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    腰椎間盤突出癥是針刀醫(yī)學臨床診治的主要病種之一。針刀閉合松解術(shù)+側(cè)隱窩注藥，可迅速有效地緩解腰突癥時的腰及下肢放射狀的劇烈性痛，是臨床治療腰突癥時的最佳治療方案，90%的腰突癥患者，均可通過該途徑，獲得臨床治愈。但無可諱言，近年來，由于側(cè)隱窩注藥的普及，麻醉意外的發(fā)生明顯上升，甚或?qū)е滤劳稣?，時有發(fā)生。故本文就針刀閉合術(shù)時，加用側(cè)隱窩注藥，發(fā)生麻醉意外時，如何搶救，談?wù)勁R床體會。

為什么會發(fā)生麻醉意外

特殊的解剖結(jié)構(gòu)

    將局麻藥注人椎管內(nèi)某一間隙，使部分脊神經(jīng)的傳導功能發(fā)生可逆阻滯的方法，被稱為椎管內(nèi)阻滯或麻醉。該阻滯方法主要有兩種—蛛網(wǎng)膜下腔阻滯與硬膜外間隙阻滯(骶管阻滯亦屬該范圍)。側(cè)隱窩注藥，實際就是硬膜外間隙阻滯的一種，只是它的穿刺部位不在棘間孔正中，而在棘間孔的最外側(cè)。從理論上來說，它的注藥安全系數(shù)要高于正中線的穿刺。但它們的解剖結(jié)構(gòu)是一致的，都是硬膜外間隙。

    脊髓的被膜有三層，由外向內(nèi)依次為:硬脊膜→蛛網(wǎng)膜→軟脊膜。間隙有 2 個①硬脊膜外間隙:由椎體骨膜與硬脊膜之間形成的空隙;②蛛網(wǎng)膜下腔:蛛網(wǎng)膜與包繞脊髓的軟脊膜之間形成的空隙。

    軟脊膜內(nèi)層直接包繞脊髓，外層朝向蛛網(wǎng)膜下腔，為光滑的上皮細胞層。軟脊膜內(nèi)含有豐富的血管，又稱血管膜。

    蛛網(wǎng)膜薄而透明，為結(jié)締組織。含有膠質(zhì)、彈力纖維、網(wǎng)狀纖維及少數(shù)毛細血管;膜內(nèi)外有扁平細胞覆蓋。膜向內(nèi)形成絲狀小樑，與軟脊膜相連;小樑間互相連通形成空隙—即被稱為蛛網(wǎng)膜下腔。蛛網(wǎng)膜下腔的間隙寬度，成人平均約為 3mm硬脊膜由 2 層扁平成纖維細胞組成，含膠元纖維及彈力纖維，質(zhì)地致密，血管少。其硬膜厚度在頸部為 2.5mm，胸部 1mm,腰骶部變薄，為 0.65mm 一 0.25mm ;硬膜由內(nèi)外 2 層組成。外層與椎體骨膜融合，并附著于黃韌帶;內(nèi)層與蛛網(wǎng)膜相鄰。內(nèi)外層之間的間隙，即為硬膜外間隙。硬膜的上界，在枕骨大孔，與椎體骨膜融合;下界復蓋于椎體及椎間盤后面的后縱韌帶;后界覆蓋于椎板的前面和黃韌帶;側(cè)方與椎弓、椎間孔相鄰。硬膜外間隙內(nèi)充滿白色脂肪、豐富的靜脈叢及淋巴管。當我們觀察新鮮的豬脊椎骨的脊髓、硬膜及干燥的人體椎管內(nèi)的脊神經(jīng)、硬膜時，可以清晰地看到上述結(jié)構(gòu)的特點。在硬膜內(nèi)層與蛛網(wǎng)膜之間，還有一狹小的間隙，叫做硬膜下間隙，在該間隙內(nèi)有少量組織液。局麻藥如果注人該腔，可引起廣泛的脊神經(jīng)阻滯。

    腦脊液是腰穿及側(cè)隱窩注藥時需密切觀察的物質(zhì)。腦脊液是一種透明清澄的液體。成人的腦脊液共約 120m1 一 150m1，分別分布于腦室、顱蛛網(wǎng)膜下腔與脊髓蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)。腦室內(nèi)腦脊液約有60m1一70m1，顱蛛網(wǎng)膜下腔35m1一40m1，脊髓蛛網(wǎng)膜下腔25m1一30m1。腦脊液在維持顱壓、緩沖腦組織物理震蕩方面，起重要作用。

