陽明病的兩大類型：外證與里證
當前主要把陽明病分為兩大類型，陽明經(jīng)證、陽明腑證。在《傷寒論》中，陽明經(jīng)證其實就是陽明病外證
陽明經(jīng)證、陽明腑證的鑒別要點就是看有無大便難，有大便難（有形之熱）的即陽明腑證，用下法，如承氣湯類方；無大便難的即陽明經(jīng)證（無形之熱），用清法，如白虎湯類方。
182．問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。
陽明病外證，并不是說陽明病有表證。后世醫(yī)家說的六經(jīng)皆有表證的說法，是不對的。本來簡單的六經(jīng)，非要弄得復雜起來。六經(jīng)來自于八綱，六經(jīng)的本質(zhì)就是三個病位、兩個病性構成的六個診斷。陽明病是里陽證，病位在里的陽證，符合里證的診斷標準，同時符合陽證的診斷標準，就是陽明病。
身熱就是發(fā)熱，我們看陽明病外證具體的癥狀，歸納調(diào)整一下順序，就是發(fā)熱、不惡寒、惡熱、汗出。典型表證是發(fā)熱惡寒、身疼痛、不汗出、脈浮緊。陽明病的病位在里，病性為陽，存在里熱，里熱充斥而發(fā)熱、惡熱、不惡寒，里熱迫津液外泄而汗出，陽明病外證可以看做是陽明病的外在的癥狀表現(xiàn)，因此本條強調(diào)了陽明病的外在癥狀，常見：發(fā)熱、惡熱、不惡寒、有汗出。
183．問曰：病有得之一日，不發(fā)熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。
陽明病應該是發(fā)熱、惡熱、不惡寒的，所以不發(fā)熱而惡寒者，一方面不發(fā)熱，一方面還有惡寒，說明不惡熱，看起來不符合陽明病。這是為什么呢？
第一種情況，陽明病雖然是里陽證，應該發(fā)熱、惡熱、不惡寒。但癥狀也不可能在疾病初起的時候具備，也存在著癥狀出現(xiàn)的先后問題，所以剛開始的時候，不發(fā)熱、同時惡寒。但畢竟是里陽證，正氣充足，里熱亢盛，陽明病的癥狀將很快出現(xiàn)，所以老師答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。也就是說第一天的時候癥狀沒有全部出現(xiàn)，但第二天的時候就開始發(fā)熱、惡熱、不惡寒、汗出。屬于陽明病。
第二種情況，疾病往往是由表入里的，陽明病初起的時候，往往存在表證或表未解，就可能存在不發(fā)熱而惡寒者。因為表證也有可能是不發(fā)熱而惡寒，如第3條“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒?！彪S著陽明病里熱的亢盛，表證很快解除，不發(fā)熱、惡寒的表證階段時間很短。第二天的時候，就已經(jīng)發(fā)熱、惡熱、不惡寒、汗出。表解而里實熱證凸顯出來。治療上就不能解表，而是要清解里熱治療了。
吳鞠通《溫病條辨》上焦篇第三條、第四條：
三、太陰之為病，脈不緩不緊而動數(shù)，或兩寸獨大，尺膚熱，頭痛，微惡風寒，身熱自汗，口渴，或不渴，而咳，午后熱甚者，名曰溫病。
四、太陰風溫、溫熱、溫疫、冬溫，初起惡風寒者，桂枝場主之;但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之。溫毒、暑溫、濕溫、溫瘧，不在此例。
第三條的“微惡風寒……名曰溫病”；第四條的“太陰風溫、溫熱、溫疫、冬溫，初起惡風寒者”。都在強調(diào)溫病初起時候也會有惡寒的癥狀表現(xiàn)。其實就是《傷寒論》第183條、第184條描述的，陽明病（溫?。┏跗鹂赡艽嬖诓话l(fā)熱而惡寒。吳鞠通認為應當用桂枝湯治療。
陽明病初起的時候，可能會有不發(fā)熱、惡寒的表證癥狀，但時間窗口短，一天左右，很快就會消除。即使存在不發(fā)熱、惡寒的表證癥狀，也不應該用桂枝湯辛溫解表，應該辛寒清熱，因為本質(zhì)上是屬于陽明病的。隨著陽明病的熱證的明顯，表證的癥狀則很快消失，從而表現(xiàn)為發(fā)熱、不惡寒、反惡熱。因此吳鞠通在《溫病條辨》上焦篇第四條中采用桂枝湯治療，也常常被后世的溫病學派指責。
