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               李憲凱   上海市第十人民醫(yī)院

摘要：基于近期大型臨床試驗，ＡＣＣＦ及ＡＨＡ不斷更新急性冠脈綜合征的治療指南，近期ＡＣＣＦ及ＡＨＡ公布了 ２０１３年ＳＴＥＭＩ治療指南，其中有很多亮點，如提出首次醫(yī)療接觸（ＦＭＣ）到再灌注的救治時間，使得心肌梗死的救 治由“院內(nèi)急救”提前到“院前急救”，強調(diào)普拉格雷和替格瑞洛的抗栓地位等等，為急性心肌梗死的救治提供了最 新依據(jù)。

關(guān)鍵詞：美國心臟病學(xué)基金會；美國心臟協(xié)會；急性ＳＴ段抬高性心肌梗死；指南

    基于近期的大型臨床試驗，尤其是ＴＲＩＴＯＮＴＩＭＩ３８和ＰＬＡＴＯ試驗結(jié)果的公布，２０１２年８月美國心臟病學(xué)基金會（ＡＣＣＦ）美國心臟協(xié)會（ＡＨＡ）更新了《不穩(wěn)定性心絞痛和非ＳＴ段抬高性心肌梗死（ＵＡ和ＮＳＴＥＭＩ）治療指南》，強調(diào)了新Ｐ２Ｙ１２受體拮抗劑普拉格雷和替格瑞洛在ＵＡ／ＮＳＴＥＭＩ患者中的抗栓地位。
    過去幾年，隨著新的臨床證據(jù)的出現(xiàn)，ＡＣＣ及ＡＨＡ分別于２００７年和２００９年更新了２００４年公布的ＳＴＥＭＩ治療指南。２０１２年１２月，ＡＣＣＦ及ＡＨＡ于Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ雜志發(fā)表了《２０１３年美國ＡＣＣＦ／ＡＨＡＳＴＥＭＩ治療指南》，該指南為急性ＳＴ段抬高性心肌梗死的救治提供了最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，尤其強調(diào)了心肌梗死的早期救治在整個救治系統(tǒng)中的地位，在沿用Ｄ２Ｎ和Ｄ２Ｂ的同時，提出首次醫(yī)療接觸（ＦＭＣ）到再灌注的救治時間，使得心肌梗死的救治由“院內(nèi)急救”提前到“院前急救”；同時，也強調(diào)了普拉格雷和替格瑞洛在心肌梗死患者中的抗栓地位；溶栓作為心肌梗死再灌注治療重要措施也作了詳細(xì)介紹，包括溶栓前后的抗栓治療；ＣＡＢＧ在心肌梗死患者存在溶栓或ＰＣＩ禁忌證時是有益的補充。為此，我們將指南解讀如下，供同道們參考。文中句子后括號內(nèi)出現(xiàn)的“Ａ、Ｂ、Ｃ”為證據(jù)級別，“Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ”為推薦級別。

１　急性心肌梗死發(fā)病時的救治

1.1?。樱裕牛停蓞^(qū)域性救治系統(tǒng)?、耦愅扑]包括：（１）所有社區(qū)應(yīng)該建立心肌梗死區(qū)域性救治系統(tǒng)，并進行醫(yī)療服務(wù)持續(xù)性質(zhì)量改進，以提高救治成功率，建立如“生命線”或“Ｄ２Ｂ聯(lián)盟”（Ｂ）。（２）在首次醫(yī)療接觸（ＦＭＣ）時，對懷疑心肌梗死的患者行１２導(dǎo)ＥＣＧ檢查（Ｂ）。（３）發(fā)病１２ｈ內(nèi)的ＳＴＥＭＩ患者，如無禁忌，均需再灌注治療（Ａ）。（４）如救治及時且術(shù)者經(jīng)驗豐富，推薦直接ＰＣＩ作為再灌注治療方案（Ａ）。（５）如果ＦＭＣ到ＰＣＩ時間小于９０ｍｉｎ，建議將ＳＴＥＭＩ患者直接轉(zhuǎn)運到具有ＰＣＩ能力的醫(yī)院救治（Ｂ）。（６）ＳＴＥＭＩ若被轉(zhuǎn)運到不具備ＰＣＩ能力的醫(yī)院，如果ＦＭＣ到ＰＣＩ時間小于１２０ｍｉｎ，建議將ＳＴＥＭＩ患者轉(zhuǎn)運到具有ＰＣＩ能力的醫(yī)院救治（Ｂ）。（７）ＳＴＥＭＩ患者被轉(zhuǎn)運到不具備ＰＣＩ能力的醫(yī)院，如果有不可避免的延遲，預(yù)計ＦＭＣ到ＰＣＩ時間大于１２０ｍｉｎ；如無禁忌，應(yīng)對ＳＴＥＭＩ患者進行溶栓治療（Ｂ）。（８）如果首選溶栓治療，應(yīng)在入院后３０ｍｉｎ內(nèi)進行溶栓（Ｂ）。
    Ⅱ類推薦包括：發(fā)病１２～２４ｈ的ＳＴＥＭＩ患者，如有臨床或心電圖證據(jù)顯示仍有缺血現(xiàn)，可行再灌注治療；該類患者首選直接ＰＣＩ治療（Ｂ）。

