患者女，69 歲，上午 10 點在家中獨自一次性腹部皮下注射精蛋白生物合成人胰島素注射液 30R 1800 U，并口服蛋白生物合成人胰島素注射液 30 R 1500 U，癥狀表現(xiàn)為頭暈，伴惡心、嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物。病程中出現(xiàn)意識障礙，呼之不應(yīng)，2 h 后被家屬發(fā)現(xiàn)送醫(yī)。既往有 ２ 型糖尿病史 ８ 年。
體溫 35.5 ℃，脈搏 68 次/分，呼吸 17 次/分，血壓 166/83 mmHg。淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè) 瞳孔等大等圓，直徑約 ３ ｍｍ，對光反射遲鈍?？诖綗o紫紺，心肺腹未及異常。巴氏征陰性。即刻測血糖 1.5 mmol/L，給予 10% 葡萄糖注射液持續(xù)靜脈滴注治療后，患者由急診收入重癥監(jiān)護病房繼續(xù)治療，檢查示血糖 0.85 mmol/L，血氣分析示 PH 7.46, PCO2 31.1 mmHg，PO2 125 mmHg，鈉離子 125.8 mmol/L，鉀離子 3.3 mmol/L。入院診斷考慮 2 型糖尿病、低血糖癥、低鉀血癥、低鈉血癥，接下來，該患者應(yīng)如何搶救？胰島素是人體正常存在的內(nèi)分泌激素，其在糖代謝中主要功能是促進葡萄糖的攝取、利用，從而降低血糖，與多種激素共同作用維持血糖平衡及穩(wěn)定。當皮下注射超大劑量胰島素后，會引發(fā)兩個問題：一次性注射的過量胰島素可在體內(nèi)形成儲庫，將通過離解和溶解被持續(xù)轉(zhuǎn)換為可被吸收的形式，半衰期明顯延長，導(dǎo)致血糖水平持續(xù)偏低。健康者一次性皮下注射門冬胰島素 30 達 600 U 時，其半衰期可延長 4 倍。胰島素與葡萄糖合用治療會降低血鉀水平，增加鈉離子重吸收，從而使液體的重吸收增加，出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥。低鎂血癥、低磷血癥也可同時發(fā)生。腦組織以葡萄糖為其直接能源物質(zhì)，需糖量高而沒有儲糖能力，故而胰島素過量所造成的低血糖可引發(fā)神經(jīng)元水腫、壞死，以及氧化應(yīng)激損傷等，導(dǎo)致不同程度的腦損傷。可出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、無力、饑餓、心悸等，甚至認知障礙、意識喪失、昏迷、死亡。若低血糖較重而時間長（一般認為超過 6 h），即可引起腦組織的嚴重或不可逆損害，即使血糖恢復(fù)正常，也會造成雙側(cè)基底節(jié)、海馬、大腦皮質(zhì)和（或）黑質(zhì)持久性的對稱性損害，從而遺留中樞性癱瘓、錐體外系性運動過度、智力減退、癡呆等后遺癥，稱為低血糖腦病。一旦接診疑似使用超大劑量胰島素的患者，應(yīng)盡快明確病史、即刻血糖，通過靜脈輸注葡萄糖是一線治療方法，為盡快糾正低血糖，也可間斷聯(lián)合 50% 葡萄糖注射液靜脈推注，配合進食，將血糖平均維持在 10 mmol/L 左右。如患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，需與缺血、缺氧性腦病、高代謝腦?。òd癇）等鑒別，可完善顱腦 CT/核磁共振、腦電圖等檢查。根據(jù)注射胰島素的種類及藥物體內(nèi)代謝特點補充葡萄糖，通過監(jiān)測指血血糖和血清胰島素水平的變化，可對病情的走向作出大致評估。如血糖逐漸升高且穩(wěn)定，血清胰島素水平下降，提示患者病情改善，所需葡萄糖注射量也應(yīng)減少。如靜脈使用葡萄糖后患者血糖升高不理想，需給予靜脈滴注氫化可的松及肌注胰高血糖素輔助升高血糖。同時，監(jiān)測血電解質(zhì)，糾正低鉀血癥等也需要重視。對于合并的稀釋性低鈉血癥應(yīng)適當給予利尿治療而非輸注高鈉溶液。此外，還應(yīng)加強患者及家屬的用藥教育，對于抑郁、精神病史或情緒控制不佳的患者，應(yīng)提示家庭成員對于胰島素的保存、使用應(yīng)格外注意。▍ 關(guān)于預(yù)后：及時搶救，總體死亡率較低一項系統(tǒng)綜述回顧了過去 30 余年的 45 例病例報告，結(jié)果表明，在一次性使用超劑量胰島素（平均 900 U）的患者中，發(fā)生間歇性腦損傷、低鉀血癥、其他電解質(zhì)紊亂、肝病和心血管事件者分別占 73%、49%、42%、7% 和 9%。只有 1 例 患者出現(xiàn)持續(xù)性低血糖腦病，1 例患者死亡。總體上看，大部分患者在經(jīng)過及時的搶救后，病情均可以改善，死亡率并不高。不過在搶救過程中，要注意靜脈使用葡萄糖的時間較長，有報道 1 例患者一次性注射 2100 U 胰島素（門冬胰島素 900 U 和甘精胰島素 1200 U）后，持續(xù)靜脈應(yīng)用葡萄糖經(jīng)長達 96 h。上述病例中的患者經(jīng) 10% 葡萄糖持續(xù)靜滴、間斷給予 50% 葡萄糖注射液靜脈推注，同時給予氫化可的松琥珀酸鈉注射液 50 mg q6h 輔助升高血糖，并補充鉀、鈉等電解質(zhì)溶液后，入院第 4 天，患者神志清楚，未發(fā)現(xiàn)特殊后遺癥狀，血糖水平升至 5 ~ 8 mmol/L。? 本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生等專業(yè)人士參考
[1] 王曉旋, 王鈺瑩, 劉昳聰, 等. 1 例注射超大劑量胰島素致嚴重低血糖患者的藥學(xué)監(jiān)護 [J]. 臨床藥物治療雜志, 2017, 15(02):82-84.[2] 劉光輝, 張海霞, 潘菊萍, 等. 成功搶救大劑量胰島素致低血糖昏迷 1 例 [J]. 臨床急診雜志, 2014, 15(03):177.
[3] Sato Y, Mizuno Y, Suganuma K, et al. Pharmacokinetics of insulin disappearance after massive overdosing[J]. Endocr J, 2018, 65(11):1147-1153.
[4] 黃芳, 栗繼鋒, 童昉, 等. 注射胰島素過量致死鑒定 1 例 [J]. 中國法醫(yī)學(xué)雜志, 2020, 35(02):224-225+227+232.
[5] 劉學(xué)伍, 吳偉, 王淑貞, 等. 老年人低血糖腦病的臨床及神經(jīng)影像學(xué)特征 [J] . 中華神經(jīng)科雜志, 2008, 41( 09 ): 610-613.
[6] Johansen NJ, Christensen MB. A Systematic Review on Insulin Overdose Cases: Clinical Course, Complications and Treatment Options[J]. Basic Clin Pharmacol Toxicol, 2018, 122(6):650-659.
[7] Miyakuni Y, Nakajima M, Kaszynski RH, Tarui T, Goto H, Yamaguchi Y. A Case Involving Massive Insulin Overdose: Direct and Indirect Conditions Requiring Extended Management of Serum Potassium[J]. Am J Case Rep, 2020, 21:e920078.
本站僅提供存儲服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請
點擊舉報。
