l 流行病學(xué)
l 在美國，外科醫(yī)生每月要進行大約200萬次的操作，而且?guī)缀跗渲惺窃陂T診完成的。疾病預(yù)防和控制中心估計2.7%的手術(shù)操作會并發(fā)感染，美國每年至少有486000次醫(yī)院內(nèi)感染。手術(shù)部位的感染占所有醫(yī)院內(nèi)感染的15%，使其成為排在第三位的醫(yī)院內(nèi)感染。大約經(jīng)歷過手術(shù)的所有患者的2%~5%和經(jīng)歷過結(jié)直腸手術(shù)患者的10%~20%發(fā)生了手術(shù)部位的感染。手術(shù)部位的感染延長住院時間約1~3天，每個傷口感染的花費在3089美元之間。
l 僅在美國，1992年手術(shù)部位感染一年的全部費用約達到幾億到幾十億美元，出院后治療的費用和患者在處方上的花費、收入的損失和生活質(zhì)量的降低很少計算在內(nèi)。
l 定義
l 在1992年，由美國感染控制與流行病學(xué)專業(yè)協(xié)會(APIC)、美國醫(yī)院流行病學(xué)學(xué)會(SHEA)和外科感染協(xié)會組成的聯(lián)合小組修正了這一定義。并且選擇“手術(shù)部位感染”這一術(shù)語來描述可能包括在感染過程中的不同組織層的感染。根據(jù)這一定義，手術(shù)部位感染被分為①切口感染和②器官/腔隙感染。切口手術(shù)部位感染被進一步分為表面切口感染(包括皮膚和皮下感染)或深部切口感染(包括深部軟組織)。在手術(shù)過程中，2/3手術(shù)部位感染被限制在切口，1/3包含有達到器官或腔隙的感染。
l 表面感染的定義要求在手術(shù)操作30天內(nèi)至少發(fā)生下列情況之一：
l 1、來自于表面切口的膿性滲出物；
l 2、從表面切口的液體或組織無菌培養(yǎng)中分離出微生物；
l 3、至少下列感染體征或癥狀之一：(a)疼痛或觸痛，(b)局部的紅、腫或發(fā)熱，(c)外科醫(yī)生有意地打開表面切口，除非培養(yǎng)是陰性的；
l 4、外科醫(yī)生或隨訪醫(yī)生診斷的表面切口部位感染。
l 在放入植入物的手術(shù)操作一年內(nèi)發(fā)生的感染也被認為是手術(shù)部位感染。深部切口和器官/腔隙手術(shù)部位感染被進行了相似的定義。
l 病因?qū)W
l 手術(shù)傷口污染物可源于不同的來源：
l 1、內(nèi)源性原因，根據(jù)進行的操作類型不同，來源于患者周圍的皮膚或粘膜（胃腸道、口咽或泌尿生殖器粘膜）或空腔臟器。多數(shù)手術(shù)部位感染來源于內(nèi)源性原因，由患者自身菌群構(gòu)成大多數(shù)手術(shù)部位污染物。
l 2、外源性原因來源于與患者接觸的環(huán)境、手術(shù)室人員、手術(shù)室空氣和手術(shù)器械等。
l 3、血源性原因
l 由于外科醫(yī)生的職業(yè)性質(zhì)，他們不可避免地損傷縮主的第一道防線；皮膚或粘膜屏障。一旦這些屏障被破壞，微生物進入手術(shù)部位的人口就毫無阻擋，而且在傷口開放的操作過程中微生物也會進入。然后一個復(fù)雜的防御機制體系被激活殺傷這些微生物。當(dāng)傷口內(nèi)一個或更多的微生物表達的毒因子壓倒了宿主自身的免疫系統(tǒng)時，感染就發(fā)生了。
l 手術(shù)內(nèi)的污染水平也依賴于操作的類型。在幾年中，傳統(tǒng)的傷口分類根據(jù)手術(shù)內(nèi)污染的水平進行分類（見表1）。
l 表1 傳統(tǒng)的傷口分類
l 分類（感染%） 標準
l 清潔（＜2%）
l 選擇性的（不是急癥或意外）；主要是閉和性的；無急性炎癥或胃腸道、口咽、泌尿生殖器、膽道或支氣管道的橫斷；沒有操作的中斷
l 清潔沾染(<10%)
l 急癥或意外的不同于“清潔”的病例；選擇性的，胃腸道、口咽、膽道或支氣管道的控制性打開；細少的溢出和/或小的操作中斷；在7天內(nèi)通過清潔的切口再次手術(shù)；皮膚完整，檢測陰性
l 沾染(20%)