184．問曰：惡寒何故自罷？答曰：陽明居中，主土也，萬物所歸，無所復傳，始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也。
本條接著183條。學生問仲景，惡寒為何消失。原因在上條詳細剖析了。老師的回答是從五行角度解釋的?！秱摗坟灤┲?jīng)八綱辨證思想，也難免夾雜一些五行、臟腑理論，因為傷寒論承自《神農(nóng)本草經(jīng)》、《伊尹湯液經(jīng)》，所以皇甫謐在《針灸甲乙經(jīng)》序中曰：“伊尹以元圣之才，撰用《神農(nóng)本草》以為《湯液》，漢張仲景論廣《湯液》為十數(shù)卷，用之多驗”。論廣《湯液》為十數(shù)卷就是《傷寒論》。
本條有可能是《湯液經(jīng)》的原文，仲景給保留下來。本條是從五行角度來解釋為何陽明病初起有惡寒，很快消失。不必牽強附會的解釋。
185．本太陽，初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明也。傷寒發(fā)熱，無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽明也。
本條闡述了陽明病的來源。太陽病的治法是發(fā)汗，若汗出不徹，邪氣不能完全解除，可能會入里化熱，轉(zhuǎn)屬陽明。結合第3條“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒?！眰緫l(fā)熱、無汗、嘔逆（嘔不能食），而反汗出濈濈然者，用了個“反”字，說明傷寒的時候是不應該出現(xiàn)汗出濈濈然的。
汗出濈濈然，是陽明病的標志性癥狀之一。表證一般無汗，如麻黃湯證，即使桂枝湯證有汗出，也是不暢的，而這里汗出濈濈然，不是表證的汗出不暢。而是陽明病的里熱已盛，逼迫津液外泄，故曰轉(zhuǎn)屬陽明也。
188．傷寒轉(zhuǎn)系陽明者，其人濈然微汗出也。
本條強調(diào)太陽病轉(zhuǎn)屬陽明病的一個標志性癥狀，就是汗出濈濈然。汗出的原因是里熱逼迫津液外泄，身體依靠汗出來散熱，一般情況下，里熱越重，汗出越明顯。如果達到了陽明腑實證的程度，就連手足都濈然汗出了。
186．傷寒三日，陽明脈大。
陽明病脈大，大就是有力的意思。陽明病里熱盛，正邪交爭有力，故脈大滑數(shù)而有力等。
182、問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。
183、問曰：病有得之一日，不發(fā)熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。
185、本太陽，初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明也。傷寒發(fā)熱，無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽明也。
188、傷寒轉(zhuǎn)系陽明者，其人濈然微汗出也。
上述四條強調(diào)了汗出是陽明病的常見癥狀，如第182條的汗自出、第183條的自汗出、第185條的反汗出濈濈然者、第188條的濈然微汗出。病機為里實熱，逼迫津液外出所致。
從上面條文可以看出，陽明病的時候，常見癥狀有：發(fā)熱、惡熱、不惡寒、自汗出（汗出濈濈然）、脈大。都是里陽證的外在癥狀表現(xiàn)。
口渴、汗出而喘、煩躁是陽明病的標志性癥狀
發(fā)熱，六經(jīng)皆可見，因此不把發(fā)熱作為陽明病的標志性特點。陽明之為病，胃家實是也。在前面講過，不更衣，內(nèi)實，大便難者，此名陽明也。大便難是陽明病的標志性癥狀之一，其實汗出、不惡寒、惡熱也都是陽明病常見癥狀。還有一個口渴，也是需要重視的。
97、血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下。正邪紛爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食。臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也。小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者，屬陽明，以法治之。
