一日2ml。

硝酸甘油注射液：

1、劑量：本品的用量應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體需要進(jìn)行調(diào)整，并應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。推薦劑量范圍是10-200μg/min，但在一些外手術(shù)過(guò)程中用量可增至400μg/min。

2、手術(shù)：用來(lái)控制高血壓或在手術(shù)中保持低血壓狀態(tài)的初始推薦劑量為25μg/min，可以每隔5分鐘增加25μg/min直到血壓穩(wěn)定為止，雖然在手術(shù)過(guò)程中的某些情況下劑量需要增至400μg/min，但一般10-200μg/min就足夠了，治療手術(shù)前心肌缺血的開(kāi)始劑量為15-20μg/min，隨后劑量可增加10-15μg/min直到獲得所需的效果。

3、隱匿性充血性心力衰竭：推薦初始劑量為20-25μg/min?？梢越抵?0μg/min，也可每15-30min增加20-25μg/min直到達(dá)到所需的效果。

4、不穩(wěn)定型心絞痛：初始推薦劑量為10μg/min，根據(jù)患者需要，每隔30分鐘以10μg/min速度加量給藥一次。

5、給藥方法：

（1）本品可以不經(jīng)稀釋用帶有玻璃注射器或硬塑注射器的輸液泵緩慢靜脈輸注。

（2）本品可以靜脈給藥，用合適的輸液裝置可任意配制該藥濃度，如可與氯化鈉注射液或葡萄糖注射液混合，靜脈滴注或輸液泵緩慢靜脈輸注，根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整給藥速度和劑量。

6. 選擇體位：

硝酸甘油片：

成人一次用0.25-0.5mg舌下含服。每5分鐘可重復(fù)0.5mg，直至疼痛緩解。如果15分鐘內(nèi)總量達(dá)1.5mg后疼痛持續(xù)存在，應(yīng)立即就醫(yī)。在活動(dòng)或大便之前5-10分鐘預(yù)防性使用，可避免誘發(fā)心絞痛。

硝酸甘油氣霧劑：

心絞痛發(fā)作或有心絞痛發(fā)作預(yù)兆時(shí)，向口腔舌下粘膜噴射1-2撳，相當(dāng)于硝酸甘油0.5-1.0mg。使用時(shí)取下罩帽，搖勻，噴嘴對(duì)準(zhǔn)口腔舌下粘膜，撳壓閥門，藥液即呈霧狀噴入口腔內(nèi)。

查房現(xiàn)場(chǎng)第二回合

查房時(shí)主任出其不意直接發(fā)問(wèn)：強(qiáng)的松與地塞米松的使用換算？

支支吾吾答不出，主任就開(kāi)始普及激素的普遍使用性。

三類糖皮質(zhì)類激素

如何換算？

查房現(xiàn)場(chǎng)第三回合

主任引流胸水時(shí)提問(wèn)：胸水首次放多少？以后每次多少？相顧無(wú)言！??！

胸腔積液常見(jiàn)癥狀

胸腔積液一部分患者最初無(wú)癥狀，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)有胸腔積液。后隨著疾病的發(fā)展而進(jìn)行性加重。常見(jiàn)的有呼吸困難，出現(xiàn)端坐呼吸、發(fā)紺等；胸痛，腫瘤侵襲胸膜、胸膜炎癥和大量胸腔積液引起壁層胸膜牽張均可引起胸痛；干咳、咳嗽多為刺激性干咳，由胸腔積液刺激壓迫支氣管壁所致。

胸腔積液處理流程

患者首次抽液，目前都是細(xì)管引流，操作非常簡(jiǎn)便，損傷非常小，現(xiàn)在廣泛使用，當(dāng)患者胸腔引流量<150mL/天，胸片顯示肺復(fù)張，可以撥出胸腔引流管。

注意：

放水有度，不可貪圖一時(shí)舒服，有的患者感到胸水引流出來(lái)，呼吸也順暢了，但是要避免一次引流過(guò)多胸水（首次抽液不要超過(guò)700mL，以后每次抽液量不應(yīng)超過(guò)1000mL），否則容易致縱隔擺動(dòng)和復(fù)張后肺水腫。

臨床經(jīng)?？梢赃x擇的藥物如下：

1、化療藥：常用博來(lái)霉素、順鉑或氟尿嘧啶，特別值得一提的是博來(lái)霉素，是治療惡性胸水最有效的藥物之一，有效率83%，無(wú)骨髓抑制和免疫抑制作用，局部刺激性小，不影響患者同時(shí)接受聯(lián)合化療。

2、胸膜硬化劑：如、滑石粉、強(qiáng)力霉素等，有效率高，但副作用大，藥物來(lái)源有限。

3、生物制劑：如IL-2（有效率21%～95%，非小細(xì)胞肺癌患者控制率約為62%）、INF、高聚生、恩度等，副作用小。

4、纖維蛋白溶解劑：對(duì)于患者胸膜粘連及腔內(nèi)分隔，多房性包裹性胸腔積液，推薦胸腔內(nèi)注射纖維蛋白溶解劑如尿激酶、鏈激酶等減輕胸膜粘連、改善引流，緩解呼吸困難。

注意事項(xiàng)

1、胸腔內(nèi)給藥前，給予非那根25mg肌注、解熱鎮(zhèn)痛藥如消炎痛25mg口服以減輕胸腔給藥后引起的寒戰(zhàn)、發(fā)熱不良反應(yīng)。

2、胸腔打藥后，囑患者每5分鐘變換一次體位，使藥物與胸膜腔均勻接觸。

3、觀察3-5天后，如胸水不再產(chǎn)生可拔掉導(dǎo)管。

4、如胸水又產(chǎn)生或增多，可再次抽胸水并注藥1次。

步驟三：配合靜脈藥物治療

由于長(zhǎng)期置管引流導(dǎo)致大量蛋白丟失，增加了患者胸腔感染和多房積液的危險(xiǎn)，故應(yīng)該配合靜脈用藥：

1、補(bǔ)充白蛋白，提高血液膠體滲透壓，減少滲出；2、使用利尿劑加速排水；3、注意補(bǔ)充水電解質(zhì)。