臨床中，急性心肌梗死（AMI）心電圖（ECG）的診斷和鑒別，對急驟、高危的心肌缺血與平緩、相對低危的非缺血性改變的早期鑒別有重要意義，可為臨床醫(yī)生提供初步的診療依據(jù)。8月10日在2017年中國心臟大會上，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院楊躍進(jìn)教授以《AMI心電圖診斷與鑒別診斷》為題進(jìn)行了精彩講解。
1ECG診斷AMI的獨(dú)到價(jià)值
包括：①明確診斷：心肌缺血和壞死，定位和定血管；②推測診斷：從微血管灌注到冠脈閉塞和開通；③ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：確診指標(biāo)，準(zhǔn)確性達(dá)95%以上，同時(shí)是冠脈再通治療（溶栓、急診PCI）的主要依據(jù)和治療成功與否的重要標(biāo)志；④其他：無創(chuàng)、方便、床旁、反復(fù)、標(biāo)準(zhǔn)化記錄，連續(xù)觀察、動態(tài)演變也有確診價(jià)值。
2AMI特有ECG表現(xiàn)
（1）特征表現(xiàn)：Q波從無到有，R波從有到無，ST段抬高后壓低，T波淺↓、深↓、冠狀、變淺、低平、直立。
（2）臨床應(yīng)用：現(xiàn)在與過去相比或現(xiàn)在與未來相比，均可看ECG動態(tài)演變。
（3）無動態(tài)演變：多數(shù)非AMI。
3STEMI的ECG診斷
（1）STEMI診斷的國際標(biāo)準(zhǔn)
傳統(tǒng)為“2/3條件”，現(xiàn)在多用“1+1條件”，這些條件為：①典型的臨床表現(xiàn)：持續(xù)胸痛＞30s，含硝酸甘油1~2次不緩解，伴出汗、惡心嘔吐、面色蒼白；②ECG動態(tài)演變：前壁、下后壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（CLBBB），即可確診；③心肌酶異常升高：應(yīng)注意臨床中酶學(xué)結(jié)果診斷不及時(shí)，最次要，只在癥狀或ECG不典型時(shí)，有參考價(jià)值。
（2）ECG基本表現(xiàn)
①心肌透壁缺血（早期）：ST段抬高；②心肌壞死（梗死中央?yún)^(qū)）：Q波形成、和（或）R波倒置；③心肌缺血（恢復(fù)期）：T波深倒；④冠脈急性堵塞無側(cè)支循環(huán)：ST段抬高；⑤急性堵塞冠脈再通或有側(cè)支循環(huán)形成：抬高ST段回落；⑥冠脈微血管堵塞：抬高ST段不回落。
（3）ECG定位
①依據(jù)ECG導(dǎo)聯(lián)定位：Q、ST段抬高、T波倒置；②肢導(dǎo)系統(tǒng)：反映心臟（左室）的上、下、左、右，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)定位下壁，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)定位高側(cè)壁（左側(cè)）；③胸前導(dǎo)聯(lián)：反映前、后、左、右，V1~V4導(dǎo)聯(lián)定位前壁，V1~V6導(dǎo)聯(lián)定位廣泛前壁，V4~V6導(dǎo)聯(lián)定位側(cè)壁，V7~V9導(dǎo)聯(lián)定位正后壁，V3R~V5R定位右室或反映前間隔（RV與之重疊）；④常見梗死部位：前壁、高側(cè)壁和廣泛前壁對應(yīng)V1~V6、Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)，下、后壁和RV對應(yīng)Ⅱ、Ⅲ、aVF、V6~V9、V3R~V5R導(dǎo)聯(lián)，后、側(cè)壁對應(yīng)V5~V9、Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)。
（4）梗死相關(guān)冠脈與ECG定位關(guān)系
①左前降支（LAD）：廣泛前、側(cè)壁AMI，V1~V6、Ⅰ、aVL或CLBBB起始閉塞；間隔支以遠(yuǎn)閉塞，V1~V4、V5、Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)；對角支以遠(yuǎn)，V1~V4、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)。
