上堂課咱們講到220條,在219條的時候講“三陽合病,腹?jié)M身重,難以轉(zhuǎn)側(cè),口不仁,面垢,譫語遺尿。發(fā)汗則譫語甚;下之則額上生汗(“生汗”一作“汗出”),手足逆冷。若自汗出者,白虎湯主之?!?/b>這是說三陽合并以陽明氣分熱證為主的情況下要用清法,因為從熱證到燥實證轉(zhuǎn)變需要一個過程,也可以說是陽明氣分到陽明腑實證轉(zhuǎn)變需要一個過程,所以陽明熱證絕對不能當(dāng)成陽明腑實證治療,該用白虎湯時絕對不能用承氣湯去治療,因為還沒有形成燥熱成實沒在腸道,只是燥熱傷津的時候只能用白虎湯不能用承氣湯,如果用承氣湯下之則額上生汗,誤下了,本來病在陽明氣分你下到大腸了,傷到腸胃陽氣了,額上的汗就在額上掛著不往下流,這種情況就是陽明胃虛胃陽不足的癥狀,所以叫下之則額上生汗,手足逆冷。手足逆冷陽氣嘛脾胃陽氣行于四肢,所以手腳就冷了,這告訴你說三陽合證以陽明氣分為主的情況下也不能汗,因為在氣分主要矛盾是津液不夠,熱氣傷到津液了,你一發(fā)汗就又傷到津液了,就人為的造成承氣湯證了,燥熱成實,他現(xiàn)在傷汗還沒有那么厲害還沒有傷到腸胃津液,這時候也不能用解表的方法出汗也不能用大承氣湯、調(diào)胃承氣湯瀉下去這兩種治法都會傷到人體津液,仲景用泄法也是急下存陰,把燥實瀉掉也是為了保護津液,所以只有一個目的保陽氣存津液,不管用哪一招胃氣不能傷到,津液不能傷到,人就有生命力。誤治就是說傷到了人體正氣才叫誤治,本來津液虧得時候你又傷到津液了,或汗或下就誤治了。
傷寒論第220條 “二陽并病,太陽證罷,但發(fā)潮熱,手足漐漐汗出,大便難而譫語者,下之則愈,宜大承氣湯。太陽病已經(jīng)好了,等他完全入到大腸了已經(jīng)出現(xiàn)譫語了大便難了大便已經(jīng)拉不下來了這個時候才能用大承氣湯。這條告訴你什么時候能用什么時候不可以用,等到?jīng)]有表證時才能用瀉法如果外邊還有表證的話你一瀉表邪入里就形成梔子豉湯證了、大陷胸湯證,咱們得病往往有表證、里證,但是有個過程是完全入到里面了還是有表又有里呀就在這個當(dāng)中衡量是該瀉下該發(fā)汗還是該清,衡量這個是保津液還是保陽氣,在有表有里的同時情況下先解表后清里,傷寒下不厭遲,但是溫病有個下不厭早因為它傷津了,傷寒溫病治法是反著呢,在溫病時候本身津液就不夠,趕緊把大便瀉下來,溫病的但惡熱不惡寒沒有表寒完全是熱證,所以在溫病時要早點攻下,表里雙解,早點攻下都可以,因為大腸燥的時候更容易傷到津液。傷寒是津液還不是太虧,傷寒是外面有風(fēng)寒里面又化熱了這種情況下是先把外面風(fēng)寒解掉然后再攻下或者是表里雙解外面桂枝湯里面小承氣湯這都可以,真正的全部是溫病了但惡熱不惡寒大便不通,你就把大便清出來,所以一句話“溫病下不厭早,傷寒下不厭遲”,全部入里了就急下存陰不要傷到津液,所以仲景始終是在衡量你的津液夠不夠,有沒有表邪,這就需要咱們真知灼見的看津液夠不夠,病變部位在哪。張仲景反復(fù)給你說這些就是鍛煉你辨別病的能力,病在津液還是在太陽,衡量到底是該汗啊該下啊。
