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韓國(guó)榮教授：主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任東南大學(xué)附屬南京市第二醫(yī)院婦產(chǎn)科主任。中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)妊娠感染學(xué)組委員，江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)委員，江蘇省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)常務(wù)委員、南京市醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)分會(huì)委員及南京市醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)分會(huì)委員，南京市產(chǎn)科急救小組專家成員，南京市圍產(chǎn)協(xié)作組委員、南京市母嬰保健技術(shù)專業(yè)委員會(huì)委員?，F(xiàn)為江蘇省科教興衛(wèi)領(lǐng)軍人才，江蘇省333工程人才，南京市行業(yè)技術(shù)學(xué)科帶頭人。南京市突出貢獻(xiàn)中青年專家。從事婦產(chǎn)科臨床、科研工作27年，對(duì)妊娠合并肝病及乙型肝炎病毒母嬰傳播阻斷進(jìn)行了深入研究，完成了多項(xiàng)研究課題。發(fā)表論文50余篇，SCI16篇，獲得7項(xiàng)省市科技進(jìn)步獎(jiǎng)及新技術(shù)引進(jìn)獎(jiǎng)。
乙型肝炎(乙肝)病毒(HBV)的母嬰傳播是造成新生兒感染和慢性攜帶的原因之一。全球每年約有35%～40%的HBV感染是通過(guò)母嬰傳播造成的。我國(guó)是乙型肝炎的高流行區(qū)，慢性HBV感染者約9000多萬(wàn)，40%～50%的感染者是因母嬰傳播感染的。對(duì)于HBV感染的母親所生出的孩子，如杲不采取免疫阻斷，將有60%以上會(huì)感染HBV，感染HBV的時(shí)間是發(fā)展成慢性HBV攜帶者的重要相關(guān)因素。宮內(nèi)感染者幾乎100%發(fā)展為慢性HBV攜帶者，新生兒期感染為90%，<2歲時(shí)感染為75%～80%，3～5歲時(shí)為35%～45%，6～14歲時(shí)為25%，免疫力低下的成人為3%～5%。這些慢性HBV攜帶者中，25%以上將死于與之相關(guān)的肝臟疾病如重型肝炎、肝硬化或肝癌。為此，就乙肝媽媽如何生育健康寶寶的問題，本刊記者采訪了東南大學(xué)附屬南京市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科主任韓國(guó)榮教授。
記者：韓教授，請(qǐng)問孕前檢查發(fā)現(xiàn)乙型肝炎病毒感染，可以懷孕嗎?
韓國(guó)榮教授：通常所說(shuō)的乙肝，是指血液化驗(yàn)乙型肝炎標(biāo)志物顯示HBsAg陽(yáng)性。同時(shí)顯示陽(yáng)性的可能還有HBeAg(或抗-HBe)，抗-HBc。若HBsAg、HBeAg、抗-HBc同時(shí)陽(yáng)性，就是我們平常說(shuō)的1、3、5陽(yáng)性，即“大三陽(yáng)”，通常情況下傳染性較強(qiáng)，但要明確傳染性強(qiáng)弱需檢查HBV DNA定量，HBV DNA是指血液當(dāng)中HBV的含量，HBV DNA定量值越高，傳染性就越強(qiáng)，反之，傳染性弱。若HBsAg、抗-HBe、抗-HBc三項(xiàng)同時(shí)陽(yáng)性，就是我們平常說(shuō)的1、4、5陽(yáng)性，即“小三陽(yáng)”，大部分“小三陽(yáng)”患者HBV DNA定量值較低，通常小于500拷貝/ml，傳染性低，但有小部分人HBV DNA定量值大于500拷貝/ml，與“大三陽(yáng)”一樣，定量值越高傳染性就越強(qiáng)。