1.2　ＳＴＥＭＩ及院外心臟驟停的評估和治療?、耦愅扑]包括：（１）ＳＴＥＭＩ昏迷患者、因室顫或無脈性室性心動過速導(dǎo)致的院外心臟驟停者盡早進行治療性低溫療法（Ｂ）。（２）院外心臟驟停者，若ＥＣＧ提示ＳＴＥＭＩ，應(yīng)進行緊急造影和ＰＣＩ治療（Ｂ）。

２　具有ＰＣＩ能力醫(yī)院心肌梗死再灌注治療推薦

2.1　直接ＰＣＩ　治療指征：（１）發(fā)?。迹保玻瑁á瘢粒?。（２）發(fā)病＜１２ｈ，有溶栓禁忌證，不考慮ＦＭＣ后的時間延遲（Ⅰ，Ｂ）。（３）心源性休克或急性嚴(yán)重心衰，不考慮發(fā)病后的時間延遲（Ⅰ，Ｂ）。（４）發(fā)病１２～２４ｈ后仍有缺血證據(jù)（Ⅱａ，Ｂ）。（５）無血流動力學(xué)不穩(wěn)定情況下，直接ＰＣＩ時，對非罪犯血管行ＰＣＩ治療（Ⅲ，Ｂ）。

2.2　吸栓治療?、颍嵬扑]：對直接ＰＣＩ治療患者行吸栓治療（Ｂ）。

2.3　支架治療　Ⅰ推薦：（１）對ＳＴＥＭＩ患者進行直接ＰＣＩ治療時，植入ＢＭＳ或ＤＥＳ是有用的（Ａ）。（２）高危出血風(fēng)險、不能口服１年雙重抗血小板治療藥物、或下一年準(zhǔn)備行手術(shù)治療的ＳＴＥＭＩ患者，應(yīng)該使用ＢＭＳ（Ｃ）。
    Ⅲ類推薦：直接ＰＣＩ時，若患者不能耐受雙重抗血小板治療，停用一種或兩種抗血小板藥物可能增加支架內(nèi)血栓的風(fēng)險，該類患者不應(yīng)該使用ＤＥＳ（Ｂ）。

