水電解質(zhì)酸堿平衡是機(jī)體物質(zhì)能量代和器官功能正常的基本保證。許多外科疾病和手術(shù)均可導(dǎo)致體內(nèi)水電解質(zhì)紊亂，如不及時(shí)識(shí)別并處理可極大地增加手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)，甚至可導(dǎo)致手術(shù)失敗或患者死亡。近年來(lái)，有報(bào)道探討了電解質(zhì)紊亂與手術(shù)類型及年齡等其他因素的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)在婦科、胃腸、肝膽類等較大手術(shù)及麻醉期間內(nèi)，鉀代謝紊亂較為常見(jiàn)，尤以低鉀血癥多發(fā)。低鉀血癥在婦科手術(shù)的發(fā)生比例為75.2%，在胃腸和肝膽類手術(shù)的發(fā)生比例分別為60.1%和51.3%，其他手術(shù)如骨科、甲狀腺、乳腺等類中等或短小手術(shù)中則較少出現(xiàn)。 雖然，隨著麻醉監(jiān)護(hù)設(shè)備和手段的不斷完善，以及麻醉技術(shù)的不斷提高，圍麻醉期突發(fā)血鉀異常所引起的嚴(yán)重后果和并發(fā)癥基本能夠得到有效的控制，但只有及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診斷、及時(shí)處理圍麻醉期突發(fā)的血鉀異常，才能保障患者的手術(shù)安全，同時(shí)也是麻醉醫(yī)師應(yīng)該具備的基本能力和要求。
鉀是細(xì)胞內(nèi)液中含量最多的陽(yáng)離子，全身鉀含量中約有98%位于細(xì)胞內(nèi)。鉀在維持細(xì)胞正常代謝、機(jī)體容量、離子、滲透壓及酸堿平衡、神經(jīng)肌肉細(xì)胞的應(yīng)激性和心肌的正常功能方面發(fā)揮著重要的作用。機(jī)體細(xì)胞膜的鉀濃度梯度決定了神經(jīng)、肌肉和心肌細(xì)胞的興奮性，血鉀濃度的輕微變化可以對(duì)心臟節(jié)律和功能產(chǎn)生明顯影響。因此，在所有的電解質(zhì)中，只有鉀濃度的快速變化可引起危及生命的后果，血鉀濃度是麻醉前訪視必須重視的指標(biāo)之一。正常情況下，鉀主要通過(guò)飲食從胃腸道進(jìn)入體內(nèi)，人體每日攝入鉀量為50?l00mmol，其中90%以上由尿排出。機(jī)體通過(guò)Na+-K+-ATP酶、兒茶酚胺、血糖和胰島素、醛固酮及腎臟等調(diào)節(jié)機(jī)制，精細(xì)調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度的穩(wěn)態(tài)平衡。鉀在細(xì)胞內(nèi)濃度可達(dá)160mmol，而正常血清鉀濃度僅為3.5?5.5mmol/L。很小的細(xì)胞外鉀濃度異常，即可導(dǎo)致危及患者生命的并發(fā)癥。
(1)低鉀血癥(hypokalemia):是指血清鉀低于3.5mmol/L，引起一系列癥狀及體征，其中血清鉀濃度在3.0?3.5mmol/L時(shí)稱為輕度低鉀血癥，在2.5?3.0mmol/L為中度低鉀血癥，＜2.5mmol/L則為重度低鉀血癥。一般來(lái)說(shuō)，血清鉀濃度與體內(nèi)鉀的總儲(chǔ)備成正比。血清鉀從4.0mmol/L降到3.0mmol/L時(shí)，體內(nèi)鉀的總量缺失100?400mmol。研究顯示，血鉀濃度不低于2.6mmol/L時(shí)，麻醉患者的發(fā)病率或死亡率不會(huì)增加。
(2)高鉀血癥(hyperkalemia):是指血清鉀濃度高于5.5mmol/L。當(dāng)血清鉀濃度超過(guò)7.0mmol/L，則為嚴(yán)重高鉀血癥。高鉀血癥可分為急性和慢性，急性高鉀血癥可在多種情況下出現(xiàn)，而且通常比慢性高鉀血癥耐受性差。圍麻醉期最常見(jiàn)的慢性高鉀血癥的原因是腎衰竭。
圍麻醉期診斷低鉀血癥，主要根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)。血清鉀低于3.5mmol/L時(shí)，出現(xiàn)癥狀即可做出診斷。但在缺水或酸中毒時(shí)，血清鉀可能不顯示降低。圍麻醉期中引起低鉀血癥的危險(xiǎn)因素，分析如下。
1.術(shù)前禁食、禁飲導(dǎo)致鉀的攝入不足?；加邢拦Ｗ琛⒒杳缘炔荒苓M(jìn)食的患者，以及術(shù)前較長(zhǎng)時(shí)間禁食的患者，如果術(shù)前給這些患者靜脈內(nèi)輸入營(yíng)養(yǎng)時(shí)沒(méi)有同時(shí)補(bǔ)鉀或補(bǔ)鉀不夠，就可導(dǎo)算體內(nèi)缺鉀和低鉀血癥。然而，如果攝入不足是唯一原因，在一定時(shí)間內(nèi)缺鉀程度可因腎臟的保鉀功能調(diào)整而不至于非常嚴(yán)重。