若孕前檢查發(fā)現(xiàn)為乙肝陽(yáng)性且HBV DNA<106拷貝/ml，肝功能正常這部分人群可正常懷孕，懷孕后密切檢測(cè)肝功能，中孕時(shí)復(fù)查乙肝兩對(duì)半及HBV DNA，若無(wú)變化，孕期可不需特殊處理。產(chǎn)后新生兒及時(shí)按程序注射乙肝免疫球蛋白及乙肝疫苗，這部分嬰兒幾乎可以完全阻斷。
若孕前檢查發(fā)現(xiàn)為乙肝陽(yáng)性且HBV DNA>107拷貝/m，肝功能正常這部分人群也可正常懷孕，懷孕后密切監(jiān)測(cè)肝功能，中孕時(shí)復(fù)查乙肝兩對(duì)半及HBV DNA，若病毒載量仍很高，尤其對(duì)既往有小孩感染或家族史陽(yáng)性的，可考慮孕晚期行抗病毒治療，產(chǎn)后新生兒同樣應(yīng)及時(shí)按程序注射乙肝免疫球蛋白及乙肝疫苗，嬰兒的阻斷成功率明顯提高。
若孕前檢查顯示肝功能不正常，黃疸或轉(zhuǎn)氨酶升高，在準(zhǔn)備懷孕之前必須先請(qǐng)醫(yī)生對(duì)你的病情做準(zhǔn)確的評(píng)估，輕、中度乙肝患者可予保肝藥物治療，肝功正常停藥后可考慮懷孕。一般孕前或孕早期不建議應(yīng)用抗病毒藥。懷孕后定期到專科醫(yī)院檢查，必須有醫(yī)生的密切監(jiān)護(hù)及時(shí)掌握肝功變化情況，必要時(shí)應(yīng)用保肝藥或及時(shí)加用抗病毒藥。對(duì)于較重的或復(fù)雜的肝炎患者如肝硬化失代償、抗病毒治療或耐藥等患者，需要婦產(chǎn)科醫(yī)生和肝病科醫(yī)生會(huì)診討論，根據(jù)每個(gè)病人情況，做出個(gè)體化方案。
記者：乙肝的母嬰傳播途徑有哪些?
韓國(guó)榮教授：所謂的母嬰傳播是指母親將自身攜帶的HBV垂直傳播給胎兒或嬰兒，包括產(chǎn)前傳播、產(chǎn)時(shí)傳播以及產(chǎn)后傳播。產(chǎn)前傳播也稱宮內(nèi)傳播，即宮內(nèi)感染，是指HBV通過(guò)胎盤屏障感染胎兒，引起胎兒宮內(nèi)感染，是母嬰阻斷失敗的主要原因。研兗表明，HBV DNA<105拷貝/ml的孕婦產(chǎn)前傳播的幾率幾乎為零。當(dāng)HBV DNA>106拷貝/m時(shí)，隨著病毒含量的增高，產(chǎn)前傳播即宮內(nèi)傳播的幾率會(huì)增高，當(dāng)HBV DNA>107拷貝/ml時(shí)，HBV宮內(nèi)傳播的幾率在6%～8%甚至更高。也就是說(shuō)HBV水平很高的孕婦，嬰兒即使用乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗聯(lián)合注射，仍有部分免疫失敗，發(fā)展成為HBV慢性攜帶者。
產(chǎn)時(shí)傳播是指胎兒在分娩過(guò)程中，由于宮縮而吞咽含有HBV的母體血液、羊水以及陰道分泌物等母體體液，或者因?yàn)樘ケP血管破裂，母血滲入胎兒血液中而造成的母嬰垂直傳播。分娩過(guò)程中，胎兒皮膚黏膜損傷也能增加產(chǎn)時(shí)傳播的風(fēng)險(xiǎn)。在新生兒聯(lián)合免疫問世之前，大部分的嬰兒會(huì)因此感染HBV成為慢性攜帶者。
產(chǎn)后傳播即水平傳播，指新生兒通過(guò)接觸母親唾液、母乳喂養(yǎng)和其他生活上的密切接觸而感染HBV。多項(xiàng)研究表明，在攜帶HBV的孕婦臍帶血液、乳汁以及唾液中均能檢測(cè)到HBV DNA，并且其含量為臍帶血最多，乳汁次之，唾液中含量最少。如嬰兒免疫接種后已經(jīng)產(chǎn)生表面抗體，就不會(huì)感染了。
記者：如何阻斷乙肝母嬰傳播?有哪些方法?
