年輕患者高血壓病史達7年，低血鉀病史長達5年，血壓160~170/90~100 mmHg，血鉀最低1.5 mmol/L，經(jīng)多方診治仍不能改善，何故？
一 病例概況
患者，男性，26歲，血壓升高7年，血鉀降低5年。3~4聯(lián)降壓藥物治療的情況下，血壓160~170/90~100 mmHg，血鉀最低1.5 mmol/L。無心悸、夜尿增多、泡沫尿。
多家外院診斷“假性醛固酮增多癥可能”。
既往史
2016年服用不明藥物后，肌酐升至136 mmol/L，后恢復(fù)正常。否認(rèn)糖尿病、胃潰瘍、低血糖。
入院前調(diào)整降壓藥物，糾正血鉀。
二 入院體格檢查
血壓158/109 mmHg，脈搏99次/分，呼吸20次/分。身高165 cm，體重52.5 kg。無皮膚紫紋，無向心性肥胖，無甲狀腺腫大，頸動脈聽診未聞及血管雜音。
腹部未及包塊，上腹部及肋脊角未聞及血管雜音；雙下肢無浮腫，雙足背動脈搏動對稱。四肢肌力、肌張力正常，病理征（-），外生殖器、第二性征檢查正常。
三 病情分析
患者為年輕男性，青春期發(fā)病，高血壓伴有難治性低鉀血癥。常見低鉀的原因包括鉀攝入減少和腸道丟失，具體原因如下表所示。
表1. 常見低鉀原因分析
考慮為繼發(fā)性高血壓，常見可能病因包括原發(fā)性醛固酮增多癥（家族性醛固酮增多癥、醛固酮腺瘤）、繼發(fā)性醛固酮增多癥（腎動脈狹窄）。
基本檢查
血常規(guī)：血紅蛋白161 g/L；尿常規(guī)：pH 7.5，蛋白質(zhì)（-），紅細胞0/HP；電解質(zhì)：血鉀2.59 mmol/L，尿鉀51.5 mmol；腎功能：尿素氮4.3 mmol/L，肌酐95 μmol/L，尿酸380 μmol/L；肝功能：正常；血糖：0分鐘時4.92 mmol/L，120分鐘時6.63 mmol/L（75 g葡萄糖）；血沉：10 mm/h；甲狀腺功能：正常。由此可排除甲狀腺功能亢進。
動態(tài)血壓：24小時血壓156/88 mmHg，白天血壓157/88 mmHg，夜間血壓151/85 mmHg；超聲心動圖：左室肥厚（室間隔11 mm，左室后壁11 mm），左室舒張功能下降；心電圖：竇律，U波明顯，室早，左心室高電壓，ST-T改變；頸動脈超聲：雙側(cè)頸動脈血流參數(shù)未見明顯異常；踝臂指數(shù)（ABI）：左側(cè)1.1，右側(cè)1.2；血氣分析：pH 7.37。
排除頸動脈縮窄。
?？茩z查
腎實質(zhì)：免疫指標(biāo)正常，超聲示雙腎大小對稱，雙腎集合系統(tǒng)回聲彌漫性增強，考慮海綿腎。24小時尿蛋白239 mg/2.2L，尿常規(guī)紅細胞（-）。腎血管：左腎腎小球濾過率（GFR）56.6 ml/min，右腎GFR為51.5 ml/min。腎動脈MRA示雙側(cè)血管光滑。
排除腎實質(zhì)性、腎血管性高血壓。
腎上腺髓質(zhì)：血變腎上腺素39.4 pg/ml，血去甲腎上腺素65.6 pg/ml，尿兒茶酚胺水平正常。
排除嗜鉻細胞瘤。
腎上腺球狀帶：血漿腎素活性基礎(chǔ)時0.03 ng/ml/h，激發(fā)狀態(tài)下0.10 ng/ml/h；基礎(chǔ)醛固酮水平46.3 pg/ml，立位時32.69 pg/ml。24小時尿醛固酮0.94/2.2L。
排除原發(fā)性醛固酮增多癥。
