皮膚鏡是一種便攜的、無(wú)創(chuàng)性的檢查方法，它具有偏振光光源，能局部放大10到30倍，其不同于皮膚的放大鏡：它通過(guò)用偏振濾光片濾掉皮表的漫反射光線，選擇性收集透射光線觀察，無(wú)需使用浸潤(rùn)液，有利于顯露皮表、表皮、表真皮交界處及真皮乳頭層的結(jié)構(gòu)，便于色素性皮膚病的診斷，提高診斷準(zhǔn)確率。

        此外，由于皮膚鏡還能提供毛囊單位在皮面開(kāi)口處的形態(tài)結(jié)構(gòu)，清晰地顯示毛干形態(tài)，毛細(xì)血管及發(fā)根形態(tài)等內(nèi)容，皮膚鏡常用于毛發(fā)疾病的診療中。熟悉常見(jiàn)脫發(fā)疾病皮膚鏡征象，將有助于脫發(fā)疾病的診斷和鑒別診斷，減少有創(chuàng)性頭皮病理檢查的概率。本文將介紹毛發(fā)及頭皮的皮膚鏡表現(xiàn)、常見(jiàn)脫發(fā)疾病的皮膚鏡表現(xiàn)及皮膚鏡在毛發(fā)疾病診療中的臨床應(yīng)用意義。

        毛囊型的皮膚鏡表現(xiàn)包括：毛囊開(kāi)口消失、黃點(diǎn)征，針尖樣白點(diǎn)、毛周紅點(diǎn)征、褐灰色征、角栓、灰-白色毛周暈、毛周征及無(wú)毛征等。

        毛囊開(kāi)口（圖1a）是指毛囊單位在皮面的出口，它是永久毛囊存在的表現(xiàn)，其存在與否是判斷非瘢痕性脫發(fā)與瘢痕性脫發(fā)的基本要點(diǎn)。黃點(diǎn)征（圖1a）是指毛囊單位中央圓形或多環(huán)狀的黃色至粉黃色點(diǎn)，是由于毛囊漏斗部開(kāi)口擴(kuò)張，降解的角質(zhì)和皮脂聚集所造成的。針尖樣白點(diǎn)（圖1b）指散布在毛囊間直徑為0.2-0.3毫米的密集白點(diǎn)，可能是汗腺或毛囊的開(kāi)口，可見(jiàn)于正常人或脫發(fā)患者。毛周紅點(diǎn)征（圖1c）是毛囊開(kāi)口周?chē)?xì)血管擴(kuò)張性紅斑，是紅斑狼瘡活動(dòng)的表現(xiàn)之一，在疾病早期預(yù)示著治療后毛發(fā)可再生。角栓(圖1c)是盤(pán)狀紅斑狼瘡的典型表現(xiàn)，由于毛囊開(kāi)口角化過(guò)度及大量角化物質(zhì)堵塞所致。

        褐灰色征可能是受損毛囊單位處真皮乳頭層的是噬黑素細(xì)胞及色素失禁所致，多見(jiàn)于毛發(fā)扁平苔蘚?；?白色毛周暈是中央離心性瘢痕性脫發(fā)的表現(xiàn)之一，是指單根或同一毛囊單位開(kāi)口的毛干周?chē)睆郊s0.3-0.5毫米的白色灰圈。毛周征（圖1d）是指毛囊口周?chē)睆郊s一毫米大小的褐色暈圈，往往發(fā)生與雄激素性脫發(fā)的早期，亦可見(jiàn)于紅斑狼瘡非瘢痕性脫發(fā)。無(wú)毛癥（圖1）可見(jiàn)于非瘢痕脫發(fā)，指毛囊開(kāi)口無(wú)毛干存在。

        毛囊間型的皮膚鏡表現(xiàn)有鱗屑，毛細(xì)血管、蜂窩狀色素沉著及瘢痕性白斑。

        鱗屑可出現(xiàn)在毛囊間頭皮、毛囊周頭皮及兩者均有。毛囊間鱗屑（圖2a）可見(jiàn)于頭皮銀屑病、脂溢性皮炎、頭癬，脫發(fā)性毛囊炎及盤(pán)狀紅斑狼瘡。毛囊周鱗屑（圖1c）可見(jiàn)于毛發(fā)扁平苔蘚、前額纖維性脫發(fā)、脫發(fā)性毛囊炎及盤(pán)狀紅斑狼瘡。而毛干管型可見(jiàn)于牽拉性脫發(fā)、頭屑、頭皮銀屑病及脫發(fā)性毛囊炎。

