生物學(xué)標(biāo)志物是心衰患者診斷與預(yù)后判定的有利武器，其中利鈉肽是目前最受關(guān)注的一類，其相關(guān)研究進(jìn)展十分迅速。在第25屆長城國際心臟病學(xué)會議上，江蘇省人民醫(yī)院黃峻教授盤點(diǎn)了利鈉肽在各類心衰中的應(yīng)用價值。
一、BNP/NT-proBNP在急性心衰中的應(yīng)用
《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》認(rèn)為，心衰生物學(xué)標(biāo)志物有助于急性心衰診斷和鑒別診斷（I類，A級），BNP<100ng/L、NT-proBNP<300ng/L為排除急性心衰的切點(diǎn)。
（1）按年齡分層可提高診斷
診斷急性心衰時，NT-proBNP水平按年齡分為3層后，可提高心衰診斷的準(zhǔn)確性。指南推薦的3個診斷界值為：50歲以下者NT-proBNP>450ng/L，50歲以上>900ng/L，75歲以上>1800ng/L。
（2）結(jié)合臨床判斷，可提升診斷效率
只根據(jù)臨床癥狀和體征，或僅憑BNP/NT-proBNP來診斷，都會出現(xiàn)一定的假陽性。而生物學(xué)標(biāo)志物 臨床診斷可大大提高急性心衰的診斷效率。
住院期間NT-proBNP顯著升高、居高不降或降幅<30%，均預(yù)示再住院和死亡風(fēng)險增加。當(dāng)NT-proBNP>5000ng/L，提示短期死亡風(fēng)險較高。NT-proBNP>1000ng/L，提示遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險較高。
急性不穩(wěn)定性心衰治療后，NT-proBNP下降達(dá)30%是一個合理的目標(biāo)。
二、BNP/NT-proBNP在慢性心衰中的應(yīng)用
《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》推薦NT-proBNP作為慢性心衰患者的常規(guī)檢查（I類，A級），當(dāng)NT-proBNP<125ng/L時，不支持慢性心衰的診斷。
NT-proBNP與心衰嚴(yán)重程度相關(guān)，動態(tài)監(jiān)測慢性心衰患者NT-proBNP水平可判斷預(yù)后。2014年發(fā)表于EJIM上的一項(xiàng)以色列臨床研究，共納入279例慢性收縮性心衰患者，均給予檢測基線NT-proBNP水平，平均隨訪34±21個月，評估NT-proBNP水平和死亡率之間的相關(guān)性。結(jié)果顯示，血清NT-proBNP水平是慢性心衰死亡率的最強(qiáng)預(yù)測因子（HR:3.76，95%Cl:1.2~11.8，P=0.008）。
動態(tài)監(jiān)測利鈉肽能否用于指導(dǎo)心衰治療，目前尚有爭議，臨床研究結(jié)果并不一致。中等質(zhì)量證據(jù)顯示，利鈉肽指導(dǎo)治療可以降低75歲以下患者的死亡率，并降低中期（9～15個月）心衰住院風(fēng)險，故可作為評價治療效果的一種輔助方法（Ⅱa類，B級）。但需要注意的是，某些晚期心衰患者利鈉肽水平可能正常，如肥胖和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）保留的心衰（HF-PEF）患者可能存在假性正常。聯(lián)合多項(xiàng)生物學(xué)指標(biāo)檢測的策略可能對指導(dǎo)心衰治療有益。
三、BNP/NT-proBNP在HF-PEF中的應(yīng)用
《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》推薦NT-proBNP測定對HF-PEF的診斷有一定的參考價值，如測定值呈輕-中度升高，或至少在“灰區(qū)值”之間，將有助于診斷。從目前的研究資料來看，NT-proBNP升高與心衰預(yù)后不良相關(guān)。即使LVEF正常，但NT-proBNP升高也會伴隨著不良事件發(fā)生率的顯著增高。
四、BNP/NT-proBNP在心衰管理中的應(yīng)用
《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》推薦心衰患者每1～2個月對患者進(jìn)行1次一般性隨訪，了解患者的基本狀況并評估肺部啰音、水腫程度、心率和節(jié)律等。每3～6個月進(jìn)行1次重點(diǎn)隨訪，除一般性隨訪中的內(nèi)容外，應(yīng)做心電圖、生化檢查、BNP/NT-proBNP檢測，必要時做胸部X線和超聲心動圖檢查。
對于急性心衰患者，建議在入院時及用藥病情穩(wěn)定后分別檢測一次NT-proBNP水平，無需每天檢測。對于慢性心衰患者，建議每3～6個月檢測1次。但當(dāng)患者病情出現(xiàn)惡化時，最好及時進(jìn)行檢測。
五、BNP/NT-proBNP臨床應(yīng)用的其他問題
臨床中，約有20%的患者NT-proBNP值可落在灰區(qū)（介于“排除”和按年齡調(diào)整的“納入”值之間），對此的鑒別診斷非常重要。灰區(qū)值的非心衰原因包括慢性阻塞性肺病、肺炎、支氣管炎、急性冠脈綜合征、心律失常、肺癌、焦慮、肺栓塞、心包炎等?；覅^(qū)值雖不能明確診斷，但可能有一定的預(yù)后價值。
心肌疾?。ǚ屎裥孕募〔?、侵潤性心肌病、急性心肌病、心肌炎等）、心臟瓣膜疾?。ㄈ缰鲃用}瓣狹窄或返流、二尖瓣狹窄或返流）、心律失常、貧血、肺栓塞、成人呼吸窘迫綜合征等均可引起NT-proBNP值的假性升高。因而，NT-proBNP值不應(yīng)簡單地只被視為心衰的標(biāo)志物，其增高與上述疾病的出現(xiàn)、嚴(yán)重程度及不良預(yù)后密切相關(guān)，臨床應(yīng)結(jié)合癥狀、體征及其他檢查結(jié)果綜合分析。
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