l 急性非化膿性炎癥(無化膿)；全要的操作中斷或從空腔臟器大量的溢出；小于4小時的穿透性創(chuàng)傷；被移植或覆蓋的慢性開放性傷口
l 感染(30%-40%)
l 化膿或膿腫；術(shù)前胃腸道、口咽、膽道或支氣管道穿孔；大于4小時的穿透性創(chuàng)傷
l 外源性原因
l 在清潔的手術(shù)操作中，由于外科醫(yī)生沒有切開粘膜或空腔臟器，外源性污染源是重要的。因此，手術(shù)室環(huán)境和手術(shù)小組成為污染的重要媒介物。
l 血源性和淋巴性來源
l 內(nèi)源和外源的污染來源都是在手術(shù)時獲得的。在手術(shù)操作24小時內(nèi)，大多數(shù)手術(shù)傷口被充分地縫合以使它們可以抵抗術(shù)后護理或后來操作所致的接種。然而，在操作后的數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月血源性和淋巴源性途徑能接種在手術(shù)部位。來自遠隔感染灶的手術(shù)部位的接種能成為手術(shù)部位感染的另一個來源 ，但不是一個常見的致病機制。
l 微生物學(xué)
l 細菌會導(dǎo)致大多數(shù)的手術(shù)部位感染，其中凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌是兩種從感染手術(shù)傷口分離出來的最常見的微生物，并且分別占感染傷口的14% 和 20%，這些細菌可能是正常皮膚菌群的一部分，因此當(dāng)傷口開放時可以造成污染。在心臟手術(shù)中，葡萄球菌占導(dǎo)致胸骨感染的細茵的94%。
l 引起手術(shù)部位感染的微生物類型反映出手術(shù)的部位和外科醫(yī)生是否進入粘膜或空腔臟器。例如，由于每克糞便中存在大約1010~1011細菌 ，結(jié)腸直腸操作可能將傷口暴露于大最的需氧和厭氧細菌之中。同樣的情況也存在于需要進入口咽或陰道的手術(shù)操作中，這些部位存在需氧和厭氧細菌在內(nèi)的大量細菌 ，可以污染手術(shù)部位。
l 厭氧菌本身幾乎從不引發(fā)感染，但是經(jīng)常與任意的腸革蘭陰性菌一起，僅作為混合菌群一部分引發(fā)感染。
l 少見的微生物能引發(fā)手術(shù)部位感染，而且它們傷口培養(yǎng)中的重新獲得指出了操作中斷或無菌原則或手術(shù)小組成員中的攜帶者。
l 危險因素
l 像危險因素一樣，預(yù)防措施也可被分為三類 :
l 1、手術(shù)前措施 (且的在于減少宿主危險因素);
l 2、手術(shù)中措施 (目的在于減少手術(shù)危險因素);
l 3、手術(shù)后措施。
l 極少的流行可以追溯到污染的粘性敷料、膠帶和污染的自來水。罕見病原體引發(fā)的流行導(dǎo)致了正式的流行病學(xué)調(diào)查 ，在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)手術(shù)后護理引發(fā)流行的原因。由于這些感染極少見，所以將不對本后措施做進一步討論。
l 表2 預(yù)防手術(shù)部位感染的建議
l IA類建議a
l ①在擇期手術(shù)前確定和治療所有遠隔部位的感染，并且對遠隔部位感染的患者推遲擇期手術(shù)直到感染被消除。
l ②除非毛發(fā)在切口或其周圍，可能影響手術(shù)操作，否則手術(shù)前不必剔除毛發(fā)。
l ③如果要剔除毛發(fā) ，應(yīng)在手術(shù)前迅速剔除，最好使用電推剪。
l ④只有在有指征時才結(jié)予預(yù)防性抗菌劑，而且根據(jù)特異手術(shù)中對導(dǎo)致手術(shù)部位感染的大多數(shù)病原體的有效性和已發(fā)表的建議選擇抗菌劑。
l ⑤通過靜脈結(jié)予起始劑量的抗菌劑，并計時從而保證手術(shù)時在血清和組織中達到藥物的炎菌濃度。在整個手術(shù)過程中保持抗菌劑的治療水平，而且在多數(shù)情況下一直維持到手術(shù)中關(guān)閉切口后數(shù)小時。