2.4　直接ＰＣＩ的抗血小板治療　Ⅰ推薦：（１）直接ＰＣＩ前口服阿司匹林１６２～３２５ｍｇ（Ｂ）。（２）ＰＣＩ術(shù)后，堅持口服阿司匹林（Ａ）。（３）ＳＴＥＭＩ患者應(yīng)盡早或直接ＰＣＩ時，口服負(fù)荷量Ｐ２Ｙ１２受體拮抗劑，包括：氯吡格雷６００ｍｇ（Ｂ）或普拉格雷６０ｍｇ（Ｂ）或替格瑞洛１８０ｍｇ（Ｂ）。（４）ＳＴＥＭＩＰＣＩ治療（ＤＥＳ或ＢＭＳ）后，應(yīng)該口服Ｐ２Ｙ１２受體拮抗劑至少１年，每日維持量：氯吡格雷７５ｍｇ（Ｂ）；或普拉格雷１０ｍｇ（Ｂ）；或替格瑞洛９０ｍｇ每日２次（Ｂ）。
    Ⅱａ推薦：（１）直接ＰＣＩ術(shù)后，每日口服８１ｍｇ阿司匹林，不建議更高劑量的阿司匹林（Ｂ）。（２）在某些已經(jīng)使用普通肝腎（ＵＦＨ）的特定患者中，直接ＰＣＩ時可以靜脈使用ＧＰⅡｂ／Ⅲａ拮抗劑，如阿昔單抗［０２５μｇ／ｋｇ靜推，０１２５μｇ／（ｋｇ? ｍｉｎ）維持］（Ａ），或高劑量替羅非班［２５μｇ／ｋｇ靜推，０１５μｇ／（ｋｇ?ｍｉｎ）維持，ＣｒＣｌ＜３０ｍＬ／ｍｉｎ，劑量減半］（Ｂ），或雙倍負(fù)荷劑量埃替非巴肽［１８０μｇ／ｋｇ靜推，２μｇ／（ｋｇ?ｍｉｎ）維持，１０ｍｉｎ后第２次１８０μｇ／ｋｇ靜推，ＣｒＣｌ＜５０ｍＬ／ｍｉｎ，劑量減半；透析患者禁用］（Ｂ）。
    Ⅱｂ推薦：（１）準(zhǔn)備直接ＰＣＩ的ＳＴＥＭＩ患者，在導(dǎo)管室之前（如急救車，急診室）使用ＧＰⅡｂ／Ⅲａ拮抗劑（Ｂ）。（２）直接ＰＣＩ時，冠脈內(nèi)使用阿昔單抗（Ｂ）。（３）ＤＥＳ支架術(shù)后１年，繼續(xù)口服Ｐ２Ｙ１２受體拮抗劑（Ｃ）。
Ⅲ推薦：有腦梗死病史或ＴＩＡ的患者中不應(yīng)該使用普拉格雷。

2.5　直接ＰＣＩ的抗凝治療　Ⅰ推薦：行直接ＰＣＩ的ＳＴＥＭＩ患者，應(yīng)該使用以下抗凝治療：ＵＦＨ：負(fù)荷量加維持量維持治療性ＡＣＴ時間，不管是否使用ＧＰⅡｂ／Ⅲａ拮抗劑（Ｃ）。使用ＧＰⅡｂ／Ⅲａ拮抗劑：ＵＦＨ５０～７０Ｕ／ｋｇ以達(dá)到治療性ＡＣＴ時間。未使用ＧＰⅡｂ／Ⅲａ拮抗劑：ＵＦＨ７０～１００Ｕ／ｋｇ以達(dá)到治療性ＡＣＴ時間）?；虮确ケR定［０７５ｍｇ／ｋｇ，１７５ｍｇ／（ｋｇ?ｈ）。ＣｒＣｌ＜３０ｍＬ／ｍｉｎ，１μｇ／（ｋｇ?ｍｉｎ）維持］，無論之前是否使用ＵＦＨ（Ｂ）。
    Ⅱａ推薦：直接ＰＣＩ的ＳＴＥＭＩ患者，如出血高危者，單用比伐盧定，不推薦ＵＦＨ聯(lián)合ＧＰⅡｂ／Ⅲａ拮抗劑（Ｂ）。
    Ⅲ推薦：由于增加導(dǎo)管內(nèi)血栓風(fēng)險，磺達(dá)肝葵鈉不能單獨在直接ＰＣＩ患者中使用（Ｂ）。

３　不具有ＰＣＩ能力的醫(yī)院心肌梗死的再灌注治療推薦

3.1　溶栓治療　如果ＦＭＣ到直接ＰＣＩ時間＞１２０ｍｉｎ，選擇溶栓治療。治療指征：（１）發(fā)病＜１２ｈ（Ⅰ，Ａ）；發(fā)?。保病玻矗?，仍有缺血證據(jù)，大面積心肌壞死或血流動力學(xué)不穩(wěn)定（Ⅱａ，Ｃ）；ＳＴ壓低者，除外正后壁心肌梗死或ＳＴ壓低伴ａＶＲ抬高者（Ⅲ，Ｂ）。

