膽道系統(tǒng)惡性腫瘤的惡性程度高、預(yù)后差，腫瘤組織往往造成膽道系統(tǒng)的梗阻，同時一些膽道外的惡性腫瘤，如胰頭癌等生長到一定程度時壓迫膽管或浸潤膽總管下端引起膽道狹窄或閉塞，也會造成膽道系統(tǒng)的梗阻，臨床表現(xiàn)為阻塞性黃疸。這類疾病，特別是肝門部膽管癌，手術(shù)切除率低，手術(shù)風(fēng)險大，加上阻塞性黃疸損傷肝功能，最終常導(dǎo)致肝硬化、肝功能衰竭，患者病死率高[1]。故術(shù)前采取相應(yīng)的措施減輕黃疸，改善患者的肝功能就成為術(shù)前的一項重要治療措施。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（percutaneous transhepatic cholangiog raphy and drainage，PTCD）是一種重要的姑息性治療手段，可有效地改善患者術(shù)前的黃疸及肝功能情況，緩解癥狀，為手術(shù)作好相應(yīng)準備，但是PTCD相關(guān)的并發(fā)癥亦會影響引流效果甚至導(dǎo)致患者死亡。本文對于惡性膽道梗阻患者實施PTCD的利弊進行分析，以探討并發(fā)癥的預(yù)防及處理，提高PTCD在臨床的運用價值。
膽道系統(tǒng)惡性腫瘤原發(fā)于膽管黏膜上皮，大致可分肝內(nèi)膽管癌和肝外膽管癌兩種。肝內(nèi)膽管癌腫瘤組織原發(fā)于肝內(nèi)膽管細胞，腫瘤位于肝內(nèi)，臨床相關(guān)研究提示不適于術(shù)前PTCD，因為PTCD時如穿刺針穿過腫瘤組織極易造成腫瘤組織經(jīng)穿刺竇道發(fā)生肝內(nèi)或其它部位的轉(zhuǎn)移[2]。
肝外膽管大致以膽囊開口和十二指腸上緣為界，分為上、中、下3段，上段膽管癌即肝門部膽管癌為高位膽管癌，中段膽管癌為一般意義上的肝外膽管癌，而下段膽管癌多以壺腹部膽管癌常見，而且與胰頭癌有一定的相似性。由于腫瘤組織浸潤膽管生長或膽管外腫瘤組織壓迫可造成膽管受壓或閉塞，形成膽道梗阻，膽汁排瀉不暢，引起膽道壓力升高，使膽管細胞及肝細胞腫脹、功能受損，肝功能受損也會對其它器官造成損傷。同時，這種損害還可以導(dǎo)致營養(yǎng)不良、代謝障礙，增加對感染和內(nèi)毒素的易感性，患者易早期出現(xiàn)病理性黃疸。患者肝功能及身體狀況較差時則會降低患者對手術(shù)的耐受性，術(shù)后肝功能恢復(fù)差會增加腹水、出血、肝功能衰竭等概率[3]。術(shù)前減黃治療無疑有利于恢復(fù)肝功能，提高患者對手術(shù)的耐受性，從而防止術(shù)后肝腎功能衰竭的發(fā)生。但臨床上部分學(xué)者對術(shù)前減黃治療的有效性和必要性持不同意見，因為術(shù)前減黃治療可能增加感染、出血、膽漏、腫瘤擴散、內(nèi)壞境紊亂等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險[4]，而且術(shù)前減黃治療難免會延遲根治性手術(shù)治療的時間。其實，爭議的焦點在于如何權(quán)衡術(shù)前減黃治療的利弊。術(shù)前減黃治療可不作為術(shù)前常規(guī)，但如臨床醫(yī)師綜合考慮患者各種因素后，對于手術(shù)較大，同時黃疸較重，肝功能較差的患者，在進行術(shù)前準備同時可行PTCD，以減輕黃疸，改善肝功能，提高患者的手術(shù)耐受力。所以，是否有必要進行術(shù)前減黃治療，臨床醫(yī)師應(yīng)綜合考慮患者病程長短、肝功能情況、黃疸輕重、腫瘤部位等因素后決定。對于肝外膽管癌伴有可疑的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移者，術(shù)前行PTCD則應(yīng)慎重考慮。