2.麻醉藥物，如羥丁酸鈉、氯胺酮、硫噴妥鈉都可誘發(fā)低血鉀。
3.術(shù)中過(guò)量輸注晶體、膠體液產(chǎn)生稀釋性低鉀血癥。
4.麻醉偏淺，室溫較低使應(yīng)激反應(yīng)增加也可能是引起低血鉀的重要原因。應(yīng)激狀態(tài)下兒茶酚胺的分泌增加，β2腎上腺素受體激動(dòng)藥如異丙腎上腺素、腎上腺素、多巴胺等通過(guò)β2腎上腺素受體，增加Na+-K+-ATP酶活性，使腎外組織（主要是骨骼?。┘?xì)胞Na+-K+主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)而降低血鉀。另外，手術(shù)應(yīng)激可使血鉀濃度降低約0.5mmol/L。
5.麻醉中的過(guò)度通氣所引起的急性呼吸性堿中毒可導(dǎo)致低血鉀。
6.術(shù)前或者術(shù)中使用了抗生素如青霉素、頭弛霉素、慶大霉素等均可誘發(fā)低血鉀。
7.圍麻醉期輸入葡萄糖過(guò)量也可誘發(fā)低血鉀。當(dāng)葡萄糖被利用或糖原形成時(shí)，均有大量血漿鉀移入細(xì)胞內(nèi)而使血鉀降低。即使輸入含鉀20mmol/L的葡萄糖1.0L，亦可使血鉀降低0.2?1.4mmol/L。
高鉀血癥可在多種疾病狀態(tài)下岀現(xiàn)，如使用了減少腎排鉀的藥物（血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥、甘露醇、琥珀膽堿等），或者鉀突然由細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外。麻醉中可能出現(xiàn)致死性高鉀血癥的情況見(jiàn)于大血管床在一段時(shí)間的缺血后（通常大于4小時(shí)）再灌注時(shí)。缺血可導(dǎo)致受影響區(qū)域顯著的酸中毒，而這又將引起細(xì)胞內(nèi)鉀的外流。缺血區(qū)域再灌注時(shí)，機(jī)體突然接受了大劑量的鉀而又不能足夠迅速地重新分布時(shí)，將可能導(dǎo)致致死性高鉀血癥。任何導(dǎo)致腎上腺抑制或降低醛固酮水平的情況或藥物都會(huì)引起鉀的潴留。圍麻醉期中引起高鉀血癥的原因，分析如下。
1.鉀的攝取過(guò)多 圍麻醉期靜脈內(nèi)過(guò)多、過(guò)快地輸入含鉀晶體液，或輸入大量庫(kù)存血液。
2.手術(shù)期間腎臟排鉀減少 這是引起高鉀血癥的主要原因。主要見(jiàn)于急性腎衰竭，各種原因引起的急性而嚴(yán)重的腎小球?yàn)V過(guò)率減少。任何原因引起的少尿也常伴有高鉀血癥。
3.鹽皮質(zhì)激素的缺乏 見(jiàn)于腎上腺皮質(zhì)功能不全（艾迪生?。?、醛固酮的合成障礙（先天性酶缺乏）、某些藥物或疾病所引起的繼發(fā)性醛固酮不足（如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥、糖尿病、間質(zhì)性腎炎等）或腎小管對(duì)醛固酮的反應(yīng)不足（如假性低醛固酮癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡）等患者。
4.藥物效應(yīng) 如留鉀利尿藥（螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶）、急性洋地黃中毒、β受體拮抗藥，以及肌松藥琥珀膽堿的使用等。
5.圍麻醉期發(fā)生酸中毒 細(xì)胞外液的H+進(jìn)入細(xì)胞而細(xì)胞內(nèi)的K+釋出至細(xì)胞外。
6.圍麻醉期發(fā)生缺氧 細(xì)胞內(nèi)ATP生成不足，細(xì)胞膜上Na+-K+主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)生障礙，Na+潴留于細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞外K+不易進(jìn)入細(xì)胞。
7.假性高鉀血癥 抽血時(shí)止血帶壓迫時(shí)間過(guò)久、血小板或白細(xì)胞增多等。
8.手術(shù)和創(chuàng)傷本身可導(dǎo)致高鉀血癥 組織細(xì)胞損傷時(shí)釋放鉀進(jìn)入細(xì)胞外液。
