照片：張海澄，主任醫(yī)師
尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TDP）是一種特殊類型的室性心動(dòng)過速，在心電圖上表現(xiàn)為同一導(dǎo)聯(lián)的QRS波群振幅和形態(tài)不斷改變，每隔3～5個(gè)心搏逐漸或突然改變其主波方向。在臨床上，TDP極易發(fā)展成為室顫，從而導(dǎo)致患者暈厥和猝死，因此，掌握該病的正確預(yù)防和處理方法顯得尤為重要。
1 尖端扭轉(zhuǎn)型室速的預(yù)防
由于TDP與QT間期延長有密不可分的關(guān)系。因此，預(yù)防TDP發(fā)作很重要的一個(gè)方面便是對(duì)QT間期的監(jiān)測(cè)與處理。首先，對(duì)于所有的長QT綜合征（LQTS）患者，無論是先天性還是獲得性的，都應(yīng)該停用所有可能導(dǎo)致QT間期延長的藥物，比如Ⅰ類和Ⅲ類抗心律失常藥物，氟哌啶醇、氯丙嗪、利培酮、三環(huán)抗抑郁藥等精神病類藥物，氟康唑、伏立康唑等抗真菌藥物，大環(huán)內(nèi)脂及喹諾酮類抗生素等。在LQTS的治療方面，β阻滯劑是一線用藥，大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，β阻滯劑可以緩解臨床癥狀、降低室性心律失常發(fā)生率和猝死率。對(duì)于竇房結(jié)功能障礙或者伴有房室傳導(dǎo)阻滯的患者，β阻滯劑可能加重緩慢型心律失常，誘發(fā)長間歇，此時(shí)就需要與起搏器聯(lián)合治療。對(duì)于先天性LQTS患者，如果藥物治療無效且反復(fù)發(fā)作室性心律失常，可行左心交感神經(jīng)切除術(shù)（LCSD）。
除上述的QT間期延長外，發(fā)生TDP的其他危險(xiǎn)因素還包括電解質(zhì)紊亂、應(yīng)用減肥藥物、心肌缺血等，必須在臨床上予以重視，盡量去除。部分TDP發(fā)作之前，我們可能在心電圖上捕捉到一些先兆表現(xiàn)，其中包括：①舒張期振蕩波（Dows），即每次TDP發(fā)作前數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)，或間歇期在T波峰頂或終末部出現(xiàn)較高（或較深）的附加波，除房顫外，在下壁及左胸導(dǎo)聯(lián)終末部出現(xiàn)Dows波，在各導(dǎo)聯(lián)與T波同向；②心搏周期呈長﹣短的交替性改變，可見嚴(yán)重的竇緩、竇停、期前收縮后代償間期和房顫時(shí)不規(guī)則長RR間期，使得Dows波振幅增高，達(dá)到閾電位時(shí)可誘發(fā)TDP；③QT間期過度延長；④T波的形態(tài)改變，如T波由不對(duì)稱變?yōu)閷?duì)稱，T波有切跡，T波由正變負(fù)、雙向等。這些先兆心電圖表現(xiàn)可以提醒我們?nèi)ケM早篩查危險(xiǎn)因素，去除誘因，或做好應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的惡性心律失常的準(zhǔn)備。
2 尖端扭轉(zhuǎn)型室速的緊急處理
TDP是一種嚴(yán)重的心血管急癥，由于心臟泵血量的急劇減少可使患者在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生暈厥，甚至猝死，因此，治療必須及時(shí)而準(zhǔn)確。治療措施主要包括以下幾個(gè)方面：
（1）補(bǔ)鎂補(bǔ)鉀：鎂離子可以激活細(xì)胞膜ATP酶，阻斷鈉離子、鈣離子內(nèi)流，降低早期后除極（EADs）波幅，抑制心律失常觸發(fā)，對(duì)終止TDP并抑制其再發(fā)非常有效。因此，在發(fā)生TDP時(shí)，無論是否存在低鎂血癥，建議在30～60 s內(nèi)靜脈注射硫酸鎂30 mg/kg，之后可以2～4 mg/min持續(xù)泵入維持，如仍有TDP發(fā)作，15 min之后可重復(fù)給藥。需要注意的是，大劑量補(bǔ)鎂時(shí)可出現(xiàn)低血壓，房、室功能異常和心跳驟停等不良反應(yīng)，目前認(rèn)為膝腱反射消失是鎂離子中毒的標(biāo)志。此外，如果患者腎功能沒有問題，只要血鉀不高都建議補(bǔ)鉀治療，目標(biāo)值為4.0～5.0 mmol/L。
（2）提高基礎(chǔ)心率，縮短QT間期：TDP發(fā)作時(shí)，增加基礎(chǔ)心率可以加快心肌復(fù)極過程，減輕心室復(fù)極的不均勻，縮短QT間期，破壞折返環(huán)路，進(jìn)而預(yù)防TDP的再發(fā)。此時(shí)最常使用的藥物是異丙腎上腺素，用藥時(shí)目標(biāo)心率為100～110bpm；對(duì)異丙腎上腺素治療無效或者對(duì)異丙腎上腺素有禁忌的，如左心室功能差或者嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病時(shí)，可考慮用阿托品替代。如藥物治療無效、反復(fù)發(fā)生TDP，我們還可以選擇通過心臟快速起搏增加基礎(chǔ)心率。
（3）直流電復(fù)律：對(duì)于TDP發(fā)作持續(xù)時(shí)間長，心室率快，血流動(dòng)力學(xué)明顯受到影響的患者，或者變?yōu)樾氖翌潉?dòng)時(shí)，及時(shí)給予直流電復(fù)律是恢復(fù)正常節(jié)律、穩(wěn)定生命體征非常關(guān)鍵的治療措施。
（4）植入植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）：如LQTS患者經(jīng)充分的β阻滯劑和LCSD治療后仍有暈厥發(fā)作，在β阻滯劑治療期間有心搏驟停發(fā)生或記錄到首次心臟事件是心搏驟停時(shí)，可考慮植入ICD。
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