胰島素強(qiáng)化治療的目標(biāo)是什么
一、胰島素的研發(fā)進(jìn)步趨勢
從研發(fā)的過程來看,整個過程是從動物胰島素到人胰島素,最后發(fā)展到胰島素的類似 物,按來源可以分為人胰島素、動物胰島素和人胰島素類似物三種。
二、胰島素強(qiáng)化治療的目標(biāo)
(一)治療目的
1、緩解高血糖引起的癥狀
2、預(yù)防大血管和微血管并發(fā)癥
3、防治嚴(yán)重代謝紊亂
4、改善生活質(zhì)量,延長壽命
血糖控制的目標(biāo)范圍,根據(jù)不同的患者治療不同的目標(biāo),分為良好,一般,較差。良 好要求空腹在 4.4 到 6.1范圍,非空腹血糖餐后要求在 4.4-8.0之間,糖化血紅蛋白要求 少于 6.5;一般的控制目標(biāo),空腹在 7以下,餐后在 10以下,糖化血紅蛋白在 6.5到 7.5; 較差的,空腹不超過 7以上,餐后超過 10以上,糖化血紅蛋白將超過 7.5以上。
除了血糖控制之外,強(qiáng)化控制還要包括血脂的控制和血壓的控制。分為良好,一般和 較差三等?？刂戚^好的血脂,要求總膽固醇在 4.5以下,低密度在 2.5以下,高密度大于1.1,甘油酸質(zhì)在 1.5以下;一般的,總膽固醇在 4.5到 6,低密度脂膽固醇在 2.5到 4.4之間,高密度在 0.9到 1.1,甘油酸脂在 1.5到 2.2;較差的,總膽固醇超過 6,低密度質(zhì) 蛋白大于 4.5, 高密度蛋白小于 0.9,甘油酸脂超過 2.2;要求控制良好的標(biāo)準(zhǔn)是收縮壓小 于 130,舒張壓小于 80毫米汞柱,控制在一般舒張壓收縮壓在 130到 160之間,舒張壓在 80到 95這樣的范圍,如果收縮壓超過 160,舒張壓超過 95,就認(rèn)為血壓就控制的比較差。
如圖:糖尿病控制目標(biāo)
(一)糖尿病并發(fā)癥與 HbA1c 水平的相關(guān)性
觀察一些臨床醫(yī)學(xué)的 DCCT 研究,它是針對 1型糖尿病,隨著糖化血紅蛋白的升高,它 的慢性病發(fā)癥,例如視網(wǎng)膜病變,腎病,神經(jīng)病變,都隨著糖化血紅蛋白升高而升高，風(fēng)險增加而增加。
(二)為什么要強(qiáng)化治療
一些臨床研究證實(shí),例如 UKPDS 證實(shí),糖化血紅蛋白每下降百分之一,至死和非至死 性的心梗就要下降百分之十四; 至死和非至死性的腦血管意外, 要下降百分之十二; 微血管 終點(diǎn)現(xiàn)象近百分之三十七; 白內(nèi)障摘除數(shù)呢可以下降百分之十九; 其它周圍血管疾病導(dǎo)致的 節(jié)制的死亡要下降到百分之四十三; 心衰下降百分之十六; 而且這一個受益是在病程之間任 意時間點(diǎn)。
（三）HbA1c 強(qiáng)化達(dá)標(biāo)的意義
無論從任何一點(diǎn)開始, HbA1c 每下降一點(diǎn),糖尿病相關(guān)的風(fēng)險比都隨之下降除了這些慢性病發(fā)癥之外,和糖尿病相關(guān)的一些死亡和相關(guān)的終點(diǎn), 也是明顯下降的。 而且這些相關(guān)的和非相關(guān)的風(fēng)險也是在你病程當(dāng)中任意的一點(diǎn)開始, 糖化血紅蛋白每下降百 分之一,它都能夠獲得收益。
(四) UKPDS 后續(xù)隨訪 10年:強(qiáng)化降糖顯著降低
新診斷糖尿病患者血管并發(fā)癥及死亡 風(fēng)險在 UKPDS 結(jié)束之后,再回訪發(fā)現(xiàn),雖然強(qiáng)化治療組合的糖化血紅蛋白水平已經(jīng)沒有明 顯差異, 但是強(qiáng)化治療組的心梗事件仍然是下降的, 對照組下降了百分之十五; 微血管事件, 與對照組織相比, 下降百分之二十四; 死亡風(fēng)險下降百分之十三, 提示早期的強(qiáng)化治療對糖 尿病患者將來的愈后是有非常重要的意義。
(五) STENO-2:進(jìn)一步證實(shí)強(qiáng)化血糖控制減少微血管并發(fā)癥的發(fā)生
研究就證實(shí),強(qiáng)化的血糖治療能夠減少微血管并發(fā)癥的發(fā)生,無論是糖尿病、腎病、 腎網(wǎng)膜病變還是自主神經(jīng)病變、 外周神經(jīng)病變, 標(biāo)準(zhǔn)治療組發(fā)生率都比強(qiáng)化治療組要高的多。
（六）STENO-2后續(xù)研究:強(qiáng)化降糖可以減少血管并發(fā)癥的發(fā)生通過全面的治療之后,不僅是微循環(huán)事件、心血管死亡、還是心梗的發(fā)生在強(qiáng)化治療 中是明顯下降的,所以通過這些綜合的一個強(qiáng)化治療,可以得到更加全面的收益。
啟 示
強(qiáng)化降糖達(dá)標(biāo)是必要的:可以減少血管并發(fā)癥的發(fā)生,尤其確證可減少微血管并發(fā)癥的 發(fā)生 .
