| 2011年度冠狀動脈介入治療進(jìn)展點(diǎn)評 |
 無保護(hù)左主干病變，PCI還是CABG？ 一項新的薈萃分析納入4項隨機(jī)臨床研究，包括LEMANS、SYNTAX-left Main、PRECOMBAT和一項德國研究的1611例患者。結(jié)果顯示，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）組的總體主要不良心臟事件（MACE）發(fā)生率略高于冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）組，但沒有達(dá)到統(tǒng)計學(xué)差異。細(xì)分分析表明，靶血管血運(yùn)重建（TVR）的高發(fā)是造成PCI組MACE發(fā)生率高的主要原因，PCI組在死亡，心肌梗死等指標(biāo)上和CABG組沒有差別。此外，PCI組減少卒中發(fā)生率有明顯優(yōu)勢。 歐洲和美國現(xiàn)行指南對無保護(hù)左主干PCI治療分別給予IIa B和IIb B的推薦級別。Stone醫(yī)生希望該研究結(jié)果將證據(jù)級別提升至A級，為心血管介入醫(yī)生在選擇PCI策略時增添一份信心。 然而，真正可能帶來信心的也許還是EXCEL研究的結(jié)果，該試驗將納入2600例左主干病變的患者，比較Xience V支架和CABG的效果。結(jié)果公布仍然需要幾年的時間。 沒有心外科后備支持，能不能PCI? 來自Mayo Clinic的一項大規(guī)模數(shù)據(jù)薈萃分析納入了124 074例因ST段抬高性心肌梗死（STEMI）行急診PCI和914 288例行擇期PCI的患者。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在STEMI組中，在沒有心外科支持的中心接受急診PCI患者的院內(nèi)死亡率為4.6%，而在有外科支持中心接受治療患者的院內(nèi)死亡率為7.2%，兩者無統(tǒng)計學(xué)差異。擇期PCI患者中，兩組的院內(nèi)死亡率分別為1.4%和2.1%，亦無差異。 ACC/AHA新版PCI指南已經(jīng)進(jìn)行相應(yīng)修改，對于擇期患者，在無外科支持醫(yī)院行PCI術(shù)是“可以考慮的選項”，而對于STEMI患者，就近在無外科支持醫(yī)院行PCI術(shù)是“合理的”。 過期心肌梗死患者的持續(xù)閉塞犯罪血管，開通還是不開通？ STEMI患者接受急診PCI治療的時間窗通常被定義為發(fā)病后12小時，超過12小時的持續(xù)閉塞犯罪血管是否依然需開通不明確。OAT研究納入2201例穩(wěn)定的心肌梗死患者，在心肌梗死后3~28天隨機(jī)分組接受PCI開通犯罪血管或者最佳藥物治療，平均隨訪2.9年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，和最佳藥物治療相比，PCI治療并不能減少全因死亡，再次心肌梗死和心力衰竭發(fā)生率。紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Hochman醫(yī)生及其團(tuán)隊將隨訪期限繼續(xù)延長至平均5.9年，他們發(fā)現(xiàn)包括全因死亡，非致死性心肌梗死以及NYHA IV級心力衰竭的MACE發(fā)生率兩組依然保持相同（RR 1.06，P=0.51）。 這無疑也給那些熱衷于開通慢性閉塞病變的心臟介入醫(yī)生潑了一盆冷水，如果在心肌梗死后3~28天內(nèi)開通持續(xù)閉塞的血管與藥物相比都沒有優(yōu)勢，那么開通閉塞時間更長的血管似乎更無依據(jù)。 但，該研究排除了有明顯可誘發(fā)心肌缺血，靜息性心絞痛，III-IV級心力衰竭以及三支和主干病變的患者。因而，在決定開通慢性閉塞血管之前，尋找具有存活心肌或其他特定指征非常重要。 急性冠狀動脈綜合征早期介入治療——多早合適？ 急性冠狀動脈綜合征（ACS）高危患者應(yīng)該早期介入，但是多早才是“早”;各項臨床試驗的比較都不一樣。最近，國內(nèi)學(xué)者按照ACS的癥狀-介入時間分段進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，對一般的高?