《傷寒論》第221條:“陽明病,脈浮而緊,咽燥口苦,腹?jié)M而喘,發(fā)熱汗出,不惡寒,反惡熱,身重。若發(fā)汗則躁,心憒憒,反譫語,若加溫針,必怵惕,煩燥不得眠。若下之,則胃中空虛,客氣動膈。心中懊儂,舌上胎者,梔子鼓湯主之。”你看這脈浮緊好像是有表證一樣,但是他又表現(xiàn)出來有嗓子干,嘴苦,肚子也滿也喘,若是惡寒發(fā)熱的話就是有表證,雖然是脈浮緊但是他已經(jīng)不惡寒了?!鞍l(fā)熱汗出,不惡寒,反惡熱”是完全入里了,入里的程度占大部分表上幾乎沒有,所以不惡寒反惡熱了完全進入溫證的情況了,這種情況下身重,在表上就是一個脈浮而緊身重,但其他癥狀“咽燥口苦腹?jié)M而喘發(fā)熱汗出不惡寒反惡熱”這些都是陽明證啊,所以陽明證占百分之九十,表證只有一點點了可以忽略不計,這種情況下不要再發(fā)表了,因為已經(jīng)完全入里津液已經(jīng)虧了,到陽明就是津傷,這是這個矛盾,病入到陽明津液不夠因為它是熱邪,如果用麻黃湯桂枝湯發(fā)汗,一發(fā)汗更容易傷到津液。張仲景說了有表證有里證的時候要先解表,現(xiàn)在又不要解表了,因為表證幾乎就一點點了雖然是脈浮緊身重,類似有點表證其實已經(jīng)沒什么表證了,張仲景他給你說這兩個癥狀就是要你辯這真正是個陽明熱證,因為它不惡寒反惡熱了,有表證的話一定有惡寒,就是白虎湯證還有背惡寒這個證呢,所以說它已經(jīng)一點也不惡寒了,就是沒表證了,這時候該用白虎湯??诳嗍巧訇柕膯栴}嗎?口苦,陽明證也有口苦,少陽證也有口苦,陽明證的口苦要比少陽證還要厲害,口干咽燥的嘴里一點津液都沒有,陽明證口苦白天也口苦,少陽證口苦只是晚上早上起來口苦白天就沒事了。真正的陽明證口干咽燥的嘴唇是干的,這是陽明證津液虧了,津液傷到了,所以這個時候得用白虎湯。你沒有用白虎湯,一看這不是還有脈浮緊身重嘛是表證,太陽陽明合并先解表吧,一發(fā)汗就煩躁了,里面已經(jīng)非常熱了不惡寒了,你再給他發(fā)汗,沒診斷清沒權(quán)衡利弊,死讀書了,雖然張仲景這么說但是它又把它的話否定了,得看病的程度,所以他教你活的思維,不是看到這樣就是這樣,病情隨時隨刻在變化,以津液陽氣為中心,其次掂量看他的應(yīng)該解表還是清里,不能傷到津液。發(fā)汗則躁,煩躁了,你誤認(rèn)為它是個經(jīng)腑同病發(fā)汗了。“心憒憒,反譫語”心里煩亂了,發(fā)汗了心里熱氣更熱了,血熱熱邪擾心了,陽明多氣多血之腑,一發(fā)汗血中的津液跑掉了,血分就熱了,熱邪擾心煩躁了,又說胡話了。若加溫針,發(fā)汗和溫針是一個道理啊,或是溫針或是艾灸,熱療或是汗蒸,本身就是個誤熱,平常都出著汗呢你再給他汗蒸,這不是傻啊,平常就是陽明熱你再給他汗蒸,它就會出現(xiàn)譫語大便干燥,心中煩躁睡不著覺,熱入陽明了傷到津液了,煩躁不得眠。