        毛細(xì)血管按形狀可分為點(diǎn)狀、球狀、線狀、卵圓形、蛇形、圈狀、發(fā)夾狀、扭曲狀，逗號(hào)狀等；排列的特點(diǎn)有彌漫性、網(wǎng)狀、分枝狀（圖2b）、發(fā)射狀、蛇形狀等；分布有毛囊型、毛囊間型（圖2b）及毛囊型 毛囊間型；類(lèi)型有單一形態(tài)或多態(tài)型。線環(huán)狀及分枝狀毛細(xì)血管可見(jiàn)于正常的頭皮，大量的分枝狀毛細(xì)血管是脂溢性皮炎和接觸性皮炎的表現(xiàn)之一；環(huán)狀扭曲的毛細(xì)血管可見(jiàn)于頭皮銀屑病和脫發(fā)性毛囊炎；巨大的毛細(xì)血管擴(kuò)張可見(jiàn)于結(jié)締組織病。

        蜂窩狀色素沉著（圖2c）是指頭發(fā)稀疏的區(qū)域受到長(zhǎng)期日曬，所引起的頭皮網(wǎng)狀黃褐色色素沉著，以頂部受累多見(jiàn)，可見(jiàn)于正常頭皮、非瘢痕性脫發(fā)及除盤(pán)狀紅斑狼瘡之外的瘢痕性脫發(fā)。瘢痕性白斑（圖2d）是指在瘢痕性脫發(fā)患者中缺乏毛發(fā)和毛囊開(kāi)口的不規(guī)則性白色區(qū)域，是由真皮纖維化所致。

        主要觀察毛干的直徑、色澤、粗細(xì)是否均勻、末端有無(wú)異常。毛干直徑差異明顯（圖1d）是指脫發(fā)區(qū)域中毛干直徑變細(xì)的比例大于20%，是雄激素性脫發(fā)的典型皮膚鏡表現(xiàn)。毳毛（圖1a）是指毛干直徑均勻、色素較淺、細(xì)軟的短毛發(fā)；短毳毛是指營(yíng)養(yǎng)不良性或是新發(fā)的毛發(fā)，新生短發(fā)（圖3a）是指表現(xiàn)為錐形的、色素上淺下深的短毛，可長(zhǎng)為終毛，最常見(jiàn)于急性休止期脫發(fā)及斑禿恢復(fù)期。圈狀發(fā)或螺旋狀發(fā)類(lèi)似圓圈或開(kāi)紅酒瓶塞的螺旋狀起子，可見(jiàn)于斑禿恢復(fù)期。感嘆號(hào)發(fā)（圖3b）是毛發(fā)近皮面處逐漸變細(xì)，形成上粗下細(xì)的感嘆號(hào)形狀，是斑禿的特征性表現(xiàn)。斷發(fā)（圖3b）是毛干在離頭皮面的一定距離處斷裂，可見(jiàn)斑禿、化療性脫發(fā)、頭屑、拔毛癖及瘢痕性脫發(fā)患者；而斷發(fā)殘端卷曲或分叉（圖3c）則是拔毛癖的特征性表現(xiàn)。

        簇狀發(fā)是指毛囊受到破壞所造成的幾個(gè)或數(shù)十個(gè)毛干共用一個(gè)毛囊開(kāi)口，是瘢痕性脫發(fā)的典型類(lèi)型，常見(jiàn)于脫發(fā)性毛囊炎。念珠狀發(fā)見(jiàn)于遺傳性毛干疾病，容易造成斷發(fā)。毛干色素減退是指毛干近端色素減退甚至缺失，可呈淡褐色、黃色等，可見(jiàn)于紅斑狼瘡非瘢痕性脫發(fā)及急性休止期脫發(fā)患者。逗號(hào)發(fā)（圖3d）狀似逗號(hào)，可見(jiàn)于頭癬患者。黑點(diǎn)征（圖3b）是毛干在沿皮面水平斷裂后，遺留在毛囊口處的毛干尚未排出所造成的，可見(jiàn)于斑禿、拔毛癖、梅毒性脫發(fā)的。

        激素所致的頭皮萎縮，可見(jiàn)于長(zhǎng)期使用激素的患者，可透過(guò)變薄變薄的頭皮看到生長(zhǎng)期毛根。此外還有先天性皮膚發(fā)育不良、出血點(diǎn)（圖3c）及頭皮膿皰病。

        不同的脫發(fā)疾病有不同的皮膚鏡表現(xiàn)，其中有的是具有診斷價(jià)值的特征，如感嘆號(hào)發(fā)之于斑禿，有的是多種脫發(fā)疾病共有的，如黑點(diǎn)征之于斑禿、拔毛癖、梅毒性脫發(fā)、DLE與膿腫穿鑿性毛囊周?chē)住Ｒ虼苏莆詹^(qū)分常見(jiàn)脫發(fā)疾病的特異性與非特異性皮膚鏡表現(xiàn)就顯得非常必要了。

