原發(fā)性醛固酮增多癥（primary aldosteronism, PA）既往被認(rèn)為是少見病，然而越來越多流行病學(xué)調(diào)查結(jié)論顯示原醛癥是繼發(fā)性高血壓的最常見病因。
臨床實(shí)踐中，鑒于初診高血壓首診醫(yī)生對(duì)原醛癥的認(rèn)識(shí)不足：停留于傳統(tǒng)教材所謂的少見病，主觀過度認(rèn)為篩查的復(fù)雜性，顧慮常規(guī)降壓藥物對(duì)腎素-醛固酮的影響，實(shí)驗(yàn)室未開展腎素-醛固酮檢測等因素，很多潛在原醛癥患者未能得到及時(shí)診斷。
美國最新的一項(xiàng)回顧性研究顯示，從 2000 年至 2017 年，269010 例頑固性高血壓患者，僅有 4277（1.6%）例接受了原醛篩查，17 年間原醛篩查率并未提高，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高對(duì)此病的認(rèn)識(shí)水平。
2020 版原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識(shí)提出 6 條篩查指征：
1. 持續(xù)性高血壓（> 150/100 mmHg）者；使用 3 種常規(guī)降壓藥 （包括利尿劑）無法控制血壓（> 140/90 mmHg）的患者；使用 ≥ 4 種降壓藥才能控制血壓（< 140/90 mmHg）的患者及新診斷的高血壓患者。
2. 高血壓合并自發(fā)性或利尿劑所致的低鉀血癥的患者。
3. 高血壓合并腎上腺意外瘤的患者。
4. 早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)（< 40 歲）腦血管意外家族史的高血壓患者。
5. 原醛癥患者中存在高血壓的一級(jí)親屬。
6．高血壓合并阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA） 的患者。
結(jié)合共識(shí)，我們以下面 3 個(gè)病例展開討論：
病例 1
46 歲男性，辦公室人群，身高 168 cm，體重 82 kg，BMI 29 kg/m2，腰圍 109 cm，不吸煙飲酒，運(yùn)動(dòng)少，本次來診解讀半年前的體檢報(bào)告。
診室血壓 130/96 mmHg，3 年前因其它疾病就診時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓明顯升高，達(dá) 180/120 mmHg，開始口服纈沙坦/氨氯地平復(fù)合片 5 mg/80 mg/天，阿羅洛爾 10 mg/天，血壓控制在 130/90 ~ 100 mmHg，舒張壓仍高，報(bào)告解讀時(shí)詢問患者夜間有明顯鼾癥。
此病人篩查指征有:
1．持續(xù)性高血壓（> 150/100 mmHg）（患者 3 年前初診血壓達(dá) 180/120 mmHg）；使用 3 種常規(guī)降壓藥（包括利尿劑）無法控制血壓（> 140/90 mmHg）的患者（目前口服 3 種降壓藥，舒張壓仍 > 90 mmHg；AHA 高血壓指南推薦如使用 3 種降壓藥，無禁忌應(yīng)包含利尿劑，如吲噠帕胺）；
2．高血壓合并自發(fā)性或利尿劑所致的低鉀血癥的患者（本例血鉀正常偏低）；
3．高血壓合并阻塞性睡眠呼吸暫停的患者（鼾癥，高度可疑）。
結(jié)合指南，患者基礎(chǔ)血壓明顯升高，口服 3 種降壓藥血壓未達(dá)標(biāo)，同時(shí)肥胖合并鼾癥，高度懷疑阻塞性睡眠呼吸暫停，血鉀正常偏低，予完善以下檢查檢驗(yàn)：
患者醛固酮濃度 30.8（853 pmol/L）> 20 ng/dL（54 pmol/L），腎素活性 0.6 < 1 ng/mL/小時(shí)，醛固酮/腎素比值 51，血清鉀 3.87 mmol/L，除了無明顯低鉀，高度疑診原發(fā)性醛固酮增多癥，建議醫(yī)院內(nèi)分泌科進(jìn)一步明確。
既往及后續(xù)治療過程：
對(duì)本患者的建議是醫(yī)院內(nèi)分泌科進(jìn)一步完善原醛確診試驗(yàn)，積極減重，無創(chuàng)呼吸機(jī)夜間輔助通氣；
口服他汀 + omega-3 脂肪酸 4 g/天，目標(biāo) LDL-C < 2.6 mmol/L，非-HDL-C < 3.4 mmol/L，ApoB < 1.0 g/L，甘油三酯 < 1.7 mmol/L，最終目標(biāo)為降低心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。