l ⑥在結(jié)腸手術(shù)前，除了靜脈抗菌劑的預(yù)防外 ，還需通過使用灌腸劑和瀉藥物理準備結(jié)腸。在手術(shù)前一天結(jié)予均分劑量的非吸收性口服抗菌劑
l ⑦對高危剖腹產(chǎn)手術(shù)，在臍帶被鉗夾后迅速給予預(yù)防抗菌劑。
l IB類建議b
l ①所有糖尿病患者中充分控制血糖水平，并特別避免于術(shù)前高糖血癥。
l ②鼓勵戒煙。指導(dǎo)患者至少在擇期手術(shù)前30天中停止香煙、雪茄或煙斗及其他形式的煙草消費品 (例如，咀嚼品、浸泡品)。
l ③不要將停止手術(shù)患者必要的血制品作為預(yù)防手術(shù)部位感染的措施。
l ④至少在手術(shù)前一天晚上要求患者用消毒劑淋浴或洗澡。在進行消毒皮膚準備前，徹底沖洗和清潔切口及其周圍部位以去除污染。
l ⑤使用適當(dāng)?shù)南緞┻M行皮膚準備。
l 對手術(shù)小組成員：
l 用適當(dāng)?shù)南緞┻M行至少2~5分鐘的術(shù)前消毒。洗刷手和前臂直到肘部。
l 手術(shù)洗刷后 ，保持手上舉遠離身體從而使水自指尖流向肘部，用無菌毛巾擦干手，并穿上手術(shù)衣，戴手套。
l 一臺手術(shù)將要開始或已在進行中時進人手術(shù)室或無菌器械暴露時，應(yīng)該減口罩，將口鼻完全蓋住。
l 當(dāng)進入手術(shù)室時，戴帽子或防護罩，將頭面部毛發(fā)完全罩住。
l 預(yù)防手術(shù)部位感染不可穿鞋套。
l II類建議c
l 進行術(shù)前消毒皮膚準備 ，要從中心向外周做圓周形消毒。如果必要的話，準備區(qū)域必須大到可以擴展切口或建立新的切口或引流管的部位。
l 在保證患者能做充分的術(shù)前準備的情況下，使術(shù)前住院時間盡可能短。
l 對手術(shù)小組成員：
l 在當(dāng)天進行第一次刷手前，清潔每個指甲的下面。不在手或臂上戴珠寶等飾品。
l 新觀念
l 1、氧作為一種抗生素
l 動物模型中顯示與正常氧含量相比，較高的組織氧含量導(dǎo)致較低的感染率，而且降低氧含量可導(dǎo)致更高的感染率和更嚴重的感染發(fā)生。此外，就像抗菌素預(yù)防的效應(yīng)一樣，這一效應(yīng)在手術(shù)操作過程中和術(shù)后短暫的時間內(nèi)是最大的。
l 2、使患者溫暖
l 輕度的低體溫導(dǎo)致血管收縮，從而降低氧運輸?shù)絺陂g隙并伴有隨后的中性粒細胞的損害。在人類實驗研究中顯示用電能的繃帶控制的切口局部加熱可以提高組織的氧合作用。
l 現(xiàn)在，在手術(shù)室中對患者積極加溫已很常見。
l 3、圍手術(shù)期輸液
l 研究顯示圍手術(shù)期輸入含白細胞的同種異體血液成分是手術(shù)后細菌感染的顯著危險因素。
l 3/5研究由于癌癥而接受擇期結(jié)腸切除術(shù)患者的隨機臨床實驗顯示手術(shù)部位感染危險在接受輸血的患者中至少增加一倍。
l 4、手術(shù)技術(shù)
l 由于沒有開放性傷口，理論上，像微創(chuàng)手術(shù)等新的手術(shù)技術(shù)應(yīng)該與減低于術(shù)部位感染率相關(guān)。但是，由于任何新技術(shù)涉及一個學(xué)習(xí)曲線，這些數(shù)字可能會發(fā)生變化。外科醫(yī)生特有的手術(shù)數(shù)量和手術(shù)部位感染或死亡之間的關(guān)系被描述如下：進行更多手術(shù)操作的外科醫(yī)生會獲得經(jīng)驗并有更低的手術(shù)感染率。
l 隨著自動工程學(xué)、遙控操作系統(tǒng)和三維影響技術(shù)的到來，新的進展不斷被帶到手術(shù)室中?，F(xiàn)在外科醫(yī)生能夠進行遠程手術(shù)，相信以后的感染率會在所有醫(yī)務(wù)人員日益更加完善的工作體制中降低手術(shù)感染率。
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