強(qiáng)化治療越早越好!
四、胰島素長期強(qiáng)化治療的適應(yīng)癥及方案
（一）胰島素強(qiáng)化治療適應(yīng)癥
所有的一型糖尿病都適合胰島素強(qiáng)化治療,其它的在急性并發(fā)癥的情況下或者急性應(yīng) 急狀態(tài)下也是需要進(jìn)行強(qiáng)化治療, 包括兩型糖尿病和兩型糖尿病患者通過其它口服降糖藥治 療無效的, 或者因?yàn)檠沁^高, 伴有其它并發(fā)癥的, 伴有肺結(jié)合這些感染癥狀都可以進(jìn)行強(qiáng) 化胰島素治療。
(二)胰島素強(qiáng)化治療的方案
1、胰島素泵治療
胰島素泵的原理:模擬胰島 β細(xì)胞生理功能, 24小時連續(xù)動態(tài)補(bǔ)充胰島素, 輸注方 式分為基礎(chǔ)量和餐前量。
基礎(chǔ)量:持續(xù)微量輸注, 模擬人體正常的胰島素基礎(chǔ)分泌規(guī)律, 主要用于控制夜間、 空腹及餐前血糖。
餐前量:主要用于控制餐后血糖,模擬人體用餐后胰島素的快速分泌。
如圖,首先通過基礎(chǔ)率設(shè)置根據(jù)不同的時間設(shè)置所需要的基礎(chǔ)率,在黎明的時候,糖 尿病患者往往會有黎明現(xiàn)象, 為了防止黎明現(xiàn)象的發(fā)生, 在這個時間段可以適當(dāng)?shù)脑黾踊A(chǔ) 率設(shè)置, 基礎(chǔ)率提高一點(diǎn); 有些患者也可以有規(guī)律運(yùn)動, 例如說在某時間段要進(jìn)行運(yùn)動那么 這個時間可以把基礎(chǔ)量減少甚至設(shè)定臨時的基礎(chǔ)量, 在餐后因?yàn)橐M(jìn)食所以要給餐前的大劑 量提供進(jìn)食所需要的快速項(xiàng)的胰島素的分泌, 患者會因?yàn)樯钜?guī)律的影響, 可能會吃夜宵或 者除三餐之外的其他的一個進(jìn)餐, 這時可以補(bǔ)充大劑量來解決臨時高血糖的問題, 通過這樣 設(shè)置一個整天的胰島素率。
①胰島素泵治療的好處:胰島素泵治療能夠模仿正常胰島素分泌曲線,有效控制血糖; 低血糖發(fā)生減少; 與自我監(jiān)測血糖配合, 調(diào)整胰島素劑量, 滿足生理需要, 生活自由度增加。
②胰島素泵的調(diào)節(jié)方法:全自動調(diào)節(jié):基礎(chǔ)量及餐前量均事先設(shè)置好,目前多不采用 半自動調(diào)節(jié):先設(shè)置好不同時段的基礎(chǔ)量, 使其自動輸入, 而每日餐前量根據(jù)具體時間及進(jìn) 餐量臨時設(shè)置。
③胰島素泵用量計算方法:
某患者,入院前使用胰島素每日兩次注射,總量 51u ,血糖控制差。入院后使用超短效 胰島素用泵調(diào)整血糖?？刂颇繕?biāo)餐前 <6.1mmol/L,餐后 <8.0mmol/L
如何設(shè)置胰島素泵的劑量?
