【概述】 晚期的膽總管癌病人，一般采用肝管空腸吻合或圓韌帶徑路肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)，以及各種內(nèi)、外引流手術(shù)。亦可采用非手術(shù)的膽管置管外引流和內(nèi)置管引流術(shù)，特別是在一些年老體衰，不能經(jīng)受手術(shù)的晚期的老年病人。但非手術(shù)置管引流后期，有更多的病人頻繁發(fā)生膽管炎，造成處理上的困難和影響生活質(zhì)量，故在可能的情況下，應(yīng)采用手術(shù)方法引流膽汁。 【適應(yīng)證】 1．膽管癌晚期，已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，梗阻性黃疸嚴(yán)重，不宜行根治性切除手術(shù)。
2．膽管癌晚期，已有腔靜脈、門靜脈侵犯，無法行根治性切除手術(shù)，患者情況尚可承受手術(shù)。
3．?dāng)M行根治性切除術(shù)的患者，手術(shù)探查時(shí)發(fā)現(xiàn)已不能根治性切除，可改做引流術(shù)。
【禁忌證】 1．病程末期，明顯惡病質(zhì)。
2．大量腹水。
3．心、肺功能不全，不能承受手術(shù)。
4．嚴(yán)重的肝硬化，肝、腎功能損害。
【操作方法】 1．切口：一般為右肋緣下斜切口，若需引流左側(cè)肝管，切口應(yīng)延伸至左上腹部。
2．膽管上段癌或肝門部膽管癌當(dāng)引起嚴(yán)重的梗阻性黃疸時(shí)，手術(shù)前應(yīng)根據(jù)影像學(xué)檢查，選擇有代償功能的一側(cè)肝臟引流其肝內(nèi)膽管，否則將達(dá)不到改善肝功能、降低血清膽紅素的目的。為了達(dá)到較徹底的引流，常常需同時(shí)分別引流左、右肝管。
3．中、下段膽管癌：當(dāng)腫瘤未侵犯肝總管時(shí)，可于腫瘤上緣切斷肝總管，下端關(guān)閉，上端與曠置空腸襻行Roux-en-Y吻合術(shù)。當(dāng)腫瘤侵犯肝總管及左右肝管時(shí)處理同肝門部膽管癌。
4．肝門部膽管癌內(nèi)引流術(shù)：內(nèi)引流術(shù)是指在腫瘤以上的肝內(nèi)、外膽管與曠置空腸襻吻合術(shù)，吻合口應(yīng)該遠(yuǎn)離腫瘤部位，以免發(fā)生阻塞。肝內(nèi)、外膽管空腸內(nèi)引流術(shù)是手術(shù)時(shí)對不能切除的肝門部膽管癌病人首先選擇的方案，它可以減少長期帶管、大量膽汁流失、膽道感染等給病人造成的不便和痛苦。肝管分叉部的腫瘤梗阻，可同時(shí)引流左、右側(cè)肝內(nèi)膽管；若一側(cè)肝葉已纖維化萎縮，而對側(cè)肝葉增大代償，此時(shí)單獨(dú)引流代償側(cè)的肝管便可達(dá)到目的。
（1）左側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)，經(jīng)典的手術(shù)方法是Longmire術(shù)式，此術(shù)式創(chuàng)傷大。目前常用的方法是圓韌帶徑路，左外葉下段支肝管（Ⅲ段肝管）曠置空腸襻Roux-en-Y吻合術(shù)。
（2）右側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合，肝門部膽管癌起源以偏于左肝管較多，故需要引流右側(cè)肝內(nèi)膽管系統(tǒng)才能收到較好的效果。