    這些解剖關(guān)系的明晰，對我們臨床應(yīng)用側(cè)隱窩注藥，有著非常重要的意義。

    也正是這些特殊的解剖結(jié)構(gòu)，給臨床硬膜外阻滯、側(cè)隱窩注藥、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯等帶來了很高的風險:輕則出現(xiàn)脊髓麻醉，或椎管內(nèi)感染，導致截癱;重者，可導致患者即刻呼吸、心跳停止。

穿刺方法等的失當

    正確的穿刺，將正確劑量的藥物注人硬膜外腔或側(cè)隱窩，一般是不會出現(xiàn)意外的。以下情況可能導致麻醉意外的發(fā)生:

    (1)麻醉藥物濃度的失當:硬膜外腔用藥，臨床常用利多卡因，0.5%濃度即可。但臨床許多同志，因經(jīng)驗不足，認為濃度大，麻醉效果好。有時用 1%的濃度 20m1，即 2%利多卡因1 Oml 加鹽水至 20m1，可能會導致麻醉意外。該劑量在患者各椎管外阻滯時，亦有可能導致部分患者惡心嘔吐、眩暈、心跳緩慢、血壓下降等。這是因為利多卡因本身在出現(xiàn)局部麻醉作用的同時，可抑制心臟傳導系統(tǒng)，出現(xiàn)心跳緩慢;擴張外周血管，導致血壓下降;因血壓下降，導致一過性腦缺氧，而出現(xiàn)嘔吐、眩暈等;若椎管內(nèi)用此劑量，癥狀更要危險。其降壓、抑制心動的同時，更可抑制呼吸，隨時可能出現(xiàn)休克，甚至心跳、呼吸驟停。

    因此，臨床應(yīng)用利多卡因，其劑量必須引起重視。特別在椎管內(nèi)用藥時，基層許多醫(yī)生缺乏呼吸機等搶救設(shè)備，在發(fā)生麻醉意外時，會由于搶救失當，而導致無可挽回的損失。

    (2)藥物進人蛛網(wǎng)膜下腔:根據(jù)宋文閣教授在棘間孔椎間關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的 A 點進針，基本無風險。只要腰穿針緊貼其骨緣，穿過黃韌帶后注藥，是安全的，然而這只是理論上的安全。在臨床操作時，情況較復雜:①棘間孔的解剖結(jié)構(gòu)存在變異。大部分患者的棘間孔的橫徑 L 4-5 約2.Ocm , L 5 -S 1 約 2.5cm;其上下棘突間的距離約在 1cm一 1.4cm左右;但相當一部分患者棘間孔因發(fā)育或病變而較為狹小，給該處的穿刺帶來了困難;②身體肥胖的患者定位困難;c.硬膜外間隙的變異:絕大部分患者的L 4-5 的側(cè)隱窩(椎孔兩側(cè)近椎弓根處的狹小三角區(qū))橫徑為3-5mm,L 5 -S 1 為 5mm 一 9mm,9 號腰穿針的直徑不到 1mm，因此，在該前提下穿刺，如方法正確，風險較小。但極個別患者，由于脊髓飽滿的解剖變異，在 L 5 -S 1 段的側(cè)隱窩僅為 1 mm 一 2mm，這就為側(cè)隱窩的注藥帶來了危險。

    這樣的患者，即使在椎間管外口注藥，亦有可能抽出腦脊液，若注藥不慎，可引起麻醉意外。上述三種原因，皆給臨床的側(cè)隱窩穿刺帶來困難。臨床若偏離了椎間關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)緣，在棘間孔的側(cè)方人路，極容易進人蛛網(wǎng)膜下腔。若將藥物注人蛛網(wǎng)膜下腔，可出現(xiàn)脊髓麻醉，輕則患者肚臍以下及雙下肢一過性截癱;重者，麻醉平面可達胸部，隨時可能呼吸、心跳停止。