②右冠脈（RCA）：下、后、側(cè)壁和后間隔，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5~V9、V1~V3。
③回旋支（LCX）：側(cè)、后壁、高側(cè)壁或下壁，V5~V9、Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF。
4非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的ECG診斷
（1）ECG表現(xiàn)
①ECG：未見ST段抬高，無Q波，ST持續(xù)嚴(yán)重壓低（＞30s），T波動態(tài)演變，定位和推測梗死相關(guān)冠脈（同STEMI）；②病理生理：冠脈未完全閉塞（90%~95%），或閉塞（＜30s）后再通或側(cè)支循環(huán)開放冠脈反復(fù)閉塞，反復(fù)再通。
（2）綜合表現(xiàn)
①持續(xù)胸悶＞30s，伴出汗、惡心嘔吐；②ECG：ST段壓低（＞1mm）＞30s，嚴(yán)重（≥2mm）有T波動態(tài)演變；③血清心肌酶升高（8h后）（CK-MB、Myo、TnT或TnI）。
5ECG異常鑒別診斷
（1）異常Q波：可能的情況包括AMI，生理性/位置性Q波，左室擴(kuò)大，心室除極改變，心肌損傷。
（2）ST段上抬：可能的情況包括透壁心肌缺血和MI，偽差（基線漂移，心室起搏），正常變異（早期復(fù)極綜合征），心肌、心包腫瘤，急性心包炎，左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）或左室肥厚（LVH）（V1、V2），高K+、低溫、急性肺心病等。
（3）ST段壓低：①缺血性：內(nèi)膜下缺血或NSTEMI，ST段抬高導(dǎo)聯(lián)的鏡像改變，ST段抬高V6~V9導(dǎo)聯(lián)對應(yīng)ST段壓低V1~V3導(dǎo)聯(lián)，ST段抬高Ⅱ、Ⅲ、aVF對應(yīng)ST段壓低Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)；②正常變異：生理性（不少女性），功能性（過度通氣）；③非缺血性：左、右室肥厚、擴(kuò)大，繼發(fā)性改變{LBBB、右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）、預(yù)激綜合征（W-P-W-S）}，洋地黃作用，低K+，腦出血、心肌病變等其他。
（4）T深倒：①心肌缺血性：AMI（ST段抬高或非ST段壓低）的恢復(fù)期；②心肌肥厚性：心尖肥厚型心肌病等；③原發(fā)性：正常變異（青年人、早復(fù)極、過度通氣），LVH、右室肥厚（RVH），腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，QT延長，心包炎，心肌腫瘤；④繼發(fā)性：LBBB、RBBB、W-P-W-S等。
（5）高尖T波：①心肌缺血：AMI超急性期，T波深倒的對應(yīng)改變等；②非缺血：正常變異（早期復(fù)極），高K+等。
6ECG診斷AMI的局限或盲區(qū)
①ECG“正?！?，有心肌缺血或MI：②看不出來：正、后壁AMI，未做V7~V9，R波V2、V3導(dǎo)聯(lián)直立，T波偽改善由倒置變?yōu)橹绷?；③不典型表現(xiàn)：小LCX血管閉塞，有癥狀，ECG表現(xiàn)不典型；④表現(xiàn)不出：原有多次MI，冠脈多支病變，Q-ST-T改變突出，此次缺血表現(xiàn)不出來；⑤未見：胸痛30s，來醫(yī)院已緩解，ECG“正?！保虎夼袛嗬щy：CLBBB等，但現(xiàn)在癥狀+CLBBB=AMI。
7AMI診斷的補(bǔ)充手段（非ECG）
①臨床癥狀：持續(xù)胸痛＞30s，伴出汗、惡心、嘔吐；②心肌酶學(xué)：CK-MB、Myo、TnT、TnI；③超聲心動圖：節(jié)段性室壁運(yùn)動異常（RWMA）（特征性表現(xiàn)）；④同位素心肌灌注顯像（SPECT）：充盈缺損，鑒別陳舊性心梗（OMI）。
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