3.2　溶栓后輔助抗栓治療　具體治療見表１。

３３　溶栓后轉(zhuǎn)運到具有ＰＣＩ能力的醫(yī)院　溶栓后轉(zhuǎn)運到具有ＰＣＩ能力的醫(yī)院行冠狀動脈造影檢查的指征：（１）心肌梗死發(fā)病后，無論時間如何被延遲，如有心源性休克或嚴(yán)重急性心力衰竭，需要緊急轉(zhuǎn)運到具有ＰＣＩ能力的醫(yī)院，進行冠狀動脈造影（Ⅰ，Ｂ）。（２）溶栓失敗或血管再次閉塞，緊急轉(zhuǎn)運行冠狀動脈造影（Ⅱａ，Ｂ）。（３）溶栓后病情穩(wěn)定的ＳＴＥＭＩ患者，溶栓成功后３～２４ｈ可行冠狀動脈造影評估病情；溶栓后２～３ｈ內(nèi)不建議冠狀動脈造影檢查（Ⅱａ，Ｂ）。

４　延遲介入治療的推薦

4.1　選溶栓治療或者未接受再灌注治療的ＳＴＥＭＩ患者的延遲冠狀動脈造影檢查策略?。ǎ保┗颊叱霈F(xiàn)心源性休克或嚴(yán)重急性心力衰竭（Ⅰ，Ｂ）；（２）出院前，非侵入性評估提示中高危組患者（Ⅰ，Ｂ）；（３）住院期間，自發(fā)性或輕微活動量即能誘發(fā)心肌缺血的患者（Ⅰ，Ｃ）；（４）溶栓失敗或溶栓后血管再次閉塞，有意行介入血運重建的患者，盡早行冠狀動脈造影（Ⅱａ，Ｂ）；（５）溶栓后病情穩(wěn)定的ＳＴＥＭＩ患者，出院前行冠狀動脈造影評估病情，通常在溶栓成功后３～２４ｈ可行冠狀動脈造影；（６）溶栓后２～３ｈ內(nèi)不建議冠狀動脈造影檢查（Ⅱａ，Ｂ）。

4.2　計劃首選溶栓治療或者未接受再灌注治療的ＳＴＥＭＩ患者的罪犯血管ＰＣＩ治療策略　（１）心源性休克或急性心力衰竭（Ⅰ，Ｂ）；（２）出院前非侵入性評估提示中高危組患者（Ⅰ，Ｃ）；（３）住院期間，自發(fā)性或輕微活動量即能誘發(fā)心肌缺血的患者（Ⅰ，Ｃ）；（４）溶栓失敗或溶栓后血管再次閉塞，盡早行ＰＣＩ治療（Ⅱａ，Ｂ）；（５）溶栓成功后病情穩(wěn)定的患者，通常溶栓后３～２４ｈ行ＰＣＩ（Ⅱａ，Ｂ）；（６）溶栓成功２４ｈ后，病情穩(wěn)定的患者行ＰＣＩ治療（Ⅱｂ，Ｂ）；（７）病情穩(wěn)定的ＳＴＥＭＩ，罪犯血管完全閉塞２４ｈ以上，行延遲ＰＣＩ治療（Ⅲ，Ｂ）。

4.3　出院前非罪犯血管行ＰＣＩ治療　（１）罪犯血管直接ＰＣＩ后，如果患者因非罪犯血管出現(xiàn)自發(fā)性心肌缺血，可行非罪犯血管的ＰＣＩ治療，但需要避免同時與罪犯血管行ＰＣＩ（Ⅰ，Ｂ）；（２）非侵入性檢查提示中高危組患者，可行非罪犯血管的ＰＣＩ治療，但需要避免同時與罪犯血管行ＰＣＩ（Ⅱａ，Ｂ）。

