惡心嘔吐的治療路徑
陳曉，李薇（吉林大學(xué)第一醫(yī)院腫瘤中心，長春 130021）
通信作者：陳曉，電子郵箱：chenxiao163@163.com
【轉(zhuǎn)自2015年“腫瘤代謝與營養(yǎng)雜志”】
1 概述
惡心（nausea）、嘔吐（vomiting）是惡性腫瘤患者常見的臨床癥狀，嘔吐是機(jī)體較為復(fù)雜的反射動(dòng)作，其過程可分為三個(gè)階段，惡心，干嘔、嘔吐。惡心，是一種內(nèi)臟不適感，可以伴或不伴嘔吐，患者有將胃內(nèi)容物經(jīng)口吐出的感覺，常常會(huì)伴有頭暈、心動(dòng)過速，流涎增多等迷走神經(jīng)興奮癥狀，常常為嘔吐的前兆。此時(shí)，近端胃部松弛，小腸開始強(qiáng)烈收縮。干嘔時(shí)膈肌、腹肌同時(shí)收縮， 但內(nèi)容物不排出，干嘔先于嘔吐，有時(shí)可持續(xù)時(shí)間較長。嘔吐是指通過膈肌、腹部肌肉收縮，并在胃的強(qiáng)烈收縮運(yùn)動(dòng)下，使胃內(nèi)容物或一部分小腸內(nèi)容物不由自主的經(jīng)口排出的過程。
引起惡性腫瘤患者惡心、嘔吐的原因很多，按照發(fā)病機(jī)制分為以下幾類：①腫瘤相關(guān)性: 無論原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤，累及至胃腸道、膈肌、肝臟、 膽道、胰腺引起幽門梗阻、胃潴留、肝功能改變、 十二指腸淤滯、腸道梗阻、腹膜炎等，均可出現(xiàn)惡心、嘔吐；顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤與繼發(fā)性腫瘤可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，腫瘤骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致高鈣血癥，可出現(xiàn)惡心、嘔吐；部分腫瘤可以分泌一些異位激素， 可引起內(nèi)分泌、神經(jīng)、消化、腎臟等系統(tǒng)發(fā)生病變，從而也可影響嘔吐中樞，引發(fā)惡心、嘔吐； ②治療相關(guān)性：多種抗腫瘤治療，包括化療、分子靶向藥物治療、止痛治療、放療以及手術(shù)等， 都可能引起患者惡心嘔吐；③精神因素相關(guān)性： 與腫瘤患者心理社會(huì)因素有關(guān)，多發(fā)生于不愉快的環(huán)境或心理緊張的情況下，呈反復(fù)不自主的嘔吐發(fā)作常具有癔病性性格；④全身因素相關(guān)性： 由于腫瘤長期消耗，患者可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、腎功能不全、尿毒癥、肝功能不全、 低血糖等情況，均可引發(fā)惡心、嘔吐。 長期嘔吐的病人常常會(huì)出現(xiàn)厭食、脫水、電 解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、營養(yǎng)不良等，使患者抗腫瘤治療依從性降低，治療中斷或延誤，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，縮短患者的生存期，在晚期腫瘤患者，惡心、嘔吐是短期生存的預(yù)測因子。?
