06
老年男性患者，有心肌梗死（MI）、接受冠脈旁路移植術(shù)（CABG）史，1周前出現(xiàn)間歇胸痛伴肌鈣蛋白增高。
診斷
竇性心律，電軸左偏，一度房室傳導(dǎo)阻滯，室性早搏，房性早搏未下傳，非特異性室內(nèi)阻滯，陳舊性前壁心肌梗死（？）。
點評
黃元鑄教授：此圖之前刊登過，現(xiàn)又拿出來請幾位專家一同討論。本圖基本符合左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，但V5導(dǎo)聯(lián)有S波且延緩增寬，不符合經(jīng)典的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（CLBBB）表現(xiàn)，故本例宜診斷為非特異性室內(nèi)阻滯，而不診斷為CLBBB。
隨后，方丕華教授向大家介紹了考慮前壁心肌梗死診斷的原因，即患者有胸痛伴肌鈣蛋白水平升高的表現(xiàn)，V1導(dǎo)聯(lián)呈QS形，V2、V3、V4導(dǎo)聯(lián)的r波非常窄，故考慮存在陳舊前壁心肌梗死。
而盧喜烈教授對此持有不同觀點，認為應(yīng)診斷為CLBBB。盧教授指出，在典型的CLBBB圖形中，I、aVL導(dǎo)聯(lián)的R波多單向，V5、V6導(dǎo)聯(lián)也是這一形態(tài)，當患者出現(xiàn)心肌梗死時其形態(tài)會有所改變。此圖I、aVL導(dǎo)聯(lián)仍保留了CLBBB的特征，且在CLBBB的診斷標準中，更強調(diào)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)，而非V5、V6導(dǎo)聯(lián)。
各位專家均同意，是否作出陳舊性前壁心肌梗死的診斷不影響選手得分。
張海澄教授最后強調(diào)，此圖P-R間期延長，加之QRS波增寬，這絕不僅是束支水平的阻滯，常提示希氏束或更下部位的阻滯，臨床意義重大。臨床須特別關(guān)注此類患者，因其可能突發(fā)三度房室傳導(dǎo)阻滯。
07
65歲男性患者，5年前接受 CABG 手術(shù)。近期有左心功能不全癥狀，正服用多種藥物治療。
診斷
房性異位心律伴一度房室傳導(dǎo)阻滯，房性早搏，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，ST-T改變。
點評
黃元鑄教授：P波在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)均呈負向，P-R間期固定，故為房性異位心律；V1長導(dǎo)聯(lián)第8個心搏稍提前，且其前P波形態(tài)改變，故為房性早搏伴一度房室傳導(dǎo)阻滯。其后心搏轉(zhuǎn)為正常竇性心律伴一度房室傳導(dǎo)阻滯，注意本導(dǎo)聯(lián)倒數(shù)第二個心搏亦為房性早搏，且P-R間期進一步延長。
須注意的是，過早搏動既可誘發(fā)亦可終止一種心律失常。本例房性早搏終止了陣發(fā)性房性異位心律。
張海澄教授：此圖基礎(chǔ)P-R間期固定，房性早搏后P-R延長亦固定，為房性早搏觸發(fā)房室結(jié)雙徑路的慢徑蟬聯(lián)現(xiàn)象。
盧喜烈教授：如存在兩種不同類型的P波，若成倍數(shù)關(guān)系，則不能除外房性并行心律，應(yīng)記錄更長導(dǎo)聯(lián)心電圖并需要使用兩角規(guī)仔細測量。
08
80歲男性嚴重主動脈瓣狹窄患者，伴心絞痛2天入院。
診斷
竇性心律伴房性早搏呈二聯(lián)律（未下傳性），電軸左偏，左房異常，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。
點評
黃元鑄教授指出，操作者以減半標準電壓記錄此圖。可見P波在3個標準導(dǎo)聯(lián)均直立，仔細觀察每一個T波上另有一微小波折，此為房性早搏且呈二聯(lián)律形式，但均未下傳至心室。須警惕的是，若漏診連續(xù)未下傳的房性早搏，可能誤認為是病竇綜合征，而錯誤地為患者置入心臟起搏器。
盧喜烈教授指出，房性早搏、未下傳的二聯(lián)律，很容易被當做竇性心動過緩，尤其是僅看某一導(dǎo)聯(lián)時，但在12導(dǎo)聯(lián)心電圖中，我們還是能看到在T波的升支中，有一個未下傳的房性早搏二聯(lián)律。臨床醫(yī)生須注意，心率緩慢并非一定是竇性心動過緩。
楊虎教授強調(diào)，在臨床描記心電圖時應(yīng)盡可能選用標準電壓10 mm/mv描記，降半電壓描記心電圖可能會影響對心電圖的分析與判斷。
?。–2~C4版由姚琴、瑤瑤整理，陳大江、方丕華、黃元鑄、盧喜烈、楊虎、張海澄教授審校）
張海澄教授最后強調(diào)，此圖P-R間期延長，加之QRS波增寬，這絕不僅是束支水平的阻滯，常提示希氏束或更下部位的阻滯，臨床意義重大。臨床須特別關(guān)注此類患者，因其可能突發(fā)三度房室傳導(dǎo)阻滯。
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