同時(shí)補(bǔ)充鈣和維生素 D，改善骨量減少 (有研究顯示原醛可能是繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的原因之一)。
病例 2
52 歲男性，身高 177 cm，體重 86 kg，BMI 27.3 kg/m2，腰圍 96 cm，不吸煙飲酒，運(yùn)動(dòng)少，高血壓 2 年，口服代文/纈沙坦 80 mg/天，近 1 月自行停服，夜間鼾癥，未行睡眠呼吸篩查，診室血壓 158/100 mmHg。
患者血壓明顯升高伴鼾癥，CT 提示左腎上腺結(jié)節(jié)樣增生，根據(jù)原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識(shí)篩查指征有：
持續(xù)性高血壓（> 150/100 mmHg）；
高血壓合并腎上腺意外瘤（左腎上腺結(jié)節(jié)樣增生改變）；
高血壓合并阻塞性睡眠呼吸暫停（可能）。
建議患者當(dāng)?shù)蒯t(yī)院內(nèi)分泌科或心血管內(nèi)科完善原醛及 OSA 篩查，同時(shí)計(jì)算未來 10 年缺血性心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)為 10%，屬于心腦血管疾病中危人群，應(yīng)積極減重，口服他汀類藥物降膽固醇，目標(biāo) LDL-C < 2.6 mmol/L，非-HDL-C < 3.4 mmol/L，ApoB < 1.0 g/L，甘油三酯 < 1.7 mmol/L，降低心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。
病例 3
57 歲男性，身高 175 cm，體重 90 kg，BMI 29.4 kg/m2，腰圍 91 cm，不吸煙，社交性飲酒，運(yùn)動(dòng)少。
高血壓 10 余年，口服拜新同/硝苯地平控釋片 30 mg/天，夜間鼾癥，未行睡眠呼吸篩查，診室血壓 140/100 mmHg，1 年余前體檢 CTA 提示冠脈狹窄，后心內(nèi)科 DSA 冠脈造影顯示左前降支狹窄 90%，植入 2 枚支架，目前口服氯吡格雷及他汀。
患者血壓明顯升高伴鼾癥，根據(jù)原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識(shí)篩查指征有：
持續(xù)性高血壓（> 150/100 mmHg），病史 10 余年；
高血壓合并自發(fā)性低鉀血癥的患者（本例未服利尿劑血鉀降低）；
高血壓合并阻塞性睡眠呼吸暫停（可能）。
既往及后續(xù)治療過程：
患者屬于心腦血管疾病極高危人群（左前降支支架植入），應(yīng)強(qiáng)化降膽固醇（肌酸肌酶較高，繼續(xù)增加他汀不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加，可聯(lián)合依折麥布 10 mg/天）。
目標(biāo) LDL-C < 1.4 mmol/L，非-HDL-C < 2.2 mmol/L，ApoB < 0.6 g/L，甘油三酯 < 1.7 mmol/L（ESC 2019 血脂管理指南）。
血糖指標(biāo)處于糖尿病前期，合并明顯蛋白尿（考慮為高血壓腎損害），應(yīng)積極減重，ARB 類藥物 + SGLT-2 抑制劑（如達(dá)格列凈 10 mg/天）， 減少蛋白尿，保護(hù)腎功能，延緩糖尿病進(jìn)展，進(jìn)一步降低心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。
醛固酮過多是導(dǎo)致心肌肥厚、心力衰竭和腎功能受損的重要危險(xiǎn)因素，與原發(fā)性高血壓患者相比，原醛癥患者心臟、腎臟等高血壓靶器官損害更為嚴(yán)重。
在相同血壓水平下，原醛患者較原發(fā)性高血壓患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加 2.2 ~ 4.2 倍，心律失常風(fēng)險(xiǎn)增加 5.0 ~ 12.1 倍 (歐洲共識(shí)建議孤立性房顫也應(yīng)行原醛篩查)，心衰風(fēng)險(xiǎn)增加 2.9 ~ 10.3 倍。因此，對(duì)原醛的早期診斷、早期治療非常重要。