右側(cè)肝管曠置空腸襻吻合術(shù)時(shí)，首先需要尋找一較粗的肝內(nèi)膽管分支以供吻合，但右側(cè)肝內(nèi)膽管分支的位置不像左側(cè)那樣恒定。最常用的方法是經(jīng)膽囊床的肝右前葉肝管下段支切開與膽囊十二指腸或曠置空腸襻Roux-en-Y吻合。根據(jù)肝門部的解剖，右肝管的前下段支在膽囊床處只有1~2cm的深度，當(dāng)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張時(shí)，很容易在該處切開，并將切口擴(kuò)大以供吻合，此處尋找肝內(nèi)擴(kuò)張膽管時(shí)，防止切開中肝靜脈引起大出血。手術(shù)時(shí)首先游離膽囊，注意保存其血液供給，隨后，膽囊亦可以留作為一間置物，將膽囊與右肝內(nèi)膽管吻合后，再與曠置空腸襻Roux-en-Y吻合，或與十二指腸吻合，以減少手術(shù)上的困難。
無論是在施行左側(cè)或右側(cè)肝內(nèi)膽管的內(nèi)引流術(shù)之前，必須有一組PTC或MRCP肝內(nèi)膽管造影照片，并采用不同的角度投照，以明確顯示欲選擇的肝內(nèi)膽管的解剖位置和其擴(kuò)張的程度。肝臟的CT照片亦是一項(xiàng)重要的影像材料，它有助于對肝內(nèi)膽管和手術(shù)徑路的選擇。
5．置管引流術(shù)：肝門部膽管癌可用內(nèi)置管引流，即將腫瘤的阻塞部擴(kuò)張之后，分別向左、右肝管置入導(dǎo)管，導(dǎo)管遠(yuǎn)端置于膽總管內(nèi)，縫合膽總管上切口，保存Oddi括約肌，或?qū)Ч苓h(yuǎn)端置于上段空腸內(nèi)。此手術(shù)方法可獲得較好早期效果，病人的生活質(zhì)量亦較好。但是，內(nèi)置管經(jīng)3~6個(gè)月后，常易被膽色素沉渣所堵塞，因而可能發(fā)生反復(fù)發(fā)作的膽管炎及黃疸，需要再次處理。
6．PTCD或ERBD置管引流術(shù)：以PTCD或ERBD置管引流，一般只用于晚期不宜手術(shù)探查的患者。首先擴(kuò)張腫瘤狹窄段膽管，然后在狹窄處放置記憶合金支架，使梗阻近端的膽汁經(jīng)此導(dǎo)管流入十二指腸。亦可直接將PTCD導(dǎo)管通過腫瘤狹窄段膽管，起到內(nèi)、外引流的作用，但內(nèi)置管經(jīng)常易被膽色素沉渣所堵塞，反復(fù)發(fā)生膽管炎，需要經(jīng)常處理，而外引流口感染、疼痛反而增加患者痛苦。兩者均不能有效地延長患者的生存時(shí)間和改善生活質(zhì)量。
【注意事項(xiàng)】 1．術(shù)中注意
（1）肝內(nèi)膽管的位置和構(gòu)型的變異很大，術(shù)前影像學(xué)照片，對術(shù)中定位肝內(nèi)膽管的位置和指導(dǎo)手術(shù)路徑有指導(dǎo)價(jià)值。
（2）術(shù)中根據(jù)穿刺定位肝內(nèi)膽管，盲目切開肝包膜尋找肝內(nèi)膽管，常因出血、膽漏而被迫終止手術(shù)，而且術(shù)后易造成膽汁性腹膜炎而危及生命。
（3）術(shù)后膽汁外引流管與胃或空腸造口經(jīng)體外轉(zhuǎn)流，可減少手后的大量膽汁喪失。
（4）應(yīng)用U形管以代替一般的直管，便于術(shù)后長期置管和更換引流管。
（5）引流管不宜經(jīng)腹壁的主要切口引出。否則，易造成切口感染和日后的腹壁切口疝。
2．術(shù)后注意
同“膽管癌根治性切除術(shù)”后。
3．術(shù)后并發(fā)癥
（1）膽汁瘺、膽汁性腹膜炎及腹腔內(nèi)感染。
（2）腹腔內(nèi)或引流管內(nèi)出血。
（3）大量膽汁喪失及電解質(zhì)紊亂。
（4）肝、腎衰竭。
（5）急性膽管炎。
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