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患者男，62歲，因“突發(fā)胸痛1 h”入院，既往無(wú)冠心病、糖尿病、高血壓、心肌梗死(心梗)病史。入院體格檢查：血壓120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率58 次/min，心律齊，雙肺未聞及干、濕啰音。血鈣蛋白I  0.16 ng/ml。入院時(shí)15導(dǎo)聯(lián)心電圖(圖1)。

本例心電圖存在以下問(wèn)題：①?gòu)男碾妶D看：下壁、前壁、右心室導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，診斷考慮急性心梗？心包炎？急性心包心肌炎？②梗死部位為大的前降支？前降支+右冠狀動(dòng)脈？彌漫三支病變？右冠狀動(dòng)脈慢性病變前降支側(cè)支？③能否診斷急性右心室梗死？右心室導(dǎo)聯(lián)抬高是本圖的重點(diǎn)。

從心電圖看廣泛前壁、高側(cè)壁、下壁心梗，“罪犯”血管為前降支遠(yuǎn)端鉤至下壁心肌，所以才會(huì)有部分下壁心梗表現(xiàn)。部分右心室肌也受累，因前壁心肌壞死嚴(yán)重，所以，前降支為“罪犯”血管。右心室肌只是局部受累，呈缺血表現(xiàn)，并沒(méi)壞死。心梗定位的基本原則：哪個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高越多，哪個(gè)導(dǎo)聯(lián)病理性Q波越深，哪個(gè)導(dǎo)聯(lián)心肌受累越嚴(yán)重。前降支主要向心臟左側(cè)供血，所以Ⅱ?qū)?lián)ST抬高比Ⅲ導(dǎo)聯(lián)明顯。分析心電圖首先用一元論思想，急性心肌梗死同時(shí)有2根血管閉塞的可能性不是絕對(duì)沒(méi)有，概率太低。

右心室梗死診斷不成立，不是右冠狀動(dòng)脈慢性病變前降支側(cè)支供血，最大的可能是前降支閉塞，第二個(gè)可能是左主干，第三個(gè)可能是其他原因?qū)е碌墓跔顒?dòng)脈供血異常，如升主動(dòng)脈夾層、休克，不完全排除急性心肌心包炎。臨床上的右心室梗死都是右冠狀動(dòng)脈閉塞，下壁心梗Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST抬高大于Ⅱ?qū)?lián)，本例患者V5R至V2導(dǎo)聯(lián)ST抬高程度逐漸增加，提示前壁心梗，不是右心室梗死。有些時(shí)候有慢性病變，有側(cè)支循環(huán)以后 ，梗死“罪犯”病變的判斷就不準(zhǔn)確。 

最后，結(jié)合臨床情況和病史推測(cè)“罪犯”血管是前降支還是左主干病變。該患者V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高, aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，不支持前降支開口或近端閉塞，若是主干的完全堵塞或者不完全阻塞，很可能看不到這幾份心電圖。前降支近端，特別是在第一對(duì)角支之前，aVR導(dǎo)聯(lián)ST 也抬高，并且也可伴有下壁導(dǎo)聯(lián)的ST 抬高（圖2）。根據(jù)患者心肌壞死標(biāo)記物肌鈣蛋白I水平升高、胸痛病史、心電圖改變及冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果診斷：急性前壁心肌梗死。

患者胸痛發(fā)作后1 h心電圖提示除aVR導(dǎo)聯(lián)外其余導(dǎo)聯(lián)ST段均有不同程度抬高，首先應(yīng)與急性心包炎鑒別：后者aVR、V1導(dǎo)聯(lián)ST段均壓低，aVR導(dǎo)聯(lián) PR段抬高，其余導(dǎo)聯(lián)PR段壓低，本例患者無(wú)上述心電圖改變，故可以排除。左主干急性閉塞的心電圖多有aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，本例患者aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，ST段抬高以V2導(dǎo)聯(lián)為主，提示第一對(duì)角支開口以后病變。Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段輕度抬高，可能與第一對(duì)角支開口處狹窄或者發(fā)病時(shí)近端血栓形成。本例患者診斷要點(diǎn)主要是V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高小于V3R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，據(jù)報(bào)道右心室梗死V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高小于V3R導(dǎo)聯(lián)ST導(dǎo)聯(lián)段抬高，可排外右心室梗死。而右心室梗死絕大部分由下后壁心梗導(dǎo)致。因此通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果和心電圖改變證實(shí)本例心電圖是急性前壁心梗，下壁、側(cè)壁ST段抬高是前壁心梗的波及，心梗的“罪犯”血管應(yīng)以ST段抬高和病理性Q波出現(xiàn)最明顯的導(dǎo)聯(lián)判斷。

前壁心?；颊遃4R小于V3R，多可排外下壁和右心室梗死，ST段抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián)是心?！白锓浮毖芩诓课?，診斷疾病首先以一元論解釋。