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寒熱之問(wèn)，可辨病邪性質(zhì)及機(jī)體陰陽(yáng)之盛衰。腎衰患者臨床多見久病畏寒，因腎陽(yáng)虛衰而陰寒內(nèi)生，形體失于溫煦故見怕冷、四肢末端涼，得溫可緩。張教授指出，畏寒之癥貫穿慢性腎臟病全過(guò)程，隨著病程的進(jìn)展，腎陽(yáng)虛衰，畏寒亦逐漸加重，反之臨床見畏寒之象越重，陽(yáng)虛愈甚。

腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之本，“五臟之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)”，主推動(dòng)與溫煦。慢性腎衰的發(fā)生，使人體陽(yáng)氣病理性急劇減少直至衰，治療上以益腎陽(yáng)為原則。臨床上張教授常用補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉等溫補(bǔ)脾腎，陽(yáng)虛甚者以仙茅、淫羊藿溫腎壯陽(yáng)。陰陽(yáng)互根，張教授尤善重用五味子養(yǎng)陰益精，既取“善補(bǔ)陽(yáng)者必于陰中求陽(yáng)，陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”之義，又防陽(yáng)損及陰。五味子之養(yǎng)陰，滋而不膩，防傷胃礙脾之弊，又能補(bǔ)腎澀精，防腎精外泄，且現(xiàn)代藥理研究表明，五味子 能減少蛋白尿，延緩腎小球硬化，正切慢性腎衰之病與證。

察面色，可知臟腑之虛實(shí)、氣血之盛衰。慢性腎衰患者常見面色萎黃，重者可見面色黧黑。面色萎黃者，多為脾胃氣虛，氣血化生無(wú)源，機(jī)體失養(yǎng)，治宜健脾益氣，以四君子湯為代表；面色黧黑者，為腎陽(yáng)虧虛，陽(yáng)虛火衰，失于溫煦，濁陰上泛，腎陽(yáng)既虧，脾陽(yáng)何以繼，治宜溫腎兼顧脾陽(yáng)。慢性腎衰后期氣血陰陽(yáng)俱損，推動(dòng)無(wú)力，致血虛血瘀，不能上榮于面；脾腎虧虛，運(yùn)化失司，氣化不利，濕毒內(nèi)生，上泛于面，故可見面部垢膩。此時(shí)宜養(yǎng)血活血共用，活血化瘀以辛溫為主，張教授尤喜用五靈脂、蒲黃炭、丹參、川芎、赤芍、三棱、莪術(shù)等，養(yǎng)血以當(dāng)歸、白芍為主。濕毒盛者，以茵陳化濕降濁，有臨床研究表明茵陳失笑散可降低血肌酐水平。

問(wèn)小便，包括問(wèn)小便之量、色、味、頻次及夜尿。針對(duì)慢性腎衰患者，小便情況是反映腎功能的重要依據(jù)。小便由膀胱貯藏與排泄，更依賴于腎陰封藏與腎陽(yáng)推動(dòng)的平衡、腎氣蒸化與固攝的協(xié)調(diào)。慢性腎衰早期患者，臨床常見兩大癥狀，一則小便清長(zhǎng)，二則夜尿增多。小便清長(zhǎng)者，因陽(yáng)虛內(nèi)寒，不能溫化水液，水液下滲，故小便色清如水、量多無(wú)味；夜尿增多，即每晚排尿≥2次，緣腎陽(yáng)虧虛，命門火衰，水失氣化，加之夜間屬陰，則陽(yáng)氣虧虛更甚，不能固攝。

隨著慢性腎衰病情的進(jìn)展，肺、脾、腎三臟功能失常，津液輸布障礙，水液停聚，泛于肌膚，則見尿少浮腫。此為本虛標(biāo)實(shí)之癥，臨床多以五苓散利水滲濕，妙在方中桂枝溫陽(yáng)化氣，“氣化則能出矣”。張教授尤喜大劑量生黃芪補(bǔ)虛且利水，標(biāo)本同治?，F(xiàn)代研究表明，黃芪的主要成分毛蕊異黃酮葡萄糖苷經(jīng)腸道菌群作用，代謝為毛蕊異黃酮，通過(guò)抑制腎小球的系膜增生，保障腎小球血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整性，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，達(dá)到治療慢性腎衰的目的。