韓國(guó)榮教授：阻斷乙肝母嬰傳播的方法主要有以下兩種。
1.新生兒主、被動(dòng)聯(lián)合免疫：主、被動(dòng)聯(lián)合免疫是指乙肝免疫球蛋白的被動(dòng)免疫與乙肝疫苗的主動(dòng)免疫聯(lián)合，即乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗同時(shí)不同部位肌肉注射。乙肝免疫球蛋白能在血液、細(xì)胞外液及黏膜表面與HBV形成復(fù)合物，起到中和病毒，阻止病毒傳播，并抑制病毒繁殖與復(fù)制的作用。但乙肝免疫球蛋白并不能進(jìn)入細(xì)胞，只能在HBV進(jìn)入肝細(xì)胞前起到中和病毒、阻止感染的目的，新生兒在出生后及時(shí)的進(jìn)行注射(6小時(shí)內(nèi))具有最好的保護(hù)作用。乙肝免疫球蛋白注射后1-2小時(shí)，體內(nèi)出現(xiàn)乙肝抗體，在體內(nèi)維持時(shí)間短，半衰期為23天。而乙肝疫苗注射后，在體內(nèi)刺激機(jī)體產(chǎn)生的乙肝特異性抗體可以中和表面抗原，清除HBV，這種作用起效慢，嬰兒需要2～3個(gè)月才能產(chǎn)生抗體，但維持的時(shí)間比較長(zhǎng)。乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，嬰兒出生后體內(nèi)便立即產(chǎn)生抗體并得以長(zhǎng)期維持，起到及時(shí)清除HBV，有效阻斷產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后傳播的作用。
2.孕期抗病毒：新生兒主、被動(dòng)聯(lián)合免疫可有效阻斷產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后傳播，但無(wú)法阻斷產(chǎn)前傳播，阻斷產(chǎn)前傳播的唯一方法是孕期抗病毒治療。對(duì)于HBV DNA>107拷貝/ml的孕婦來(lái)說(shuō)，抗病毒治療不但可以降低病毒載量，減少宮內(nèi)傳播，還可以減輕肝細(xì)胞損傷，利于肝功能的恢復(fù)，增強(qiáng)對(duì)妊娠的耐受力。目前可供選擇的孕期抗病毒藥物有拉米夫定、替比夫定和替諾福韋。拉米夫定耐藥率高。替比夫定耐藥率相對(duì)較低，降病毒快，藥物安全性好，是妊娠B類藥物，對(duì)無(wú)肝炎活動(dòng)的乙肝免疫耐受患者，產(chǎn)后1個(gè)月后停藥是安全的，是目前最常使用的孕期抗病毒藥物。替諾福韋也是妊娠B類藥物，可以用于拉米夫定、替比夫定耐藥患者。2014年6月17日，替諾福韋正式在中國(guó)上市，用于成人及12歲以上的青少年慢性乙型肝炎的治療，為中國(guó)的慢性乙肝患者提供了另一種一線治療藥物。
記者：母親感染水平不同，聯(lián)合免疫注射方案一樣嗎?
韓國(guó)榮教授：新生兒在產(chǎn)程中有大量母血污染，這是嬰兒HBV感染的最重要途徑。母嬰垂直傳播的發(fā)生率直接與母親血清HBV DNA水平相關(guān)，慢性乙肝的母親有不同的病毒感染水平，免疫注射的方案也應(yīng)當(dāng)不一樣。“小三陽(yáng)"母親的嬰兒：母親血清病毒水平非常低，新生兒可給預(yù)乙肝免疫球蛋白100IU和乙肝疫苗10μg聯(lián)合應(yīng)用，并在1個(gè)月和6個(gè)月各注射1次乙肝疫苗。“大三陽(yáng)”母親的嬰兒：母親血清病毒水平較高，新生兒出生及時(shí)予免疫球蛋白200IU和乙肝疫苗20μg，并在1個(gè)月和6個(gè)月再注射乙肝疫苗20μg，必要時(shí)出生15天至1個(gè)月新生兒再注射免疫球蛋白200IU?！按笕?yáng)”母親HBV DNA高于7次方的嬰兒：母親孕晚期可予抗病毒治療，嬰兒出生后給予聯(lián)合免疫。
記者：乙肝孕婦可以母乳喂養(yǎng)嗎?