4.4　溶栓后延遲ＰＣＩ治療的輔助抗栓治療　見表２。




５?。茫粒拢侵委熗扑]
5.1?。樱裕牛停苫颊叩模茫粒拢侵委煛、耦愅扑]：（１）由于冠脈解剖結(jié)構(gòu)，無法行ＰＣＩ治療，且有難治性心肌缺血，心源性休克，嚴(yán)重心力衰竭，或其他高危因素者，行緊急ＣＡＢＧ治療（Ｂ）；（２）ＳＴＥＭＩ后，急性機械并發(fā)癥，行ＣＡＢＧ修補（Ｂ）。
Ⅱａ類推薦：血流動力學(xué)不穩(wěn)定的ＳＴＥＭＩ患者行ＣＡＢＧ時，需要輔助循環(huán)治療（Ｃ）。
Ⅱｂ類推薦：ＳＴＥＭＩ發(fā)?。叮鑳?nèi)，無心源性休克，不適合ＰＣＩ或溶栓治療者，可行緊急ＣＡＢＧ（Ｃ）。
5.2　使用抗血小板藥物的ＳＴＥＭＩ患者緊急ＣＡＢＧ的時間?、耦愅扑]：（１）緊急ＣＡＢＧ術(shù)前不停用阿司匹林（Ｃ）。（２）緊急行體外循環(huán)支持的ＣＡＢＧ前，氯吡格雷或普拉格雷至少停用２４ｈ（Ｂ）。（３）緊急ＣＡＢＧ前，短效ＧＰⅡｂ／Ⅲａ受體拮抗劑（替羅非班、埃替非巴肽）至少停用２～４ｈ（Ｂ）。（４）緊急ＣＡＢＧ前，阿昔單抗至少停用１２ｈ（Ｂ）。Ⅱｂ類推薦：口服氯吡格雷或普拉格雷２４ｈ內(nèi)，如果血運重建獲益大于出血風(fēng)險，可行緊急不停跳ＣＡＢＧ（Ｂ）；口服氯吡格雷５ｄ內(nèi)，或替格瑞洛７ｄ內(nèi)，如果血運重建獲益大于出血風(fēng)險，可行緊急ＣＡＢＧ（Ｃ）。
６　常規(guī)治療推薦
6.1　β受體阻滯劑?、耦愅扑]：（１）ＳＴＥＭＩ發(fā)病２４ｈ內(nèi)，需口服β受體阻滯劑，除非有以下禁忌：心力衰竭、低心排量、增加心源性休克可能、或其他禁忌（ＰＲ間期大于０２４ｓ，二或三度房室傳導(dǎo)阻滯，哮喘，或氣道高反應(yīng)性）（Ｂ）。（２）如無禁忌，住院或出院后長期口服β受體阻滯劑（Ｂ）。（３）如有禁忌證，ＳＴＥＭＩ入院２４ｈ內(nèi)，若需要口服β受體阻滯劑，則需要評估ＳＴＥＭＩ患者情況（Ｂ）。Ⅱａ類推薦：若交感神經(jīng)高度興奮或持續(xù)缺血表現(xiàn)，如無禁忌，靜脈使用β受體阻滯劑（Ｂ）。
6.2?。粒茫牛伞、耦愅扑]：（１）如無禁忌，前壁心肌梗死、心力衰竭、或ＬＶＥＦ≤４０％的ＳＴＥＭＩ患者，發(fā)病２４ｈ內(nèi)口服ＡＣＥＩ（Ａ）。（２）如不能耐受ＡＣＥＩ，可選擇ＡＲＢ（Ｂ）。（３）已經(jīng)口服ＡＣＥＩ和β受體阻滯劑的ＳＴＭＥＩ患者，若ＬＶＥＦ≤４０％、或心衰癥狀，或合并糖尿病，需要加用醛固酮拮抗劑（Ｂ）。Ⅱａ類推薦：如無禁忌證，所有ＳＴＥＭＩ患者需要口服ＡＣＥＩ（Ａ）。
6.3　降脂治療　Ⅰ類推薦：如無禁忌，所有ＳＴＥＭＩ患者需要強化降脂治療（Ｂ）。Ⅱａ類推薦：ＳＴＥＭＩ發(fā)?。玻矗鑳?nèi)，獲取血脂水平（Ｃ）。
７　心肌梗死并發(fā)癥治療推薦