陽明胃氣以下行為順,煩躁了陽明經(jīng)沒有陰液了,他就下行不了了,胃陽得陰始降,他需要陰液濡養(yǎng)它往下降,沒有津液了就不能降了,胃氣不降就失眠了,陽氣是往上走的,陰氣是往下降的,胃膽右降人體才能睡覺,陽氣才能潛藏到腎水里面,它這個降不動了火氣往上沖,陽氣往上攻,所以陽明胃火重的人睡覺睡不好,睡不實,到晚上精神了,這是失眠啊長年失眠,白天困晚上興奮,夜貓子型的,這是胃火大,陽該入陰的時候里面沒有陰液入不到里面,汗出,胃火大,就用白虎湯清胃火,知母右降,降下來才能睡著覺,要不剛睡著一個動靜就醒了,或者睡得非常淺腦子像過電影一樣什么都知道,這都是陽明證有熱,煩躁不得眠?!叭粝轮?,則胃中空虛”胃中空虛,它這個沒有不大便,只是在氣分熱沒有形成大腸燥屎你給它誤下了,他沒有腑實證,胃中空虛,剛才說發(fā)汗動了胃里的津液了,如果下就會動到胃的陽氣。發(fā)汗傷胃陰,下則傷陽氣,誤汗傷陰,誤下傷陽。剛才說“下之則額上生汗,手足逆冷”這就傷到胃陽,所以下法如果腸胃沒有成實的情況下不要誤下。胃中空虛,陽明經(jīng)表的熱就會內(nèi)陷到胃腑,它這個熱不是陽明經(jīng)本來的熱,它是在經(jīng)表上的熱,因為胃陽不足了形成虛了,病邪過來了,這個邪熱外表的熱經(jīng)表的熱內(nèi)陷到胸中,外邊經(jīng)表的熱本來要用白虎湯清掉的,因為誤下傷到胃陽胃中空虛了沒有抵抗力了,就內(nèi)陷了,表邪內(nèi)陷陷到胃里面,這叫客氣動膈。心中懊儂,熱氣散不掉本來要清掉內(nèi)陷胸中,熱擾心神,不但陷到胃了還陷到胸了,仲景說的膈就是胸中,說的腸就是胃,舌上薄黃苔就是有熱了,胃里本身是寒,寒了要生濕它是薄苔,外面又有熱陷到里面了就會產(chǎn)生濕熱,舌苔下面是一層白膩苔上面一層薄薄的黃苔,這種情況就是寒熱錯雜,用梔子豉湯,這種人老是心煩不舒服,不一定要誤下,有可能是感冒當(dāng)中吃壞東西拉肚子了,外面風(fēng)寒一下子進去了,所以在太陽篇時表邪內(nèi)陷也會有梔子豉湯,陽明證表邪內(nèi)陷也會形成梔子豉湯,因為胃中陽氣不足后外邪內(nèi)陷胸中,就會形成梔子豉湯證,癥狀就是心中懊惱心煩,下面還有一條就是頭汗出了,饑不欲食,看到飯不想吃,因為它是客氣,客氣動膈是客熱,客熱不能消谷,他不是你本身陽明的熱,陽明也虛了也瀉掉了,所以它有點熱又餓,一吃就飽,這是胃本身是寒但是外面還有邪熱,臨床上經(jīng)常遇到,你看到飯挺饑挺餓,但是看著飯吃不下去,肚子餓不能吃,矛盾吧梔子豉湯,前段時間就治療一個女孩子,感冒了有半年了一直沒治好,心慌心跳,到醫(yī)院檢查只是心率過速,查指標(biāo)都正常,不能動一動就心慌,一走路更不行,臉色慘白不能吃飯,就這樣整了半年查也查不出來,最后醫(yī)院說上心理醫(yī)院看病,說它精神病開點安眠藥,一摸脈脈細數(shù),問她半年前一開始得這病時感冒了沒有,輸液了沒有,她說感冒了也輸液了,輸了半個月也沒好,這就是表邪內(nèi)陷了,在里面也化熱了,這是風(fēng)寒入里化熱了,有些醫(yī)生說是虛要補,補藥越吃越繞,什么生脈飲啊都用上了,心慌心跳厲害,少陰化熱了,這種情況下還得清解,梔子豉湯證再加點解表的藥,現(xiàn)在好多了還是感冒造成的,外感當(dāng)成內(nèi)科病去治了,還吃安眠藥把當(dāng)成抑郁癥了,他睡不著覺失眠嘛,胃也不好吃不下飯,桂枝加芍藥湯它已經(jīng)傷到津液了陽氣也不夠了,桂枝加芍藥湯加梔子豉湯,看著飯想吃不下飯。