；颊?，過早（<3小時）進(jìn)行介入治療反而有害；而12小時內(nèi)、12~24小時、24~48小時三個時間段內(nèi)介入治療的效果無顯著性差異，但均優(yōu)于48小時以上進(jìn)行介入治療。 多支病變患者STEMI急診PCI，一次解決還是分步解決？ 對HORIZONS AMI研究存在多支病變的STEMI患者，在 668例存在多支病變的STEMI患者亞組中，275例在急診PCI同時接受了非犯罪血管的PCI治療。隨訪1年發(fā)現(xiàn)，一次性PCI策略組死亡率達(dá)9.3%，顯著高于采用分步PCI策略組的2.3%。支架內(nèi)血栓發(fā)生率也增高（5.3% vs. 2.3%）。 另一項薈萃分析探討了相同的問題，研究納入4項前瞻性研究和14項回顧性研究，共計40 280例患者，分步PCI策略無論在短期還是長期死亡率方面都較一次性PCI策略具有顯著優(yōu)勢。兩組30天死亡率危險比為0.66，一次性PCI組1年死亡率增加60%以上。 溶栓后患者可以早期進(jìn)行介入治療嗎？ 國內(nèi)外近年的研究以及指南均指出，應(yīng)該在3~24小時內(nèi)進(jìn)行介入治療，但是指南所根據(jù)的試驗中溶栓藥都是采用一次性注射的半衰期短的纖溶特異性藥物，對rt-PA這樣的半衰期短，纖溶特異性高但非靜脈推注的溶栓藥，其后的PCI是否安全有效？尚無臨床試驗根據(jù)，且國人資料缺乏；再者，究竟應(yīng)該在什么時間做？3~24小時的時間窗太長，是否有更好的時間點(diǎn)？最近我國學(xué)者進(jìn)行了rt-PA 50 mg溶栓后PCI的初步研究，發(fā)現(xiàn)rt-PA溶栓后PCI安全有效，不增加出血及無復(fù)流發(fā)生率，不增加短期心臟事件，溶栓后6~12小時進(jìn)行介入治療大血管及心肌血流灌注最好。 藥物洗脫支架之間的比較 Everolimus涂層支架患者薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與第二代紫杉醇支架相比，在納入SPIRIT II，III，IV以及COMPARE試驗的數(shù)據(jù)，共計6183例患者中，2239例置入紫杉醇支架，3944例置入Xience V支架。研究人員將患者分為低危，中危和高危組，分別定義為大管徑血管中的短病變，小管徑血管中的短病變以及小管徑血管中的長病變。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受Xience V支架患者在三組中的MACE發(fā)生率分別為4.8%，6.6%和9.1%。而置入紫杉醇支架患者事件發(fā)生率分別為7.0%，11.2%和12.8%。多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，在中危組和高危組，置入Xience V支架與低MACE發(fā)生率相關(guān)，而在低?；颊?，兩支架效應(yīng)相當(dāng)。 支架長軸強(qiáng)度，各不相同 人們越來越多考慮支架的柔順性及其攜帶的藥物而逐漸忽視了支架的原始功能，即支架的支撐性能。事實上，支架的長軸變形，包括支架壓縮或支架拉長將造成支架的扭曲、皺縮、隆起或斷裂，往往導(dǎo)致災(zāi)難性后果。 最近，Ormiston博士在體外研究了這一問題，他們對市售的7種支架，Boston Scientific公司的Element，Omega和Liberte支架；Medtronic公司的Driver和Integrity支架；Abbott公司的Vision和Multilink支架進(jìn)行了長軸強(qiáng)度測試。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Omega和Driver支架是長軸強(qiáng)度最差的支架，無論是壓縮5 mm還是延長1 mm所需要的外力都最小，相反，Cypher支架的長軸強(qiáng)度最高。 這一研究再次強(qiáng)調(diào)了支架作為支撐物其原始功能的重要性 鈣化病變藥物支架置入前預(yù)先進(jìn)行旋磨改善療效嗎？ 