血鉀的檢測(cè)是診斷低鉀血癥的金標(biāo)準(zhǔn)。擬行手術(shù)者應(yīng)常規(guī)檢測(cè)，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后都要檢測(cè)。出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，血清鉀濃度常低于3.0mmol/L，但不同患者之間存在著很大的個(gè)體差異。
低鉀血癥時(shí)心電圖的特征性改變是心室復(fù)極延遲，表現(xiàn)為ST段低平，T波低平或倒置，U波增高達(dá)1mV以上，P-R間期延長(zhǎng)。因動(dòng)作電位0期去極化速度減慢，導(dǎo)致傳導(dǎo)減慢，易發(fā)生各種類型的心律失常。由于ST段下垂（＞0.5mV）是低鉀血癥心電圖的特殊表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)要首先考慮低鉀血癥。
圍麻醉期發(fā)現(xiàn)低鉀血癥應(yīng)及時(shí)處理。低鉀血癥的治療包括原發(fā)疾病的糾正和鉀鹽補(bǔ)充。缺鉀量的評(píng)估一般認(rèn)為血清鉀低于3.5mmol/L時(shí)，體內(nèi)缺鉀量為300?400mmol，若血清鉀為2.1mmol/L時(shí)，缺鉀量為400?800mmol。但所補(bǔ)充的鉀在細(xì)胞內(nèi)外達(dá)到平衡需15?18小時(shí)，故正確估算體內(nèi)缺鉀相當(dāng)困難，因而必須邊補(bǔ)充邊復(fù)查，逐步糾正血鉀水平。圍麻醉期低鉀血癥的治療措施如下。
1.術(shù)前輕度低鉀血癥者，可釆用口服鉀鹽補(bǔ)鉀。
2.圍麻醉期岀現(xiàn)誘發(fā)心律失常的低鉀血癥應(yīng)及時(shí)靜脈補(bǔ)鉀。多采用10%氯化鉀，1g氯化鉀含鉀量為13mmol。通常將1?2g氯化鉀加入500ml液體中滴注，滴速10?20mmol/h。然而，嚴(yán)重低鉀血癥伴有心電圖異常改變者，應(yīng)靜脈快速補(bǔ)鉀。可采用微量泵高濃度補(bǔ)鉀，劑量和速度可調(diào)，氯化鉀溶液勻速輸注，既保證了治療又提高了安全性。
3.補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)
①“見(jiàn)尿補(bǔ)鉀”，少尿或無(wú)尿時(shí)，應(yīng)暫緩補(bǔ)鉀。若每小時(shí)尿量在30?40ml以上時(shí)，補(bǔ)鉀較為安全。
②補(bǔ)鉀速度不宜過(guò)快，一般限制在每小時(shí)0.5?1.0mmol/kg以下，以免發(fā)生高鉀血癥。
③補(bǔ)鉀速度若達(dá)到每小時(shí)10?20mmol時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖，同時(shí)進(jìn)行血清鉀監(jiān)測(cè)。
④低鉀血癥往往伴有低鎂血癥，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)鎂方可糾正。
⑤外周靜脈補(bǔ)鉀濃度不宜超過(guò)6g/L，速度不宜過(guò)快，否則會(huì)引起局部靜脈疼痛、靜脈炎和血栓形成。
⑥如需快速靜脈補(bǔ)鉀（10?20mmol/h）可從中心靜脈輸注，但經(jīng)中心靜脈快速補(bǔ)鉀可導(dǎo)致心律失常，因此必須密切監(jiān)測(cè)心電圖。
⑦靜脈補(bǔ)鉀不宜超過(guò)240mmol/d。
高鉀血癥的及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診斷和及時(shí)治療是挽救患者的關(guān)鍵。由于圍麻醉期發(fā)生高鉀血癥時(shí)，患者主觀癥狀（如肌無(wú)力）不明顯而容易被麻醉醫(yī)師所忽視。因此麻醉醫(yī)師要熟知高鉀血癥時(shí)心電圖的特點(diǎn)，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果盡快做出明確診斷。
髙鉀血癥時(shí)心電圖改變可分為以下幾個(gè)階段:第一階段，因復(fù)極加快，出現(xiàn)高尖T波，血清鉀在5.5?6.0mmol/L水平；第二階段，QRS波變寬，Q-R間期延長(zhǎng)和ST段降低；第三階段，P波降低增寬，最后消失，QRS波時(shí)間和P-R間期進(jìn)一步延長(zhǎng)，此時(shí)血清鉀往往大于8.0mmol/L；第四階段，QRS波群極度增寬，因與T波融合呈正弦曲線；第五階段，岀現(xiàn)心室顫動(dòng)或停搏。上述五個(gè)階段的心電圖變化除了與血鉀的上升高度有關(guān)，還與血鉀上升的速度有關(guān)。