問(wèn)大便，重點(diǎn)在于便質(zhì)與頻次，關(guān)注患者大便是否黏膩、是否通暢。張教授指出，于慢性腎衰者而言，從大便解是祛邪的最重要出路。若大便不通暢，一方面濕濁瘀毒無(wú)出路，直接導(dǎo)致病情加?。涣硪环矫?，六腑以通為用，大便不通暢還會(huì)導(dǎo)致其他臟腑功能失調(diào)。慢性腎衰患者應(yīng)保持每日排便2-3次為佳，才能保證體內(nèi)之濁毒排出，臟腑安和。臨證中，針對(duì)大便不通暢的患者，張教授必用大黃，既能祛濁降逆，行氣利水，又可破瘀生新，走而不守?，F(xiàn)代藥理研究表明，大黃葸琨和大黃酸葸酮葡萄糖甙通過(guò)抑制腎小球系膜細(xì)胞 DNA 和蛋白質(zhì)的合成而引發(fā)系膜細(xì)胞生長(zhǎng)抑制，減緩殘余腎組織腎小球硬化的進(jìn)展。大便偏干或不通者，可用生大黃后下，用量10-30g，以每日排便2-3次為度；大便黏膩者，常用大黃炭，取其通腑降濁之性，折其苦寒傷胃之弊，可增強(qiáng)活血化瘀、降濁排毒之效，祛邪而不傷正。

問(wèn)飲食口味可察脾胃功能及相關(guān)臟腑病變，胃主受納、腐熟水谷，脾主運(yùn)化，脾胃為后天之本，以通為用，以降為順，脾升胃降，為人體氣機(jī)升降之樞。對(duì)于慢性腎衰患者，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度，消化系統(tǒng)癥狀是慢性腎臟病最早和最突出的表現(xiàn)，因胃腸道排尿素增多，經(jīng)尿素酶分解產(chǎn)生氨刺激引起，可出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐等表現(xiàn)。慢性腎衰之惡心欲吐，近中醫(yī)學(xué)“關(guān)格”輕癥之義，乃因脾腎虛衰，濕濁不化，濁毒上泛所致。脾主運(yùn)化水濕，升清降濁，腎主氣化開闔，二者在氣血津液的生成、運(yùn)行及代謝中起重要作用。脾腎衰憊，氣血不生，日久氣血陰陽(yáng)俱損。運(yùn)行無(wú)力，水濕內(nèi)停，日久化濁、化瘀、化毒，壅滯三焦，氣機(jī)不降。根據(jù)張教授的臨床經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)肌酐超過(guò)450μmol/L，患者常有口中氨味。治療上常用大黃甘草湯，以大黃苦寒瀉熱、通腑祛實(shí)、降濁排毒，更好地使體內(nèi)氮質(zhì)聚積物排出體外；配甘草益氣和中，防祛邪傷正，上病下取，濕濁得降，六腑得通則癥自消。

皮膚瘙癢是慢性腎衰常見的臨床癥狀之一，容易影響睡眠、引起煩躁，甚至出現(xiàn)焦慮、抑郁，嚴(yán)重影響患者生活?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性腎衰后期電解質(zhì)紊亂出現(xiàn)的高磷可誘發(fā)轉(zhuǎn)移性鈣化和組織損害，其中皮膚和皮下組織轉(zhuǎn)移性鈣化則表現(xiàn)為瘙癢；此外還可能與高濃度尿素在皮膚形成尿素霜有關(guān)。張教授認(rèn)為，慢性腎衰后期，脾腎虛衰，濕濁不化，濁毒上泛則為嘔惡，濕濁泛膚則發(fā)為身癢。慢性腎衰后期，氣血俱虛，推動(dòng)無(wú)力，且久病必瘀，進(jìn)一步阻遏氣機(jī)，致肌膚失養(yǎng)。加之脾虛運(yùn)化無(wú)力，濕濁瘀毒內(nèi)聚，不得從水道出，濕濁毒邪外溢，留于皮膚，出現(xiàn)身癢。治療上應(yīng)以健脾祛濕瀉濁為法。張教授還特別強(qiáng)調(diào)，身癢者，禁用溫法，可加赤芍、牡丹皮、紫 草之類涼血活血，兼以治標(biāo)。

張教授指出：慢性腎衰血虛不榮，筋脈失養(yǎng)者?？梢娭w拘攣。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度，慢性腎衰后期電解質(zhì)紊亂出現(xiàn)低鈣血癥會(huì)引起神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增加，表現(xiàn)為四肢抽搐。西醫(yī)治療以補(bǔ)充活性維生素D為主。中醫(yī)認(rèn)為，慢性腎衰者拘攣的發(fā)生，病位不僅在脾腎，而已累及肝。肝藏血，腎藏精，乙癸同源，精血互化，腎精虧虛，不能化血，脾虛生化無(wú)源，共同導(dǎo)致肝之陰血虧虛。肝主筋，肝之陰血不足，則不能榮筋，故見拘攣，且以夜間為甚。臨床上常用歸芍養(yǎng)血，柔肝舒筋。