2.1 肝功能異常與PTCD的可行性 膽道系統(tǒng)惡性腫瘤患者往往伴隨肝功能異常，肝臟合成蛋白的能力下降，合并低蛋白血癥，同時長期膽道梗阻加重肝損害，也可影響進食及消化吸收，再加上惡性腫瘤長期消耗及營養(yǎng)不良，均可加重低蛋白血癥，進而導(dǎo)致腹水[5]。PTCD前后需要進行營養(yǎng)支持、保肝及抗感染治療，需輸入的液體量較多，循環(huán)血容量增加也可促進腹水生成。對于此類患者，PTCD后大量腹水可能帶來嚴重后果。如PTCD穿刺過程中及安置引流管后，膽汁可沿穿刺針道漏入腹腔，誘發(fā)膽汁性腹膜炎，長期多量腹水則可加重腹腔感染的概率；腹水自腹壁穿刺口溢出或滲至皮下，可影響創(chuàng)口愈合[6]；體液漏入腹膜腔可加重電解質(zhì)紊亂；患者腹脹明顯，影響進食甚至不能進食，均可加重營養(yǎng)不良。另外，電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥、低鈣血癥等）及大量腹水，特別是伴有腹腔感染時，均可影響腸道的蠕動功能，引起麻痹性腸梗阻，進一步加重腹脹[7]。所以對于低蛋白血癥患者，特別是既往曾反復(fù)發(fā)生腹水者，需慎重考慮術(shù)前PTCD。如有少量腹水者可先行內(nèi)科系統(tǒng)治療，待腹水消除后再行PTCD[8]。PTCD術(shù)后需防止腹水的發(fā)生，如患者PTCD術(shù)后感腹脹不適，伴有腹膜刺激癥狀，需作腹水常規(guī)檢查。發(fā)現(xiàn)腹腔感染者，除積極應(yīng)用相關(guān)抗生素控制感染外，必要時可行沖洗引流。部分患者臨床表現(xiàn)不典型，僅為乏力、腹脹等，因此行PTCD前后都應(yīng)重視肝功能及電解質(zhì)檢查，如有營養(yǎng)不良及電解質(zhì)紊亂傾向者需及時處置。此外，對于肝硬化患者，術(shù)前各項肝功能檢查無嚴重異常，部分學(xué)者仍認為，患者肝組織纖維化、缺少彈性，穿刺時穿刺針道不易自行閉合，術(shù)中、術(shù)后均可導(dǎo)致出血過多[9]。在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的阻塞性黃疸進展迅速，此類患者肝內(nèi)膽管擴張多不顯著，穿刺時可能需多次進針才可到達目標膽管，這樣增加創(chuàng)傷和出血。除此之外，老年患者機體的適應(yīng)力及耐受力較差，免疫功能降低，侵入性操作可加重身體負擔(dān)，需謹慎操作。故對于肝功能較差，肝硬化伴有腹水及低蛋白血癥或老年患者，臨床醫(yī)師需慎重考慮PTCD。
2.2 凝血功能異常與PTCD的可行性 在惡性膽道梗阻病程時間較長或伴有肝硬化時，部分患者可能合并凝血功能異常。一方面，凝血因子大部分在肝臟內(nèi)合成，對于存在有肝硬化患者，肝功能下降，會伴有凝血因子的合成不足[10]；另一方面，大部分脂溶性維生素，如維生素K（包括維生素K1、K2、K3）等，為形成活性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅺ和Ⅹ所必需，當(dāng)其缺乏時會導(dǎo)致凝血時間延長，引起出血。而膽道梗阻時，膽汁排瀉不暢，腸道內(nèi)膽鹽缺乏，可引起脂溶性維生素的吸收障礙，造成凝血功能異常，引起凝血酶原時間延長，患者容易發(fā)生出血傾向[4，11]。故對于肝硬化嚴重，凝血功能較差，出血風(fēng)險較大的患者在行術(shù)前PTCD時要慎重考慮。此時給予維生素K、保肝藥物、抗生素等支持治療是必要的。一般術(shù)前3～5d可給予維生素K、保肝藥物、抗生素等治療，同時可應(yīng)用一定量的高糖和胰島素，促進肝細胞代謝和再生，改善肝功能。PTCD可能損傷血管，引起膽道出血并發(fā)癥，在PTCD后亦可應(yīng)用維生素K、保肝等對癥治療[6]。
惡性阻塞性黃疸術(shù)前膽道引流缺乏確切的指征，結(jié)合國內(nèi)外已有經(jīng)驗[12-14]，筆者認為以下的指征可作為參考[15]：（1）血清膽紅素＞170mmol/L者可考慮引流，＞205mmol/L者常規(guī)引流；（2）長期、持續(xù)性黃疸患者黃疸超過2周；（3）難以區(qū)分良、惡性，難以評估病情分期和分級，以及需要膽管樹圖像者；（4）一般情況差，凝血酶原時間明顯延長，合并嚴重營養(yǎng)不良者；（5）合并嚴重膽管炎者；（6）高位膽管癌必須行擴大肝切除者。