    (3)腰穿針刺人靜脈叢，藥物直接人血:硬膜外間隙有豐富的脂肪及靜脈叢，若刺中血管，?？苫匚r血。若強行注藥，可因麻藥人血，直接導致驚厥。

    (4)側(cè)隱窩穿刺時，回吸指征不明。有時因反復穿刺，難以尋找到棘間孔;進人棘間孔后，若刺人蛛網(wǎng)膜下腔，可有腦脊液自然溢出;或回吸時腦脊液涌出;或針尖斜面已穿破蛛網(wǎng)膜，回吸時，因網(wǎng)膜的活瓣作用，將針孔堵塞，無腦脊液抽出，誤認為在硬膜外腔。但注藥時，藥液將蛛網(wǎng)膜的活瓣沖開，藥液直接進人蛛網(wǎng)膜下腔，可導致麻醉意外。

麻醉意外時如何搶救

    (1)爭分奪秒，搶救時間越早越好:由于脊髓麻醉或麻藥劑量過大，直接導致有效血容量下降，可導致心腦腎重要臟器的血供障礙。故搶救措施越早，麻醉意外的后遺癥越少。

    (2)在側(cè)隱窩注藥時，要注意禁忌癥的掌握:①穿刺部位有感染者;②有凝血障礙者;③有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和顱內(nèi)壓升高者;④嚴重低血容量者;⑤心功不全者;⑥血紅蛋白低于60g/L 者等，不宜施用該方法。

    (3)穿刺過程中，嚴格控制指征，抽吸有血液、腦脊液時，絕對禁止注藥，可改日重新穿刺。

    (4)嚴密觀察患者注藥后半小時內(nèi)的反映。若患者出現(xiàn)突然意識淡漠、意識喪失，或胸悶、眩暈、嘔吐等，迅速測量血壓，測脈搏。若血壓降低，心動過緩:①迅速肌注腎上腺素 1 mg;②即刻建立雙路靜脈通道，一路給 10%葡萄糖 500 一 1000m1，加Vit.C4.0/5OOmI，地塞米松 10mg 人壺;一路甘露醇 250~500mI 全速滴人;③吸氧。在搶救過程中，血壓的嚴密觀察非常重要。若血壓不能上升，應(yīng)該不斷地給腎上腺素，直到血壓穩(wěn)定為止。必要時可給5 一 10mg 腎上腺素加鹽水至 10ml 靜推。但該方法風險較高，若遇腦血管病患者，可導致血壓迅速上升，易發(fā)生腦血管破裂;故筆者認為，應(yīng)小劑量、多次應(yīng)用為好;④若出現(xiàn)呼吸急促，或嘆息樣，或潮式呼吸，可肌注可拉明或洛貝林等呼吸興奮劑;若搶救中，因腎上腺素的應(yīng)用，導致血壓過高，患者出現(xiàn)驚厥、抽搐等，應(yīng)迅速肌注安定，可小劑量進行，每次3mg(安定注射液每支 10mg)，以抽搐停止為度;尿儲留者可導尿。在該搶救過程中，為什么強調(diào)首選腎上腺素?是因為如前所述，由于利多卡因抑制心動、呼吸及交感神經(jīng)被廣泛阻滯，周圍血管擴張，有效血循量減少，從而導致麻醉意外;腎上腺素能迅速恢復心臟跳動，加強心肌收縮力，收縮外周血管而升壓。其作用迅速，療效穩(wěn)定，較麻黃堿、多巴胺等升壓藥起效快，故為首選。

    (5)若無血壓降低，及心跳、呼吸等方面的障礙，只出現(xiàn)肚臍以下的感覺、運動障礙，可單給 20%甘露醇 250 一 500mI。該藥屬滲透性脫水，不通過血腦屏障，靜滴后 30 分鐘作用最強，可維持 4 一 6 小時;靜滴后，感覺、運動障礙即可從上向下逐步消退，6 小時后即可完全恢復運動?？刹豢紤]補充血容量;有血壓降低者，用該藥時，應(yīng)補充糖鹽水 500 一 1000m1,以維持有效血容量。

    總之，側(cè)隱窩注藥—椎管內(nèi)用藥，是一非常嚴肅、高難度的技術(shù)操作。臨床應(yīng)用時，需認真對待。否則，麻醉意外及死亡、椎管內(nèi)感染、硬膜外血腫、截癱是經(jīng)常發(fā)生的。