血壓：原醛癥是繼發(fā)性高血壓的最常見病因，在新診斷高血壓中的發(fā)生率約為 5%，難治性高血壓原醛癥患病率可達(dá) 20%。新診斷高血壓或高血壓多年患者均可進(jìn)行原醛篩查，血壓越高原醛癥發(fā)病率越高，頑固性高血壓合并 OSA 人群原醛癥發(fā)病率高達(dá) 34%。
血鉀：原醛癥患者血鉀可以在正常范圍，或正常偏低，于 3.5 ~ 4.0 mmol/L 之間，原醛一定伴有低鉀的觀點(diǎn)應(yīng)摒棄。
各實(shí)驗(yàn)室醛固酮及腎素單位不統(tǒng)一，需注意檢測報(bào)告所采用的單位：
醛固酮常用單位為 ng/dL（1 ng/dL = 10 pg/mL = 27.7 pmol/L）；
腎素活性常用單位為 ng/mL/h（1 ng/mL/h = 12.8 pmol/L/min）；
直接腎素濃度常用單位為 mU/L（1 ng/mL/h = 8.2 mU/ L）。
計(jì)算醛固酮/腎素比值時(shí)，醛固酮濃度單位 ng/dL 對(duì)應(yīng)腎素活性單位 ng/mL/h 陽性切點(diǎn)為 30，醛固酮濃度單位 pmol/L 對(duì)應(yīng)腎素活性單位 ng/mL/h 陽性切點(diǎn)為 750。
建議醛固酮單位統(tǒng)一換算為 ng/dL，腎素單位統(tǒng)一換算為 ng/ml/h，以比值 30 為初篩陽性切點(diǎn)。
（1）除了醛固酮拮抗劑 (如：安體舒通)，原醛篩查前一般無需停用常用降壓藥。
盡管降壓藥如 CCB、ACEI 或 ARB、利尿劑以及 β 受體阻滯劑會(huì)影響腎素-醛固酮的檢測結(jié)果，但如腎素活性 < 1 ng/mL/h 或濃度低于參考值檢測下限同時(shí)合并醛固酮/腎素比值升高 > 30，醛固酮濃度 > 15 ng/dL，即使患者未停服相關(guān)降壓藥，仍可作為有效篩查。
（2）清晨起床后保持非臥位狀態(tài)（可以坐位, 站立或者行走）至少 2 h，靜坐 5 ~ 15 min 后采血，部分檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)會(huì)要求注明抽血時(shí)體位（平臥或站立位），共識(shí)并沒有提及體位要求，統(tǒng)一采血體位為靜坐體位，也不要求變換體位后多次采血。
采血管一般為紫色 EDTA 抗凝管（即平時(shí)血常規(guī)采血管），如檢測腎素活性血液標(biāo)本應(yīng)放冰上保持冰浴狀態(tài)（檢測腎素濃度不需要冰?。?，血標(biāo)本離心后立即冷凍（此過程實(shí)際臨床工作中比較難操作）。
（3）不能單用醛固酮/腎素比值的切點(diǎn)作為唯一的篩查依據(jù)，需結(jié)合醛固酮濃度 （原醛癥一般 > 10 ng/dL 或 277 pmol/L）、腎素活性（原醛癥一般 < 1 ng/mL/h），對(duì)結(jié)果有疑問者可以復(fù)測或轉(zhuǎn)?？七M(jìn)一步明確。
可疑原醛癥患者往往合并多種其它心腦血管疾病危險(xiǎn)因素，應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)估。
初篩的同時(shí)可完善肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、心電圖等其它常規(guī)檢驗(yàn)檢查，計(jì)算未來 10 年或余生心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)體化的治療管理方案及時(shí)干預(yù)。
此外，很多醫(yī)院檢驗(yàn)科未開展腎素-醛固酮檢測，目前第三方檢測機(jī)構(gòu)均能做此項(xiàng)檢測，費(fèi)用 100 RMB 左右，各科臨床醫(yī)師、社區(qū)及體檢機(jī)構(gòu)醫(yī)師應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到篩查的必要性，對(duì)明確高血壓人群，由其是新診斷或藥物控制不良的高血壓患者進(jìn)行一次常規(guī)篩查。
注：本篇主要討論原醛篩查，確診及治療內(nèi)容可參考共識(shí)。
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