244、太陽病，寸緩、關浮、尺弱，其人發(fā)熱汗出，復惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫(yī)下之也。如不下者，病人不惡寒而渴者，此轉(zhuǎn)屬陽明也。
61、下之后，復發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之。
277、自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當溫之，宜服四逆輩。
“渴”是陽明病的常見癥狀，如第97條的“渴者屬陽明”；第244條的“不惡寒而渴者，此轉(zhuǎn)屬陽明也”；第61條的不渴、第277條的不渴，是陰證癥狀，不渴排除了陽明病，所以不渴者，屬太陰。反過來也確定了渴者屬陽明病?？诳实脑蛟谟跓崾⒔騻?，人體需要飲水自救，產(chǎn)生了口渴的感覺。
373．下利欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之。
367．下利，脈數(shù)而渴者，今自愈。設不差，必清膿血，以有熱故也。
如白頭翁湯方證的“欲飲水者”，即口渴，367條的渴者……以有熱故也。都說明口渴是辨別寒熱、辨別陰陽的要點，下利、口不渴是太陰病下利，下利、口渴是陽明病下利。因此辨別陰陽的五個要點中，就有關注口渴與否和飲水的多少。
63．發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。
162．下后不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯
里熱時逼迫津液外泄而汗出，肺為嬌臟、清虛之體，火性炎上，內(nèi)熱熏灼于肺則喘，所以里熱時，在汗出的同時也往往伴有喘證，如麻黃杏仁甘草石膏湯的汗出而喘。
38．太陽中風，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。
《金匱要略》肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之。
熱邪迫肺則喘，熱邪擾心則煩躁。大家可以體會，內(nèi)熱的時候往往脾氣大、暴躁，比如張飛體質(zhì)的，都屬于心煩易怒型，心肝火旺。因此上述兩條，通過煩躁癥狀，判斷屬于里熱，都需要加入生石膏清熱，這就是大青龍湯和小青龍加石膏湯“煩躁”加石膏的原因。
溫病與風溫
6．太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名風溫。風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。若被下者，小便不利，直視失溲，若被火者，微發(fā)黃色，劇則如驚癇，時瘛疭，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。
本條論述了溫病、風溫。和后世溫病學的溫病、風溫并不一致。
太陽病，應該發(fā)熱、惡寒、不渴。發(fā)熱而渴，不惡寒者，也就是發(fā)熱、不惡寒、口渴，雖然冠名為太陽病，實際上不是太陽病，而是里熱證的陽明病，仲景稱之為溫病。說明溫病和陽明病高度重疊。
表證才能解表發(fā)汗。溫病的癥狀是發(fā)熱而渴，不惡寒者，屬于陽明病范疇，不應發(fā)汗。假若發(fā)汗，麻黃桂枝辛溫，風火相煽，傷津耗液的同時也會加重里熱，出現(xiàn)了身灼熱者，仲景稱之為風溫。風溫為病，脈陰陽俱浮、自汗出，此處脈浮不是表證，而是里熱充盛、氣血浮動的表現(xiàn)，主熱證，如第154條大黃黃連瀉心湯的“其脈關上浮者”。
身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。
陽證的時候身體輕快，所以陽亢的時候典型者有登高而歌、身體輕快、打人毀物的情況。而陰證的時候往往身體沉重、身重懶言。此處的身重，不是陰證的身重，雖然是陽證，但里熱重，耗傷津液，加上自汗出津液更傷，氣陰不足而身重、多眠睡、鼻息必鼾、語言難出。多眠睡、語言難出并非譫語神昏，而是里熱耗傷津氣，津氣不足、不能供應機體所需的表現(xiàn)，鼻息必鼾是呼吸粗重，也是熱邪上迫所致。