④正常中國人基礎(chǔ)胰島素分泌的特點(diǎn)
正常中國人基礎(chǔ)胰島素分泌的特點(diǎn):3點(diǎn)到 9點(diǎn)有一個高峰, 這是一個黎明現(xiàn)象的出現(xiàn), 逐漸下降在下午 4點(diǎn)到晚上 8點(diǎn)又會出現(xiàn)小高峰, 整體就是這樣的分泌特征, 所以根據(jù)此特 點(diǎn)可以設(shè)置我們所需要的基礎(chǔ)率。
⑤基礎(chǔ)率 6段法
胰島素泵示例基礎(chǔ)率 6段法:
所以那個病人基礎(chǔ)總量是 24,24小時就是每小時 1個單位 , 所給的藥量就是 0點(diǎn)到 3點(diǎn) 是 0.6個單位每小時, 3點(diǎn)到 9點(diǎn)是 1.2個單位每小時, 9點(diǎn)到 12點(diǎn)是 1.0個單位每小時, 12點(diǎn)到 16點(diǎn)是 0.9單位每小時, 16點(diǎn)到 20點(diǎn)是 1.1個單位每小時, 20點(diǎn)到 24點(diǎn) 0.8個 單位每小時,餐前大劑量 8 u7 u7u,這樣把這個設(shè)置好以后輸入泵內(nèi)一天的調(diào)整就完畢了。
⑥血糖精細(xì)調(diào)整三步法 -基礎(chǔ)、基礎(chǔ)、大劑量
第一步:先看四前,調(diào)整基礎(chǔ)率。
與控制目標(biāo)相比,高則增加基礎(chǔ)率,低就減少基礎(chǔ) 率
四前與前一餐后相比, 升高超過 30mg/dl(1.7mmol/L)則增加基礎(chǔ)率,降低超過 30mg/dl(1.7mmol/L)則減少基礎(chǔ)率
第三步:50原則, 細(xì)調(diào)大劑量。
同一餐前后相比, 餐后血糖升高超過 50mg/dl(2.8mmol/L)增加餐前大劑量降低超過 50mg/dl(2.8mmol/L)則減少餐前大劑量
第四天以后血糖降低, 早餐前是 6.8, 早餐以后是 11.7, 午餐前是 8.8, 午餐后是 12.2, 晚餐前是 7.9,晚餐后是 10.7,睡覺前是 7.5,半夜 3點(diǎn)式 7.0,
第六天血糖非常穩(wěn)定,早餐前是 6.0,達(dá)到小于 6.1的這個目標(biāo),早餐以后是 7.7,午 餐前是 6.1,午餐后是 7.7,晚餐前是 5.6,晚餐后是 7.5,臨睡前只有 6.0,所以整個血糖 都是達(dá)標(biāo)的而且波動性也很小。
2、多次胰島素皮下注射
①胰島素初始計量的確定按病情輕重估計 : 全胰切除病人日需要 40~50單位;多數(shù)病人可從每日 18~24單位起始。國外主張: 1型病人按 0.5~0.8u/Kg體重 , 不超過 1.0;2型初始劑量按 0.3~0.8u/Kg體重
②胰島素強(qiáng)化治療常用方案
餐前短效胰島素,餐前三次都是短效胰島素,睡覺以前給中效的或者長效的胰島素, 有些患者睡的比較早那么也可以把中效胰島素和長效胰島素放在晚餐前一期使用。
③替代治療的方法三餐前短效,在家臨睡前的一次中效。
四次注射:R R R NPH 睡前目前臨床上常使用的方案,符合大部分替代治療。另有少部分是三餐前短效睡前中效,同時在早餐以前再給一個中效,兩次中效的胰島 素那大概占了日劑量的 30%到 50%,其他的部分那單次短效的胰島素這也是比較符合生理方 式的一個給藥方式。
五次注射:R R R 三餐前NPH 8Am左右 NPH睡前 ?兩次 NPH 占 30-50%日劑量,三次 R 占其余部分,皮下注射給藥方式中最符合生理模式的給藥方式。
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