2 對(duì)營養(yǎng)及代謝的影響
對(duì)于短期及輕度惡心、嘔吐患者而言，其營養(yǎng)代謝狀態(tài)較基線水平并未發(fā)生太大變化。但是對(duì)于長期及嚴(yán)重惡心、嘔吐的患者，通常會(huì)出現(xiàn)厭食、脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)甚至惡液質(zhì)等營養(yǎng)代謝異常。惡心嘔吐患者的營養(yǎng)代謝 特點(diǎn)主要為能量攝入減少，食物排出增多及機(jī)體 消耗增加。
2.1?能量攝入減少 患者出現(xiàn)惡心、嘔吐時(shí)，由于胃腸道內(nèi)容物及消化液經(jīng)由上消化道嘔出，通常會(huì)刺激局部黏膜，發(fā)生口炎、胃腸道黏膜炎癥等，導(dǎo)致患者出現(xiàn)食欲不振、厭食。同時(shí)患者因懼怕再次出現(xiàn)惡心、嘔吐的痛苦經(jīng)歷，主觀不愿意攝入食物。因此，惡心、嘔吐患者食物攝入量明顯減少，導(dǎo)致機(jī)體能量來源不足。
2.2?食物排出增多 患者出現(xiàn)長期及嚴(yán)重嘔吐時(shí)， 大量食物及消化液經(jīng)口腔排出，而在未能及時(shí)補(bǔ)充液體時(shí)，極易發(fā)生脫水、低鈉血癥、低鉀血癥、代謝性堿中毒等電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。同時(shí)當(dāng)患者出現(xiàn)低鈉血癥、低鉀血癥等離子紊亂時(shí)會(huì)進(jìn)一步加重惡心、嘔吐及食欲不振，使機(jī)體的代謝過程呈現(xiàn)惡性循環(huán)。
2.3?機(jī)體消耗增加 當(dāng)患者處于惡心及嘔吐前期時(shí)，機(jī)體通常表現(xiàn)為應(yīng)激狀態(tài)，常伴隨皮膚黏膜血管收縮、瞳孔散大、心動(dòng)過速、出汗、唾液分泌增加等交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)興奮癥狀，使得機(jī)體整體代謝水平升高，消耗增多。長期及嚴(yán)重惡心、嘔吐患者由于能量攝入減少、食物排出增多、機(jī)體消耗增加，極易發(fā)生營養(yǎng)不良，甚至惡液質(zhì)。同時(shí)營養(yǎng)不良及惡液質(zhì)狀 態(tài)會(huì)促進(jìn)惡心、嘔吐的發(fā)生，形成惡性循環(huán)。
3 不同原因惡心嘔吐的處理
3.1?腫瘤相關(guān)性惡心嘔吐 原發(fā)腫瘤侵犯導(dǎo)致惡心嘔吐，通過對(duì)原發(fā)病的治療控制惡心嘔吐。如腫瘤壓迫或局部侵犯導(dǎo)致胃腸道梗阻或胃腸功能紊 亂導(dǎo)致的惡心嘔吐，需進(jìn)行手術(shù)或化療，及早解除梗阻緩解癥狀；顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤與繼發(fā)性腫瘤可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高引發(fā)的惡心嘔吐，可給予甘露醇、地塞米松等脫水治療，也根據(jù)情況給予局部手術(shù)或放療；腫瘤骨轉(zhuǎn)移高鈣血癥導(dǎo)致的惡心、嘔吐，在積極降血鈣治療的同時(shí)也可酌情以對(duì)骨轉(zhuǎn)移部位進(jìn)行放療。
3.2?治療相關(guān)性惡心嘔吐 多種抗腫瘤治療，包括化療、放療以及手術(shù)等，都可能引起患者惡心嘔吐。?
3.2.1?化療所致惡心嘔吐 抗腫瘤藥物所致嘔吐主要取決于所使用藥物的催吐潛能。一般可將抗腫瘤藥物分為高度、中度、低度和輕微4個(gè)催吐風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。 化療所致惡心嘔吐的治療原則：①預(yù)防為主：在腫瘤相關(guān)治療開始前，應(yīng)充分評(píng)估嘔吐發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)體化的嘔防治方案；②止吐藥的選擇：主要應(yīng)基于抗腫瘤治療藥物的催吐風(fēng)險(xiǎn)、既往使用止吐藥的經(jīng)歷以及患者本身因素；③對(duì)于多藥方案，應(yīng)基于催吐風(fēng)險(xiǎn)最高的藥物來選擇止吐藥。聯(lián)合應(yīng)用若干種止吐藥能夠更好地控制惡心和嘔吐，特別是采用高度催吐化療時(shí)；④在預(yù)防和治療嘔吐的同時(shí)，還應(yīng)該注意避免止吐藥物的不良反應(yīng)。
