流行病學(xué)調(diào)查顯示，2012年中國(guó)18歲及以上居民糖尿病患病率為9.7%，其中城市為12.3%，農(nóng)村為8.4%，糖尿病患病人數(shù)近1億[1]。糖尿病引發(fā)的慢性并發(fā)癥可導(dǎo)致失明、腎衰竭、卒中、心肌梗死、截肢等嚴(yán)重后果，亦導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的迅猛上升，給國(guó)家、家庭、個(gè)人造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。18歲及以上居民糖尿病知曉率為36.1%，治療率為33.4%，控制率為30.6%[1]。盡管中華醫(yī)學(xué)糖尿病學(xué)分會(huì)已經(jīng)發(fā)布了數(shù)版'中國(guó)2型糖尿病防治指南'，也開(kāi)展了系統(tǒng)的指南推廣工作，但收效不盡如人意。2013年發(fā)布的由學(xué)會(huì)完成的'中國(guó)2型糖尿病患者心血管疾病危險(xiǎn)因素——血糖、血壓、血脂的全國(guó)性評(píng)估研究'[2]是對(duì)全國(guó)104家不同級(jí)別醫(yī)院共25 817例2型糖尿病患者血糖、血壓和血脂水平的控制現(xiàn)狀進(jìn)行的調(diào)查和分析，結(jié)果顯示，我國(guó)有72%的2型糖尿病患者同時(shí)合并高血壓和/或血脂異常；糖化血紅蛋白(HbA1c)、血壓及TC的平均水平分別為7.6%、133/79 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)和5.0 mmol/L。依據(jù)'中國(guó)2型糖尿病防治指南'，分別有47.7%、28.4%和36.1%的患者血糖(HbA1c<7%)、血壓(<130/80 mmHg)和血脂(TC<4.5 mmol/L)控制水平達(dá)標(biāo)；僅有5.6%的2型糖尿病患者同時(shí)血糖、血壓、血脂均達(dá)標(biāo)。我們知道，同時(shí)伴有高血壓和/或血脂異常的2型糖尿病患者較之單純糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)性增加6倍。可見(jiàn)，我國(guó)糖尿病患者代謝控制現(xiàn)狀不容樂(lè)觀。另一方面，在臨床診治中，仍可發(fā)現(xiàn)諸多不規(guī)范之處，以下從分析臨床所見(jiàn)的誤診病例實(shí)例入手，重溫糖尿病的規(guī)范診療。
患者女，64歲。因面部水腫2個(gè)月伴多食，2008年3月12日至某大城市二級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)科就診，體檢顯示：血壓130/84 mmHg，血糖7.4 mmol/L。醫(yī)生診斷為2型糖尿病，予口服格列齊特1片(80 mg)，2次/d、二甲雙胍2片(0.5 g)，3次/d治療。3月16日(3 d后)，患者晚上突發(fā)昏迷、抽搐，3 h后送至某三級(jí)乙等醫(yī)院急診，查血壓180/90 mmHg，雙眼向左凝視，四肢強(qiáng)直，左側(cè)巴氏征(＋)，頭顱CT未見(jiàn)明顯異常。測(cè)手指血糖為14 mmol/L，給予胰島素3 U靜脈滴注，3月17日5：15，血糖為0.6 mmol/L，予急查手指血糖為2.3 mmol/L，立即予50%葡萄糖氯化鈉40 ml靜脈點(diǎn)滴。監(jiān)測(cè)手指血糖：7：05為2.9 mmol/L，7：45為5.8 mmol/L。3月17日查X線胸片顯示，胸部未見(jiàn)明顯活動(dòng)性病變。HbA1c為5.6%。同日，患者死亡。
縱觀此病例的診治過(guò)程，我們不禁會(huì)問(wèn)：該患者是2型糖尿病嗎？給予的降糖方案合理嗎？昏迷救治恰當(dāng)嗎？以下逐一解答。
首先，讓我們了解一下2型糖尿病的定義。2型糖尿病是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用引起的臨床綜合征，以胰島素分泌或胰島素作用缺陷或兩者共同引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等代謝紊亂，以高血糖為主要臨床特征，急性高血糖易引起酮癥酸中毒或高滲性昏迷，長(zhǎng)期慢性高血糖可引起多器官損害、功能失調(diào)，尤其是眼、腎、神經(jīng)、心臟和血管。
根據(jù)世界衛(wèi)生組織1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病癥狀加隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L (200 mg/dl)(典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降；隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖)或空腹血糖≥7.0 mmol/L (126 mg/dl)(空腹?fàn)顟B(tài)指至少8 h沒(méi)有進(jìn)食熱量)或口服75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)糖負(fù)荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L (200 mg/dl) (注：無(wú)糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測(cè)定血糖明確診斷)。