7.1　心源性休克的治療?、耦愅扑]：ＳＴＥＭＩ患者出現(xiàn)心源性休克，不論治療延遲時間情況，需要緊急行ＰＣＩ或ＣＡＢＧ治療（Ｂ）；不適宜行ＰＣＩ或ＣＡＢＧ的心源性休克的ＳＴＥＭＩ患者，如無禁忌，建議溶栓治療（Ｂ）。Ⅱａ類推薦：ＳＴＥＭＩ患者出現(xiàn)心源性休克，若藥物治療不能快速糾正休克，建議主動脈球囊反搏治療（Ｂ）。Ⅱｂ類推薦：難治性心源性休克，建議使用ＬＶＡＤ（ＬＯＥ：Ｃ）。
7.2　出院前ＩＣＤ治療　ＳＴＥＭＩ患者發(fā)?。矗福韬?，出現(xiàn)持續(xù)性室速或室顫，排除因缺血造成的可糾正的心律失常、再梗死、或代謝異常等，可選用ＩＣＤ治療（Ｂ）。７２?。樱裕牛停善鸩委煛、耦愅扑]：藥物治療無效的癥狀性心動過緩可行臨時起搏器治療（Ｃ）。7.3?。樱裕牛停珊笮陌椎闹委煛、耦愅扑]：ＳＴＥＭＩ后心包炎，建議口服阿司匹林治療（Ｂ）Ⅱｂ類推薦：如果阿司匹林（包括大劑量阿司匹林）治療無效，對乙酰氨基酚，秋水仙素，或麻醉性鎮(zhèn)痛藥可能有效（Ｃ）。Ⅲ類推薦：糖皮質(zhì)激素和非甾體類抗炎藥對ＳＴＥＭＩ后心包炎可能有潛在的害處（Ｂ）。
7.4　抗凝治療　Ⅰ類推薦：ＳＴＥＭＩ合并心房顫動，ＣＨＡＤＳ２評分大于等于２分，機械性瓣膜疾病，靜脈血栓或高凝狀態(tài)者，需要維生素Ｋ拮抗劑抗凝治療（Ｃ）；阿司匹林，維生素Ｋ拮抗劑，Ｐ２Ｙ１２受體拮抗劑三聯(lián)抗凝治療療程，需要考慮將出血風(fēng)險降至最低（Ｃ）；Ⅱａ類推薦：ＳＴＥＭＩ合并無癥狀性左室室壁血栓，需要維生素Ｋ拮抗劑抗凝（Ｃ）；Ⅱｂ類推薦：ＳＴＥＭＩ合并前壁心尖活動減弱或者反?；顒诱?，考慮抗凝治療（Ｃ）；ＳＴＥＭＩ患者接受雙重抗血小板治療，再加用維生素Ｋ拮抗劑抗凝治療時，ＩＮＲ控制在２０～２５之間（Ｃ）。
８　心肌梗死后的風(fēng)險評估
8.1　出院前采用非侵入性方法評估缺血情況?、耦愅扑]：出院前，應(yīng)該采用非侵入性方法評估缺血情況，尤其是ＳＴＥＭＩ未行冠狀動脈造影者（Ｂ）；Ⅱｂ類推薦：出院前，采用非侵入性方法，評估冠狀動脈造影提示的非罪犯血管的功能（Ｃ）；出院前，采用非侵入性方法評估缺血情況，以指導(dǎo)出院后的活動量（Ｃ）。
8.2　左室功能評估?、耦愅扑]：應(yīng)該評估所有ＳＴＥＭＩ患者的左室射血分?jǐn)?shù)（Ｃ）。
8.3　評估猝死的風(fēng)險?、耦愅扑]：左室射血分?jǐn)?shù)低下的ＳＴＥＭＩ患者，如果考慮行ＩＣＤ治療，出院后４０ｄ后應(yīng)該再次評估左室射血分?jǐn)?shù)（Ｂ）。
９　出院后的診療計劃
Ⅰ類推薦：（１）所有ＳＴＥＭＩ患者應(yīng)該給予有效的院外康復(fù)治療方案，以減少再入院率（Ｂ）；（２）建議ＳＴＥＭＩ患者采取有氧心臟康復(fù)治療或二級預(yù)防項目（Ｂ）；（３）為ＳＴＥＭＩ患者提供一個明確的、詳細(xì)的、以循證為基礎(chǔ)的護理計劃，以指導(dǎo)患者堅持服藥，定期隨訪，適當(dāng)運動，以及合理飲食，進行冠心病的二級預(yù)防（Ｂ）；（４）鼓勵和建議ＳＴＥＭＩ患者戒煙，避免二手煙（Ａ）。