心跳加快是虛火啊,臉色是白的,心臟已經(jīng)柔弱的不行了,半年吃下不去飯脈沉細的,就是入到少陰了,心肌炎就是熱入到心臟,吃飯也不行氣血也不夠,往那一坐臉都是白的不能動了,這種情況在醫(yī)院還查是沒病,讓看心理醫(yī)生,治治臉都變過來了。這是因為氣血生化不夠,胸中有熱,熱入心包了,梔子豉湯解它表,梔子這個藥非常好,能清熱,長得就像心臟,紅的圓的而且性是涼的,它既能清又能散,不像黃連一樣是苦寒的,跟石膏一樣不但能清還能往外散,把熱散掉,豆豉也有解表的作用,小孩子輕微有點感冒蔥豉湯就不錯,豆豉有解表還有化濕熱的作用,它是在濕熱的環(huán)境下發(fā)酵的所以能治有濕有熱,天地的氣化造就的東西他就是在那個環(huán)境下生成的,它就能治在這種環(huán)境下產(chǎn)生的病,所以梔子豉湯就能把郁閉在胸中的熱氣散去了,心一下就豁亮了,熱包著心包,心屬火,你包著它能不煩嘛,熱量發(fā)不出來當(dāng)然心煩了,心包火去掉了馬上就不心煩了,桂枝加芍藥湯建中,芍藥加大量補脾的津液,胃里津液開始生成就能吃點飯了,能吃飯了人體馬上就正常了,氣血生成了夠用了,心得到血的滋養(yǎng)它就不亂跳了,脾胃為生血之源,雖然有熱但是它腸是虛寒的臉是白的。若是煩躁熱了,臉色紅的,就不要用桂枝,臉又瘦慘白沒血了,心包這點熱用梔子豉湯解決,腸胃的寒用桂枝湯解決。臉瘦臉白手上沒肉都是腸胃不好桂枝加芍藥湯、小建中都可以。腸胃為氣血生化之源,腸胃不好再用再加補藥也不行,腸胃不行就沒有抵抗力,沒有抵抗力就容易受風(fēng)寒。老受風(fēng)就容易感冒,治病吃藥當(dāng)中感冒了你還得給他解表就不要再清里了,把藥停下吃點感冒清熱顆粒、小柴胡,把表解了再清里,吃這副藥很管用下周感冒了還吃這藥就不管用了,臨床上還出現(xiàn)這些情況,時間不同病癥不同,解決了當(dāng)時問題還按部就班給他治原來的病。腸胃不好肯定要感冒,這是仲景思想,一旦沒有抵抗力,寒氣馬上就過來,受寒而不能食,胃熱而能食。所以你平??匆粋€人能吃能喝能抽就沒問題,一旦酒也不想喝煙也不想抽就是受風(fēng)寒了,他不知道他已受風(fēng)寒了,這個時候你不去給他解表,去補就麻煩了,加點補藥跟加點肉是一樣的,消化不了越不越脹,這時候仲景用柴胡桂枝湯治療吃不下飯,后世時方派用四君子湯,補脾健胃消食等是不對的,因為表證沒看到。人體正氣不足一定有表來干擾你,這是一定的仲景就看到這一點了,風(fēng)寒無處不在,腸胃不好了風(fēng)寒不會不找你,冬天一出門就受風(fēng)寒了,夏天人體表虛會出虛寒,扇個扇子就中風(fēng)了,肯定受寒啊,這個時候就是桂枝湯,既能強脾胃又能解表,后世四君子、八珍湯只是在補沒有解表,這就是區(qū)別仲景是通過強脾胃把表風(fēng)寒解掉,桂枝強陽氣胃陽,白芍強脾陰,生姜大棗養(yǎng)血解表,既解表又增加脾胃。梔子豉湯就是宣透的作用。
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