該病例病史描述血糖為7.4 mmol/L，并未明確這個(gè)血糖值是空腹、餐后還是隨機(jī)血糖，僅以此數(shù)值不能做出2型糖尿病的診斷，應(yīng)該行OGTT,若糖負(fù)荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L或測(cè)定不同日的2次空腹血糖>7.0 mmol/L方可診斷。隨后該患者檢測(cè)HbA1c值為5.6% (正常值為4.3%～6.5%) ，也不能診斷糖尿病。因此，無(wú)論患者的血糖值還是HbA1c值，都表明該患者不是糖尿病。
臨床中如果懷疑患者是糖尿病，初診的簡(jiǎn)易檢查方案是：首先應(yīng)該仔細(xì)詢問(wèn)病史并進(jìn)行體格檢查，包括身高、體重、BMI、腰圍、血壓和足背動(dòng)脈搏動(dòng)，隨后進(jìn)行系列化驗(yàn)檢查：空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、血脂譜(TG、TC、HDL－C、LDL－C)、尿常規(guī)、肝功能和腎功能。必要時(shí)做OGTT。如確診糖尿病，還要開(kāi)展眼底檢查、心電圖和神經(jīng)病變相關(guān)檢查，檢測(cè)尿微量白蛋白等[3]。
根據(jù)'中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)'[2]所述，2型糖尿病是一種與生活方式密切相關(guān)的代謝性疾病，因此，生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終。如果單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，才應(yīng)開(kāi)始藥物治療。2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。而該病例在病史中并未提及糖尿病最基本的生活方式干預(yù)，即飲食調(diào)控和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，首選了藥物治療，且是二甲雙胍加較大劑量格列齊特。通常，單獨(dú)使用二甲雙胍不易導(dǎo)致低血糖，但二甲雙胍與胰島素促泌劑聯(lián)合使用時(shí)會(huì)增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，而格列齊特的藥品說(shuō)明書中特別指出，在劑量過(guò)大、進(jìn)食過(guò)少或劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，應(yīng)注意防止低血糖反應(yīng)，并且必須定期檢查患者血糖、尿糖。而該患者的病史記錄中，并未見(jiàn)到提醒在藥物治療過(guò)程中應(yīng)觀察低血糖反應(yīng)及定期檢測(cè)血糖。因此該患者的治療不規(guī)范。
患者發(fā)生昏迷后，送至醫(yī)院急診，盡管有高血壓及中樞神經(jīng)受損的體征，但未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖，導(dǎo)致喪失最佳救治時(shí)機(jī)。低血糖昏迷致使嚴(yán)重腦損傷，是患者死亡的主要原因?；颊咴鴾y(cè)定手指血糖是14 mmol/L，按照急診常規(guī)，應(yīng)同時(shí)測(cè)定靜脈血糖并執(zhí)行危急值制度。經(jīng)查，該患者曾檢測(cè)靜脈血糖，但醫(yī)生未追究其結(jié)果，檢驗(yàn)科也未執(zhí)行危急值制度，及時(shí)通知臨床，臨床醫(yī)生仍按照手指血糖測(cè)定值制定了應(yīng)用胰島素的治療方案，在治療期間，又未能及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。數(shù)小時(shí)后，檢驗(yàn)科告知血糖為0.6 mmol/L，此時(shí)的即刻手指血糖為2.3 mmol/L，此已延誤搶救數(shù)小時(shí)，導(dǎo)致患者發(fā)生了不可逆的腦損害，最終患者死亡。因此急救時(shí)，監(jiān)測(cè)靜脈血糖是必不可少的！
綜上所述，糖尿病規(guī)范的診斷治療應(yīng)該包括下列幾點(diǎn)：首先，糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)要牢記：癥狀、檢測(cè)和試驗(yàn)，空腹、餐后觀全面；二是治療方法要恰當(dāng)：控食運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)，莫忘藥量小起始；三是降糖療效勤觀察：增減用藥細(xì)斟酌、血糖過(guò)低必防范。