嚴(yán)重鈣化血管是心血管介入醫(yī)生的噩夢，而冠狀動脈旋磨是迄今為止應(yīng)付嚴(yán)重鈣化的唯一比較有效的武器。然而，在置入藥物支架之前常規(guī)對鈣化病變進(jìn)行預(yù)先旋磨可能并不改善長期預(yù)后。 一項研究比較在中到重度鈣化冠狀動脈內(nèi)置入紫杉醇支架前使用或不使用冠狀動脈內(nèi)旋磨技術(shù)進(jìn)行預(yù)處理對9個月后支架管徑晚期丟失率以及臨床事件發(fā)生率的影響。研究發(fā)現(xiàn)，旋磨組和非旋磨組9個月管腔丟失分別為0.44 mm和0.31 mm（無統(tǒng)計學(xué)差異），兩組臨床事件發(fā)生率也無差別。 支架內(nèi)血栓是否像急性心肌梗死那樣的血栓可以被抽吸？研究回顧性分析了連續(xù)113例由于支架內(nèi)血栓造成急性心肌梗死的患者。其中51例使用血栓抽吸術(shù)，其余62人使用球囊擴(kuò)張，然后根據(jù)需要置入冠狀動脈內(nèi)支架。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血栓抽吸與最終TIMI 3級血流呈正相關(guān)（OR=3.16）；血栓抽吸還有降低死亡率的趨勢：兩組30天死亡率分別為9.8%和16%，1年死亡率分別為12%和21%，但都沒有達(dá)到統(tǒng)計學(xué)顯著性。 術(shù)前冠狀動脈CT有助于改善PCI效果嗎？ 一項研究提示，在PCI術(shù)前先行冠狀動脈CT檢查同樣有助于正確判斷病變參數(shù)。在該項小規(guī)模隨機(jī)臨床研究中，醫(yī)生根據(jù)CT重建圖像對冠狀動脈病變的長度和血管管徑進(jìn)行測量并以此為參考依據(jù)選擇支架尺寸。和對照組相比，預(yù)先CT檢查組植入的支架長度更長（23.8 mm vs. 19.5 mm），支架管徑更大（3.27 mm vs. 3.09 mm），最終支架內(nèi)面積更大（6.62 mm2 vs. 5.8 mm2）。研究人員相信這表明支架對病變的覆蓋更完全，支架/血管直徑比和支架擴(kuò)張程度也更理想。他們將對這些患者進(jìn)行隨訪，以明確該項手段是否能夠帶來實際的臨床得益。 相比血管內(nèi)超聲，冠狀動脈CT花費(fèi)更少也更易實施，但是，由此帶來的額外輻射危害也許也應(yīng)成為一個考量指標(biāo)。 STEMI急診PCI，術(shù)前氯吡格雷負(fù)荷600 mg還是300 mg? 歐洲5個醫(yī)院進(jìn)行的一項研究，隨機(jī)分組進(jìn)入氯吡格雷負(fù)荷600 mg組103例，300 mg組98例。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，600 mg治療組患者在術(shù)后TIMI 3級血流達(dá)標(biāo)率、心肌梗死面積（由CK-MB和肌鈣蛋白峰值代表）以及30天MACE發(fā)生率上均顯著優(yōu)于300 mg組。同樣重要的是，兩組嚴(yán)重出血事件無差異。 血小板IIb/IIIa受體抑制劑，沒落還是使用不當(dāng)？ 一項薈萃分析表明，在已經(jīng)接受充分術(shù)前雙聯(lián)抗血小板藥物治療的擇期PCI患者中，圍手術(shù)期使用血小板IIb/IIIa受體抑制劑可降低不良事件發(fā)生率。 在該項納入22項研究，10 123例患者的薈萃分析中，與對照組相比，圍手術(shù)期使用IIb/IIIa受體抑制劑降低了術(shù)后30天非致死性心肌梗死的發(fā)生率（8.3% vs. 5.1%，P<0.0001），嚴(yán)重出血發(fā)生率持平（1.2% vs. 0.9%，P=0.22），輕微出血事件有所上升（1.7% vs. 3.0%，P=0.0001），死亡率持平（0.5% vs. 0.3%，P=0.27）。該研究未區(qū)分不同類型的IIb/IIIa受體抑制劑。 另一研究發(fā)現(xiàn)，STEMI患者急診PCI術(shù)中冠狀動脈內(nèi)直接注入IIb/IIIa受體抑制劑在減少無復(fù)流方面似乎比靜脈應(yīng)用有更好的效果。