韓國(guó)榮教授：上面曾講過(guò)，HBV DNA定量決定著傳染性的大小。目前來(lái)講，對(duì)新生兒實(shí)施正規(guī)的免疫程序后，對(duì)HBV DNA<105拷貝/ml的乙肝產(chǎn)婦，實(shí)施母乳喂養(yǎng)是安全的。但要注意乳頭、嬰兒口腔的護(hù)理。對(duì)于HBV DNA>106拷貝/ml的產(chǎn)婦，母乳喂養(yǎng)有爭(zhēng)論，多數(shù)意見認(rèn)為有增加產(chǎn)后水平傳播風(fēng)險(xiǎn)。若要母乳喂養(yǎng)，嬰兒需密切監(jiān)測(cè)抗-HBs滴度，抗-HBs最好在100 mIU/ml以上。母親有明顯肝炎活動(dòng)的，最好不要母乳喂養(yǎng)。
產(chǎn)婦哺乳時(shí)應(yīng)注意正確的喂奶護(hù)理方法，喂奶前洗凈雙手及乳房，用手“C”字形把乳頭托起，勿用手“剪刀式”上下夾住乳頭，防止壓迫土下乳腺管，影響吸吮;保持乳房的清潔護(hù)理，每天使用干凈毛巾和溫水清潔乳房，注意環(huán)境的干燥、清潔，擦洗時(shí)避免造成乳頭的過(guò)度刺激;預(yù)防乳腺炎的發(fā)生，哺乳時(shí)注意兩側(cè)乳房交替進(jìn)行，在哺乳結(jié)束時(shí)，需擠凈剩余乳汁，按需哺乳而非按時(shí)哺乳，促進(jìn)乳汁分泌，預(yù)防乳腺炎發(fā)生;防止乳頭皸裂，哺乳時(shí)應(yīng)使嬰兒含住乳暈，這樣才不容易造成乳頭破裂，哺乳時(shí)間每次不宜過(guò)長(zhǎng)，日常生活中避免機(jī)械性損傷，母乳喂養(yǎng)完畢后，可以留一滴乳汁在乳頭上，并均勻涂開，有效防止乳頭皸裂，當(dāng)產(chǎn)婦發(fā)現(xiàn)有乳頭皸裂的情況時(shí)，可暫停哺乳，待好轉(zhuǎn)后再繼續(xù)。
加強(qiáng)對(duì)嬰兒的護(hù)理，避免損傷口腔、咽、氣管、食管、胃黏膜等，防止HBV通過(guò)毛細(xì)血管進(jìn)入血循環(huán)而引起感染：嬰兒口腔黏膜嬌嫩，不宜擦洗，以免人為損傷增加感染機(jī)會(huì);嬰兒要經(jīng)常修剪指甲，以免抓傷母嬰皮膚、黏膜;哺乳時(shí)防止出牙期嬰兒咬傷乳頭;平時(shí)密切注意嬰兒口腔及消化道情況，如果發(fā)現(xiàn)嬰兒患有鵝口瘡、口腔潰瘍、口腔皰疹或出現(xiàn)腹瀉等胃腸道不適，應(yīng)暫停哺乳，治愈后再繼續(xù)哺乳;喂養(yǎng)嬰兒的餐具應(yīng)單獨(dú)使用，用前煮沸消毒，不可與產(chǎn)婦餐具混用，生活用品也避免與產(chǎn)婦混用;避免產(chǎn)婦對(duì)嬰兒口對(duì)口直接喂食、親吻及母血、母親體液對(duì)嬰兒的污染，嬰兒勤擦，不養(yǎng)成嬰兒吸吮手指的習(xí)慣。
記者：乙肝孕婦懷孕過(guò)程中需要注射乙肝免疫球蛋白嗎?