具體治療策略：①高度催吐性化療方案所致惡心和嘔吐的預(yù)防：推薦在化療前采用三藥方案，包括單劑量5-HT3 受體拮抗劑（如格拉司瓊）、 地塞米松和 NK-1 受體拮抗劑（如阿瑞匹坦）；② 中度催吐性化療方案所致惡心和嘔吐的預(yù)防：推 薦第1天采用 5-HT3受體拮抗劑聯(lián)合地塞米松， 第2和第3天繼續(xù)使用地塞米松。對(duì)于有較高催吐風(fēng)險(xiǎn)的中度催吐性化療方案，推薦在地塞米松 和 5-HT3 受體拮抗劑的基礎(chǔ)上聯(lián)合NK-1受體拮 抗劑；③低度催吐性化療方案所致惡心和嘔吐的預(yù)防：建議使用單一止吐藥物例如地塞米松、 5-HT3 受體拮抗劑或多巴胺受體拮抗劑（如甲氧氯普胺）預(yù)防嘔吐；④輕微催吐性化療方案所致惡 心和嘔吐的預(yù)防：對(duì)于無惡心和嘔吐史的患者， 不必在化療前常規(guī)給予止吐藥物；⑤多日化療所 致惡心及嘔吐的預(yù)防：5-HT3 受體拮抗劑聯(lián)合地塞米松是預(yù)防多日化療所致惡心嘔吐的標(biāo)準(zhǔn)治療，通常主張?jiān)诨熎陂g每日使用第一代5-HT3 受體拮抗劑，地塞米松應(yīng)連續(xù)使用至化療結(jié)束后2~3天。 對(duì)于高度催吐性或延遲性惡心嘔吐高風(fēng)險(xiǎn)的多日 化療方案，可以考慮加入 NK-1 受體拮抗劑。
3.2.2?放療所致惡心嘔吐??放療所致惡心嘔吐的機(jī)制，一般認(rèn)為是多因素共同作用的結(jié)果，其風(fēng)險(xiǎn)與照射部位、面積和分割劑量以及患者本身有關(guān)。 在給予患者預(yù)防嘔吐治療前，應(yīng)充分評(píng)估放療所 致惡心嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)，酌情給予不同的個(gè)體化方案:? ①全身放療、全淋巴系統(tǒng)照射屬高度催吐性風(fēng)險(xiǎn)，每次放療前預(yù)防性給予5-HT3 受體拮抗劑，并可 考慮加用地塞米松；②全腹照射、上腹部照射屬 中度催吐性危險(xiǎn)，每次放療前預(yù)防性給予5-HT3 受體拮抗劑，并可以短期應(yīng)用地塞米松；③下胸部、 盆腔（下腹部）、頭顱，?顱脊髓（背部）、頭頸 照射屬低度催吐性危險(xiǎn)，5-HT3受體拮抗劑作為預(yù)防治療或補(bǔ)救治療。一旦出現(xiàn)嘔吐進(jìn)行解救治療后，建議預(yù)防性應(yīng)用5-HT3 受體拮抗劑治療直至 放療結(jié)束；④四肢、乳腺照射屬輕微催吐性風(fēng)險(xiǎn)， 多巴胺受體拮抗劑或5-HT3 受體拮抗劑作為補(bǔ)救 治療。
3.2.3?阿片類藥物所致惡心嘔吐??惡心嘔吐是阿片類藥物最常見的不良反應(yīng)。嘔吐中樞接受來自阿片、大麻素、5-HT3、5-HT4、多巴胺D2、膽堿能及組胺等多種受體組成的化學(xué)感應(yīng)帶的刺激，可能是阿片類藥物導(dǎo)致惡心嘔吐的主要原因。 推薦以5-HT3 受體拮抗劑、地塞米松或氟哌啶的一種或兩種作為首選預(yù)防藥。如果仍發(fā)生惡心嘔吐，可疊加另一種藥物，或?qū)︻B固性惡心嘔吐加用小劑量酚噻嗪類藥，抗膽堿藥（東莨菪堿）， 或 NK-1 受體拮抗劑。
3.2.4?腫瘤切除手術(shù)所致惡心和嘔吐??術(shù)后惡心嘔吐的高危因素主要包括女性，有暈動(dòng)病或PONV病 史，不吸煙酗酒，使用阿片類或曲馬多等藥物鎮(zhèn) 痛以及年輕。具備上述任1種情況者即為低?；颊?， 具備2種情況為中?；颊撸? 種或以上即為高?；颊?。