在所納入的四項隨機(jī)臨床試驗中，1148例接受急診PCI治療的STEMI患者在術(shù)中分別接受了冠狀動脈內(nèi)（586例）和靜脈內(nèi)（562例）阿昔單抗治療。總死亡率分別為1.5% 和3.6%，（RR 0.44， P=0.04），總體MACE發(fā)生率分別為6.0%和10.3%，但沒有統(tǒng)計學(xué)差異。然而，在沒有經(jīng)過血栓抽吸的患者中，MACE發(fā)生率在冠狀動脈內(nèi)注入組顯著低于靜脈內(nèi)注入組（6.1% vs. 16.2%；RR 0.33；P=0.0004）。該研究結(jié)果提示，至少對于特定的ACS患者群（如血栓負(fù)荷顯著者），冠狀動脈內(nèi)注射阿昔單抗可能有獨(dú)到作用。 預(yù)測藥物涂層支架PCI后不良事件發(fā)生率，C反應(yīng)蛋白（CRP）和血小板活性哪個更可靠？ 許多醫(yī)生相信，抗血小板藥物治療的患者血小板活性的高低可能與接受藥物涂層支架置入患者的長期預(yù)后有關(guān)，一些前期研究也支持這一推測。然而，最近韓國的一項研究結(jié)果與此相悖。 韓國Asan醫(yī)學(xué)中心的PARK醫(yī)生在2849例接受藥物支架置入并口服阿司匹林和氯吡格雷的患者中再次驗證這一假設(shè)?；颊咴谛g(shù)后24~48小時內(nèi)測定血小板活性，作為另一項研究目標(biāo)，患者同時被檢測血中CRP的含量。平均隨訪期為2.2年。結(jié)果顯示，血小板活性沒有能夠預(yù)測患者M(jìn)ACE發(fā)生，高血小板活性和低血小板活性組患者M(jìn)ACE發(fā)生率無差別（2.8% vs. 2.4%，P=0.18）。相反，高CRP患者的預(yù)后顯著差于低CRP患者（MACE發(fā)生率5.6% vs. 1.7%，P=0.001）。 高血小板活性對預(yù)后判斷的無效性引起了爭議，主持過另兩項關(guān)于血小板活性與藥物支架置入后MACE發(fā)生率關(guān)系研究的醫(yī)生堅持，無論從理論還是前期的研究數(shù)據(jù)結(jié)果分析，抗血小板藥物治療下患者血小板活性居高不下應(yīng)與MACE發(fā)生相關(guān)。血小板活性測定方法、測定時間、研究規(guī)模以及種族差異可能是陰性結(jié)果的原因。 血小板活性測定對指導(dǎo)抗血小板藥物選擇有幫助嗎 Trigger-PCI研究對3282例因穩(wěn)定性冠心病成功接受PCI手術(shù)的患者（排除心肌梗死和任何嚴(yán)重PCI并發(fā)癥）使用VerifyNow系統(tǒng)進(jìn)行血小板功能檢測。將其中423例高血小板活性（血小板活性單位>208單位）的患者隨機(jī)分為繼續(xù)氯吡格雷組和更換為普拉格雷治療組，計劃觀察6個月后MACE發(fā)生率。然而，由于在期中檢測時一共只發(fā)生了一例圍手術(shù)期心肌梗死，統(tǒng)計學(xué)專家判定無法達(dá)到足夠的終點(diǎn)事件數(shù)而終止了研究。 研究結(jié)果表明，多數(shù)接受PCI手術(shù)的患者，盡管存在血小板活性對藥物反應(yīng)的差異，但常規(guī)篩查血小板功能并選擇不同藥物不能轉(zhuǎn)化為臨床獲益。至少在低?；颊咧?，不必如此大費(fèi)周章。 他汀類藥物對于對比劑腎?。–IN）的預(yù)防——有效嗎? 近期一項新的薈萃分析匯總了目前相關(guān)的臨床證據(jù)，試圖回答長期服用他汀藥物是否是CIN的保護(hù)因素以及圍手術(shù)期大劑量他汀負(fù)荷對CIN是否有預(yù)防作用這兩個問題。該分析納入了6項隊列研究及6項隨機(jī)對照試驗。其中多數(shù)研究（n=4）支持長期使用他汀患者術(shù)后CIN的發(fā)病率較低，長期他汀使用是CIN的保護(hù)因素。而圍手術(shù)期大劑量他汀有降低CIN發(fā)病率趨勢，但結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異（Fixed effects model，RR 0.70；95%CI：0.48~1.02）。 |
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