韓國(guó)茉教授：妊娠期婦女的HBV在肝臟內(nèi)大量復(fù)制，注射乙肝免疫球蛋白不能降低孕婦病毒載量，故不能產(chǎn)生阻斷HBV母嬰傳播的效果。且乙肝免疫球蛋白可能導(dǎo)致HBV免疫逃逸株的產(chǎn)生。如果該免疫逃逸株在人群中傳播，現(xiàn)在的乙肝疫苗就無(wú)法發(fā)揮預(yù)防作用。故不建議孕期注射乙肝免疫球蛋白。
記者：剖宮產(chǎn)可以降低孩子感染率嗎?
韓國(guó)榮教授：擇期剖宮產(chǎn)雖可以減少因?qū)m縮導(dǎo)致胎盤血管破裂，母血滲入胎兒血液中及分娩過(guò)程中胎兒皮膚黏膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)，但剖宮產(chǎn)產(chǎn)時(shí)出血平均較順產(chǎn)多，增加了胎兒與母體血液接觸的機(jī)會(huì)，因此只要順產(chǎn)的產(chǎn)程正常，且胎兒出生后及時(shí)實(shí)施了主、被動(dòng)聯(lián)合免疫，其垂直傳播阻斷率和順產(chǎn)并無(wú)明顯差別，剖宮產(chǎn)并不能進(jìn)一步降低母嬰傳播阻斷失敗的比例。
記者：乙肝孕婦的飲食注意哪些?
韓國(guó)榮教授：孕期肝臟負(fù)擔(dān)加重，隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)肝功異常，乙肝孕婦一定要做好孕期定期檢查，以隨時(shí)關(guān)注病情發(fā)展，防止病情出現(xiàn)惡化。飲食的注意很關(guān)鍵。飲食方面建議清淡飲食，飲食宜定量、定時(shí)，避免辛辣刺激品，注意補(bǔ)充含鐵、含鈣豐富食物，可少食多餐，注意新鮮蔬菜和水果的補(bǔ)充，盡量使用含糖量低的食物，不要盲目追求高營(yíng)養(yǎng)麗導(dǎo)致能量攝入過(guò)多，因營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩造成肝臟負(fù)擔(dān)加重、胎兒過(guò)大等。不宜過(guò)多進(jìn)食高脂肪、高膽固醇的食物，不宜飲用含酒精的飲料，不宜吸煙，不宜喝濃茶、咖啡，不宜吃得過(guò)咸等。
蛋白質(zhì)是構(gòu)成人體組織的最重要物質(zhì)，對(duì)于胚胎發(fā)育、母體的健康有著重要作用。蛋白質(zhì)缺乏會(huì)影響胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和功能，使腦組織細(xì)胞數(shù)量減少，即使在胎兒出生后再攝入足夠的蛋白質(zhì)也不能恢復(fù)，乙肝孕婦宜攝入魚、蝦、牛奶等優(yōu)質(zhì)易消化蛋白質(zhì)。孕期胎兒體內(nèi)鐵的儲(chǔ)備完全依賴母體從食物中獲得，孕期鐵缺乏可影響胎兒的發(fā)育，并導(dǎo)致出生后出現(xiàn)智力和行為發(fā)育異常，可多食血制品、肉類、魚類等以補(bǔ)充足夠的鐵。其他礦物質(zhì)如鈣、鋅、鎂等，隨著胎兒發(fā)育的加速和母體的變化，需要量也相應(yīng)增加。尤其需要加強(qiáng)鈣的補(bǔ)給，牛奶、蝦皮、芝麻、海帶、紫菜、豆腐絲等均是富含鈣的食物。孕期應(yīng)少吃精制大米和精制面等，在烹調(diào)加工中還要注意烹飪方法，以免損失維生素過(guò)多，如做面食時(shí)盡量少加堿或不加堿，淘米時(shí)不要過(guò)分搓洗，少用油煎、油炸等烹飪方式。
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