預(yù)防和治療原則：①對(duì)有危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)因素的多少酌情采用1~3種止吐藥物進(jìn)行預(yù)防；②無論是預(yù)防或治療，不同作用機(jī)制的止吐藥物合用，作用相加而不良反應(yīng)無明顯疊加，聯(lián)合用藥的防治作用均優(yōu)于單一用藥。
3.3?精神因素所致惡心嘔吐??惡心嘔吐常與腫瘤患者心理社會(huì)因素有關(guān)，多發(fā)生于不愉快的環(huán)境或心理緊張的情況下，呈反復(fù)不自主的嘔吐發(fā)作常 具有癔病性性格。極大的心理壓力和焦慮恐懼緊張的情緒均可通過大腦及腦干激發(fā)嘔吐，且腫瘤 患者易產(chǎn)生悲觀失望情緒，對(duì)治療失去信心，所以做好心理疏導(dǎo)和心理護(hù)理十分重要。治療過程中必須了解病情，熟悉治療方案，掌握患者心理狀態(tài)，給予合理指導(dǎo)，穩(wěn)定患者情緒。護(hù)理心理、 社會(huì)因素與癌癥患者的存活質(zhì)量和生存期具有明顯的相關(guān)性。因而對(duì)于癌癥患者的心理治療尤為重要。苯二氮卓類中樞神經(jīng)抑制藥（如阿普唑侖）， 可用于治療精神因素所致惡心嘔吐。
4 營養(yǎng)支持治療
長期嘔吐的病人常常會(huì)出現(xiàn)厭食、脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，使得患者抗腫瘤治療的依從性降低，降低患者的生存質(zhì)量，縮短患者的生存期，所以對(duì)于此類患者在預(yù)防和治療惡心嘔吐的同時(shí)營養(yǎng)支持治療也尤為重 要。
4.1?加強(qiáng)飲食護(hù)理??積極向患者宣傳進(jìn)食和增加營養(yǎng)的重要性。給予清淡易于消化的高營養(yǎng)、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，以減少食物在胃內(nèi)滯留的時(shí)間。食物要溫?zé)徇m中，偏酸的水果可緩解惡心。調(diào)整飲食方式，少食多餐，在治療前后 1~2h避免進(jìn)食。避免接觸正在烹調(diào)或進(jìn)食的人員， 以減少刺激。嘔吐頻繁時(shí)，在4~8h內(nèi)禁飲食，必要時(shí)可延長至 24h，再緩慢進(jìn)流質(zhì)飲食。避免大量飲水，可選用肉湯、菜湯和果汁等，以保證體內(nèi) 營養(yǎng)的需要，維持電解質(zhì)平衡。放化療期間，宜合理搭配飲食，適當(dāng)清淡，少食多餐，每日5~6次， 在 1 天中最不易惡心的時(shí)間多進(jìn)食（多在清晨）。 進(jìn)食前和進(jìn)食后盡量少飲水。餐后勿立即躺下， 以免食物反流，引起惡心。忌酒，勿食甜、膩、辣和油炸食品。少食含色氨酸豐富的食物，例如香蕉、核桃和茄子。
4.2?頻繁嘔吐的營養(yǎng)支持??對(duì)于惡心嘔吐頻繁完全不能經(jīng)口進(jìn)食的腫瘤患者，首先進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估， 確定其營養(yǎng)狀態(tài)，根據(jù)患者不同的營養(yǎng)需求計(jì)算 其能量需求，一般情況下根據(jù)患者承受的應(yīng)激水平，通常為30~35kcal/（kg·d）。每日給予的蛋白質(zhì)為 1.5~2g/（kg·d）。對(duì)于高代謝應(yīng)激的患者，非蛋白質(zhì)能量與氮比（kal/g）應(yīng)在100左右。葡萄糖攝入應(yīng)維持在中等量（每日不超過5g/kg），以避免高血糖及過量CO2 產(chǎn)生。對(duì)于總液體量、電解質(zhì)、礦物質(zhì)及維生素的攝入量需要根據(jù)患者身高、體重及一般情況確定?？山o予鼻飼或者通 過鼻腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)。如果患者不能進(jìn)食，又不適合腸內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)給予全胃腸外營養(yǎng)，補(bǔ)充每 日所需能量及必須營養(yǎng)元素。
參考文獻(xiàn) 【略】
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