腎上腺束狀帶：尿皮質(zhì)醇200 μg/24h，促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）40 pg/ml，血F晝夜節(jié)律存在，1 mg塞米松抑制試驗：0.66 μg/dl。17-OH孕酮、睪酮、脫氫表雄酮：正常范圍。
排除庫欣綜合征、先天性腎上腺皮質(zhì)增生。
四 診療過程
初步診斷為假性醛固酮增多癥（Liddle綜合征）。診斷依據(jù)：低鉀血癥、腎素抑制、低醛固酮血癥。
給予氨苯蝶啶、其他降壓藥物治療，但血鉀持續(xù)不糾正（2.6~2.9 mmol/L），嘗試使用螺內(nèi)酯40 mg bid 緩釋氯化鉀3.0 mg tid，血鉀3.0~3.4 mmol/L。
給予非洛地平、奧美沙坦、螺內(nèi)酯、特拉唑嗪、可樂定降壓治療后，血壓140~150/90~100 mmHg。
基因診斷顯示，Liddle相關(guān)致病基因SCNNB、SCNNG未見突變，可排除Liddle綜合征的初步診斷。
進一步分析高血壓合并低鉀血癥的原因，包括腎上腺異常、甲狀腺功能亢進、腎遠曲小管/集合管離子通道活性增加三個方面，排除情況如下圖所示。
懷疑患者為表觀鹽皮質(zhì)激素增多癥，其臨床表現(xiàn)為高血壓、低鉀血癥、低血漿腎素活性及低醛固酮血癥，與Liddle綜合征類似，此外還表現(xiàn)為血、尿氫化皮質(zhì)醇/皮質(zhì)素代謝異常。該病為常染色體陰性遺傳，HSD11B2基因突變。
該例患者表現(xiàn)為HSD11B2基因純合錯義變異，鹽皮質(zhì)醇/皮質(zhì)素4.89，遂考慮為表觀鹽皮質(zhì)激素增多癥。治療以高劑量螺內(nèi)酯為主，不耐受螺內(nèi)酯時使用小劑量地塞米松（1.5~2 mg/d），若患者存在高尿鈣、腎結(jié)石，可使用噻嗪類利尿劑。
本例患者單獨使用螺內(nèi)酯40 mg bid療效不明顯，不耐受高劑量，遂聯(lián)合地塞米松0.375 mg qn。一周后血壓顯著下降至120~130/80 mmHg，血鉀恢復(fù)至4.0 mmol/L，嘗試停用螺內(nèi)酯，血鉀再次降低，恢復(fù)使用后血鉀3.5 mmol/L。
患者目前治療方案：地塞米松0.375mg qn 螺內(nèi)酯40 mg bid 左旋氨氯地平2.5 mg bid 坎地沙坦8 mg Qd；血壓130~140/80 mmHg，血鉀3.5 mmol/L，肌酐109 μmol/L，ACTH 58.81 pg/ml，腎素0.2 ng/ml/h，醛固酮17.46 pg/ml。
討論
如何篩查高血壓合并低鉀血癥患者？
① 病史詢問
乏力、多尿、周期性麻痹；
飲食、腹瀉、出汗；
藥物：排鉀利尿劑、β受體激動劑、瀉藥、甘草類制劑、抗生素等。
② 體格檢查
皮膚、體型、甲狀腺、腹部血管雜音等；
性征、外生殖器。
③ 初步生化檢查
血尿電解質(zhì)、腎功能。
④ 深度生化檢查
內(nèi)分泌指標(biāo)檢測：腎素活性、血尿醛固酮、血尿皮質(zhì)醇、ACTH、甲狀腺功能、DOC、17-OH孕酮等。
⑤ 影像學(xué)檢查
腎上腺CT、腎臟超聲、MRA/CTA，必要時進行腎血管造影。
⑥ 基因檢測
高血壓合并低血鉀的各種臨床情況分析如下圖所示，可據(jù)此采取相應(yīng)的檢查手段進行確診。
來源
朱理敏. 高血壓和難治性低鉀血癥. 長城會2019.
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