當(dāng)血清鉀濃度＞6mmol/L，或者血鉀尚不太高，但心電圖己有典型高鉀表現(xiàn)時(shí)，必須進(jìn)行緊急處理。一般認(rèn)為血清鉀濃度＞6.5?7.0mmol/L即為危險(xiǎn)水平，而對(duì)術(shù)中少尿、無(wú)尿的患者尤應(yīng)警惕。圍麻醉期高鉀血癥的治療原則與措施如下。
1.防治原發(fā)疾病，立即停止靜脈輸入含鉀液體。對(duì)于麻醉期間發(fā)生的急性腎衰竭、代謝性酸中毒、急性洋地黃中毒等原發(fā)病，要積極治療。
2.拮抗鉀的心肌毒性作用。當(dāng)發(fā)生心律失常時(shí)可用10%葡萄糖酸鈣或5%氯化鈣10ml緩慢靜脈注射。但當(dāng)洋地黃中毒時(shí)，不宜使用鈣劑。當(dāng)伴有低鈉血癥時(shí)，可用3%?5%的氯化鈉100?150ml靜脈滴注。
3.促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。①輸注10%葡萄糖500ml+胰島素12.5U。②靜脈滴注5%碳酸氫鈉100?150ml。③術(shù)中過(guò)度通氣。
4.促進(jìn)鉀的排泄。①排鉀利尿藥吠塞米首次給予20?40mg靜脈注射，若效果不理想，可雙倍劑量緩慢靜脈注射。②當(dāng)血清鉀濃度大于6.5mmol/L時(shí)，可進(jìn)行血液透析治療。血液透析時(shí)釆用含鉀3.0?3.5mmol/L濃度的透析液進(jìn)行透析，對(duì)降低高鉀血癥效果確切，可靠安全。
鉀是人體內(nèi)的重要電解質(zhì)，血鉀濃度異常對(duì)人體，尤其對(duì)心臟功能的危害眾所周知，手術(shù)及麻醉的風(fēng)險(xiǎn)非常大，發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或者處理不當(dāng)，圍麻醉期可能給患者的生命安全造成嚴(yán)重危害。一般情況下，麻醉前訪視評(píng)估患者狀態(tài)時(shí)，對(duì)于術(shù)前血清鉀濃度低于3.0mmoI/L的患者，任何擇期手術(shù)應(yīng)列為禁忌，待血鉀濃度糾正后再考慮手術(shù)。要了解患者有無(wú)庫(kù)欣綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥；有無(wú)長(zhǎng)期使用皮質(zhì)激素的情況；術(shù)前是否使用過(guò)利尿藥。術(shù)中岀現(xiàn)心律失常，特別是室上性心動(dòng)過(guò)速又無(wú)法用其他原因解釋的要考慮低鉀血癥的可能。另外，低鉀血癥可導(dǎo)致全身麻醉的患者蘇醒延遲，當(dāng)發(fā)生蘇醒延遲時(shí)，也要考慮是否發(fā)生低鉀血癥。對(duì)于術(shù)前血清鉀濃度高于6.0mmol/L的屬于麻醉禁忌，必須糾正血鉀濃度后再行手術(shù)。麻醉過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)不明原因的心律失常，應(yīng)首先考慮血鉀異常的可能性。麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常，應(yīng)暫緩手術(shù)，查明原因，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，切不可草率手術(shù)。
在進(jìn)行神經(jīng)外科、心血管外科、胸外科、胃腸外科等大手術(shù)或者預(yù)計(jì)時(shí)間較長(zhǎng)手術(shù)的麻醉時(shí)，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行中心靜脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓水平，既可隨時(shí)調(diào)節(jié)術(shù)中輸液量和速度，也為術(shù)中突發(fā)血鉀異常時(shí)的處置提供有效的輸注通道:進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，既可對(duì)血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，又可在必要時(shí)反復(fù)抽取動(dòng)脈血樣進(jìn)行血?dú)夥治觯盒g(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，特別是心電圖的變化；術(shù)中嚴(yán)密觀察尿量變化，尤其是發(fā)現(xiàn)無(wú)尿或少尿時(shí)，要高度警惕。只有及時(shí)發(fā)現(xiàn)圍麻醉期突發(fā)歸血鉀異常，并行及時(shí)處理，才能保障患者的手術(shù)安全。