        根據(jù)組織病理學(xué)表現(xiàn)，脫發(fā)可分為瘢痕性脫發(fā)與非瘢痕性禿發(fā)兩大類(lèi)。瘢痕性脫發(fā)是一類(lèi)病因不明的、毛囊皮脂腺單位被破壞、纖維組織增生并取代了毛囊單位的脫發(fā)疾病。疤痕性脫發(fā)患者的皮膚鏡表現(xiàn)為毛囊開(kāi)口減少甚至消失、皮面光滑，皮膚萎縮變薄，毛細(xì)血管擴(kuò)張顯露，可見(jiàn)瘢痕性白斑（圖2d）；而非瘢痕性脫發(fā)局部皮膚鏡下可見(jiàn)毛囊開(kāi)口和毛囊單位存在（圖1a）。因此，皮膚鏡下毛囊開(kāi)口存在與否，是判斷非瘢痕性脫發(fā)與瘢痕性脫發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)。

        臨床表現(xiàn)為非瘢痕性斑狀脫發(fā)的疾病有斑禿、拔毛癖、SLE斑狀脫發(fā)、梅毒性脫發(fā)、頭癬等，根據(jù)不同的皮膚鏡征象，可對(duì)這類(lèi)疾病進(jìn)行區(qū)分。斑禿可見(jiàn)感嘆號(hào)發(fā)、黑點(diǎn)征、黃點(diǎn)征、斷法等，其中感嘆號(hào)發(fā)是特異性表現(xiàn)。拔毛癖（圖3c）可見(jiàn)黑點(diǎn)征、斷發(fā)、出血點(diǎn)、毛干斷端分叉或卷曲，其中后兩者是具有一定特異性的。SLE斑狀脫發(fā)和梅毒性脫發(fā)均無(wú)感嘆號(hào)發(fā)、出血點(diǎn)、逗號(hào)發(fā)等特異性表現(xiàn)，但前者可見(jiàn)毛干色素減退及直徑差異明顯，毛細(xì)血管擴(kuò)張，后者可見(jiàn)黑點(diǎn)征、黃點(diǎn)征和斷發(fā)。頭癬（圖3d）有逗號(hào)發(fā)這一特異性皮膚鏡表現(xiàn)，有助于診斷。

        除藥物因素外，臨床上可引起急性慢彌漫性脫發(fā)的常見(jiàn)疾病有彌漫性斑禿、急性休止期脫發(fā)、女性型脫發(fā)和SLE等。彌漫性斑禿皮膚鏡下可見(jiàn)感嘆號(hào)發(fā)、斷發(fā)、黑點(diǎn)征、黃點(diǎn)征等，且終毛的脫落與短毳毛的新生可同時(shí)存在。急性休止期脫發(fā)無(wú)感嘆號(hào)發(fā)、斷發(fā)、黑點(diǎn)征、黃點(diǎn)征，可見(jiàn)毛干色素減退和大量新生短發(fā)。女性型脫發(fā)可見(jiàn)毛干直徑差異明顯，毛周征、黃點(diǎn)征、白點(diǎn)征、網(wǎng)狀色素沉著，無(wú)大量新生短發(fā)和感嘆號(hào)發(fā)。SLE非瘢痕性彌漫性脫發(fā)可見(jiàn)毛干直徑差異明顯和色素減退、毛細(xì)血管擴(kuò)張、白點(diǎn)征等。

        皮膚鏡為更好地了解斑禿患者的疾病活動(dòng)性和指導(dǎo)臨床治療提供了新的角度和工具。研究表明，斑禿患者的黑點(diǎn)征、感嘆號(hào)發(fā)、斷發(fā)于斑禿的活動(dòng)性和輕拉發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性均呈正相關(guān)關(guān)系。這意味著當(dāng)患者脫發(fā)皮損中發(fā)現(xiàn)上述皮膚鏡征象時(shí)，患者的病情處于活動(dòng)期（圖3b），需要給予積極的治療；若這些皮膚鏡征象不存在，且有新生短發(fā)（圖3a），則提示斑禿的炎癥過(guò)程受到抑制，治療有效，毛囊已進(jìn)入生長(zhǎng)期。

        皮膚鏡具有無(wú)創(chuàng)性和便捷性，能夠?yàn)槊l(fā)疾病提供毛囊單位在皮面開(kāi)口處的形態(tài)結(jié)構(gòu)、毛干形態(tài)、毛細(xì)血管及發(fā)根形態(tài)等內(nèi)容，因此皮膚鏡在毛發(fā)疾病診治工作中發(fā)揮著重要作用。掌握并區(qū)分常見(jiàn)脫發(fā)疾病的特異性與非特異性皮膚鏡表現(xiàn)，將有助于脫發(fā)疾病的診斷和鑒別診斷，可減少皮損病理檢查的概率。

        答案是A。甲床鱗狀細(xì)胞癌，由于癥狀體征不明顯，很容易被誤診漏診。由于甲床營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致指甲脫離、繼發(fā)感染，從而掩飾了腫瘤的發(fā)生。甲床鱗癌在手指發(fā)病率高于腳趾，侵襲性小于身體其他部位的癌腫。