若被下者，小便不利，直視失溲，若被火者，微發(fā)黃色，劇則如驚癇，時瘛疭，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。
雖屬于陽明病，若不細辨方證，不辨是陽明經(jīng)證還是陽明腑證，盲目給予下法，也是不對的。此處沒有大便難，是陽明經(jīng)證，前面發(fā)汗已傷津液，若更被下，更傷津液，后果嚴重。津液不足則小便無源泉，出現(xiàn)了小便不利，小便難或小便少，津液不足不能濡養(yǎng)于目則直視，津液為陽氣之載體，津液傷則陽氣也傷，陽氣不能固攝小便而失溲。直視、失溲也可看做是神志陷入昏迷的表現(xiàn)，屬于失神。
被火者，再次給予火攻的辦法，火上澆油，津液更傷，肌膚微發(fā)黃色，都是人體氣陰耗傷、無營養(yǎng)的表現(xiàn)，臟腑、神明、筋脈失去濡養(yǎng)，再加上里熱擾心，神明不安，從而劇則如驚癇，時瘛疭。若火熏之，也是火攻的辦法，一錯再錯，最終促命期，導致死亡。
總之，本條屬于熱病、溫病，應當清解里熱，適當輔助以益氣生津。發(fā)汗、被下、被火、火熏，都是各種錯誤的治療，導致傷津液、傷陽氣，最終病情危重，甚至死亡。
同時也告誡我們，病不在表，不能發(fā)汗。錯誤的發(fā)汗，一方面?zhèn)?，一方面加重里熱，最終形成熱盛而津氣兩傷，甚至死亡。也強調(diào)了熱病、熱證時存津液、護陽氣的治療理念。
通過今天的學習，我們可以得出以下結論：
1、陽明病初起可伴有惡寒、不發(fā)熱等表證癥狀，因為陽明病為里實熱的緣故，惡寒很快解除，不需要解表發(fā)汗。因此吳鞠通在溫病初起用桂枝湯是不對的。
2、陽明病的標志性癥狀，常見癥狀是：發(fā)熱、汗出、不惡寒、反惡熱、口渴喜飲、煩躁、脈大。單純表證是沒有里熱的，也往往沒有二便異常，脈象、舌象也沒有熱的表現(xiàn)，所以是脈浮緊、舌淡苔薄潤。而陽明病里熱亢盛，除了外證表現(xiàn)為發(fā)熱、不惡寒、反惡熱、口渴、煩躁外，往往伴有二便異常，如大便難、小便黃赤。通過“小便清者，知不在里”，可以看出在里的時候往往小便不清，也就是小便黃赤。熱證在脈表現(xiàn)為脈大數(shù)而有力，舌像表現(xiàn)為舌紅苔黃燥（干）。
太陽病、陽明病發(fā)熱常見鑒別點
3、治療原則：不論是《傷寒論》所提到的溫病、風溫，還是陽明病，本質(zhì)上都是里實熱證，不能發(fā)汗。同時里熱傷津耗氣，治療的時候一方面清熱，一方面還要注意救津液。仲景在里熱（無形之熱）而津氣耗傷不著時用白虎湯，津氣不足加人參就成了白虎加人參湯，氣陰耗傷更甚，再加麥冬，就是竹葉石膏湯。后世的玉女煎、加減玉女煎，也是類似的治療思路。
黃偉毅 田東縣中醫(yī)醫(yī)院腎病風濕病內(nèi)分泌科主任 副主任醫(yī)師， 中共黨員，在職研究生，學士學位。2006年畢業(yè)于廣西中醫(yī)學院（現(xiàn)為廣西中醫(yī)藥大學），第七批全國名老中醫(yī)藥專家李振東學術經(jīng)驗繼承人，廣西第一批（中）壯醫(yī)優(yōu)秀臨床人才；
師從全國基層老中醫(yī)藥專家李振東副主任醫(yī)師；
師從全國名中醫(yī)龐國明教授；
師從廣西欽州市名中醫(yī)、胡希恕經(jīng)方醫(yī)欽州傳承基地負責人林佳明副主任醫(yī)師。
2021年加入首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院馬家駒老師線上私塾班學習至今。
擅長中西醫(yī)協(xié)同治療慢性腎臟病、尿毒癥及其并發(fā)癥、糖尿病及其并發(fā)癥、痛風病及并發(fā)癥、類風濕性關節(jié)炎等本?？埔梢呻y雜病。
崇尚仲景醫(yī)學，六經(jīng)八綱辨證，運用經(jīng)方治療常見病、多發(fā)病如失眠、咳嗽、胃痛、關節(jié)疼痛等，善于經(jīng)方與時方結合治療疑難雜病，盡己之所能解決患者之病痛，致力于做一代經(jīng)方傳人。
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