患者，男性，42歲，體重65kg，因“嘔吐伴上腹部痛12小時(shí)”急診入室?；颊呒韧形讣笆改c潰瘍病史9年，未經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)科治療。術(shù)前檢查心電圖示竇性心律、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，心率91次/分，血壓150/90mmHg，血糖5.0mmol/L，血鉀3.4mmol/L，其余正常。腹部平片示：膈下游離氣體。急診擬行剖腹探查術(shù)。開(kāi)放右頸內(nèi)靜脈，右橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)直接動(dòng)脈壓。手術(shù)歷時(shí)2小時(shí)，術(shù)中麻醉基本平穩(wěn)，血壓控制在110?140/70?90mmHg，竇性心律，控制在70?115次/分，呼氣末CO2在正常范圍內(nèi)。術(shù)中共使用地塞米松10mg、芬太尼0.5mg、氟哌利多5mg、咪達(dá)唑侖3mg、丙泊酚300mg/h及阿曲庫(kù)銨持續(xù)泵注。術(shù)中共補(bǔ)充晶體2000ml，膠體1500ml。術(shù)中岀血約600ml，尿300ml，未使用利尿藥等藥物。手術(shù)結(jié)束患者清醒后拔除氣管導(dǎo)管后，患者突然出現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮，繼而室性期前收縮二聯(lián)律交替出現(xiàn)，最后岀現(xiàn)持續(xù)性室性期前收縮二聯(lián)律。兩次給予利多卡因1mg/kg無(wú)明顯作用。急查血?dú)猓貉?.3mmol/L，血紅蛋白100g/L，pH7.331，BE-5mmol/L。隨即通過(guò)右頸內(nèi)靜脈，釆用微量泵給予高濃度2%氯化鉀溶液持續(xù)靜脈泵入，速度1.5?2.0g/h，5分鐘后室早消失，恢復(fù)正常心律。1小時(shí)后2g鉀補(bǔ)充完畢，復(fù)查血鉀為3.55mmol/L。安返病房。
患者，男性，46歲，體重70kg，因“腹部包塊”擬行剖腹探查術(shù)。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查示尿酸115μmol/L，血鉀4.3mmol/L，血磷1.2mmol/L，血鈣2.0mmol/L和乳酸脫氫酶792U/L均升高，予以別嘌醇0.2g、每日3次，氫化可的松0.2g/d、腸外營(yíng)養(yǎng)支持及胃腸減壓治療?；颊呷胧液箝_(kāi)放外周靜脈并行橈動(dòng)脈置管測(cè)壓，血壓135/75mmHg、心率122次/分、SpO299%.體溫38℃。靜脈注射咪達(dá)唑侖5mg、芬太尼0.2mg、丙泊酚100mg及羅庫(kù)溴銨70mg行麻醉誘導(dǎo)后氣管插管。術(shù)中以芬太尼0.2mg、丙泊酚6?10mg/(kg·h)、順式阿曲庫(kù)鉉0.06?0.07mg/(kg·h)維持麻醉。手術(shù)開(kāi)始后15分鐘，血壓降為82/40mmHg，靜脈注射去氧腎上腺素100μg后血壓升至101/52mmHg。手術(shù)歷時(shí)53分鐘，術(shù)后送麻醉恢復(fù)室。10分鐘后患者心搏驟停，立即行心外按壓、呼吸機(jī)輔助通氣，同時(shí)靜脈注射腎上腺素1mg。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪?pH7.21，PaO275mmHg，PaCO235mmHg，血鉀8.5mmol/L。隨后1.5小時(shí)內(nèi)繼續(xù)心外按壓，期間靜脈注射腎上腺素25mg，葡萄糖酸鈣3g，5%碳酸氫鈉750ml，氯化鈣2g，胰島素12U及5%葡萄糖500ml?；颊咝奶Ｖ惯_(dá)80分鐘時(shí)血鉀10.9mmol/L。隨后行高流量連續(xù)性血液濾過(guò)6L/min。3小時(shí)后血鉀下降至7.3mmol/L，但患者仍無(wú)法恢復(fù)自主心跳，遂放棄搶救。術(shù)后病理報(bào)告示：結(jié)腸腸脂垂、小腸系膜中至高度惡性淋巴造血系統(tǒng)腫瘤，傾向彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。
筆記/杭博
排版/叮當(dāng)丸子麻
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