在PTCD穿刺前，一般應(yīng)多次進行腹部彩超檢查以觀察肝內(nèi)外膽道擴張程度、肝內(nèi)膽管走行、肝內(nèi)膽管周圍血管情況及膽管梗阻部位，為穿刺部位和路徑的選擇提供可靠的技術(shù)保證，提高穿刺的安全性[16]，必要時可行核磁共振或其他檢查。經(jīng)過大量臨床及超聲科醫(yī)師的檢驗總結(jié)，為了提高穿刺的成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生，需注意如下幾點[17-20]：（1）操作應(yīng)在彩色多普勒超聲實時探查下進行，選擇好穿刺路徑，以避開大血管和肝內(nèi)其它可疑病變，防止或減少術(shù)后出血，避免通過肋隔角以防發(fā)生膽汁胸膜瘺；（2）盡量減少操作時間，術(shù)中造影時壓力不應(yīng)太高，如有膽汁感染可能，可先引流減壓后再行操作以避免逆行感染引起敗血癥；（3）導(dǎo)絲應(yīng)在超聲引導(dǎo)下置入，并應(yīng)向膽總管方向滑動，如術(shù)中遇到完全梗阻者應(yīng)避免導(dǎo)管及導(dǎo)絲強行突破膽總管或肝總管使膽汁漏出；（4）支架與引流管應(yīng)根據(jù)膽管的梗阻部位、膽管的粗細程度、患者經(jīng)濟狀況、是否接受抗腫瘤治療等進行選擇，選擇不慎時容易發(fā)生膽漏或引流管脫出等問題；（5）穿刺針插入膽管后膽汁抽吸量不應(yīng)過多，以免膽管內(nèi)壓降低而影響引流管的置入；（6）穿刺的目標膽管前方需有一定厚度的肝組織，有利于防止膽漏的發(fā)生，如果一次穿刺不成功，一般不主張繼續(xù)在同一點反復(fù)穿刺，以免損傷過重；（7）牢固固定，以防導(dǎo)管滑脫；（8）圍手術(shù)期處理方面，置管后需加強導(dǎo)管的護理，保持引流管通暢，防止引流管脫落等。PTCD置管后，以慶大霉素沖洗引流管及膽道，可預(yù)防膽道感染及引流管阻塞。另外，患者需積極配合，進針或出針應(yīng)在平靜狀態(tài)下屏住呼吸，這樣可減少皮膚與肝臟的穿刺錯位，避免導(dǎo)絲彎曲，置管容易成功。
PTCD并發(fā)癥主要包括：消化不良、膽道出血、膽漏、膽道或管周感染、膽汁性腹膜炎、腹腔內(nèi)出血、毒血癥、引流管移位、脫落、引流管堵塞、水電解質(zhì)平衡紊亂等[21]。較常見的并發(fā)癥主要有膽道出血、引流管移位、脫落、引流管堵塞、消化不良等。膽道出血給予止血、膽道沖洗等治療和觀察后，一般可以自行停止。如發(fā)生大量出血，可經(jīng)PTCD管推注腎上腺素配置的0.9%氯化鈉注射液止血，無效者需及時在數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下行肝動脈造影檢查及栓塞止血治療。為避免膽道出血，術(shù)前一定要仔細閱片確定穿刺部位、進針方向及深度，盡可能1～2次穿刺成功，避免反復(fù)多次穿刺，同時穿刺通道應(yīng)避開腫瘤。引流管移位、脫出的常見原因為固定線撕脫、暴力牽拉等，嚴密縫合固定PTCD管甚為重要。固定后定期復(fù)診，有利于早期發(fā)現(xiàn)引流管脫出始動因素并及時處理。由于PTCD的引流管本身較細，加之腫瘤生長、膽泥淤積及膽道內(nèi)出現(xiàn)感染等，容易發(fā)生引流管堵塞，目前尚無有效方法預(yù)防，建議術(shù)后2～4周定期復(fù)診，加用慶大霉素加0.9%氯化鈉注射液或甲硝唑注射液行引流管沖洗及換藥。若發(fā)生引流管堵塞則應(yīng)先透視觀察引流管的位置，確認位置無誤后再進行沖洗，如完全阻塞無法沖開，可置入導(dǎo)絲進行疏通或在軟導(dǎo)絲引導(dǎo)下重新植入引流管。消化不良與外引流造成電解質(zhì)紊亂失衡有關(guān)，術(shù)后及時復(fù)查血電解質(zhì)，及盡早行內(nèi)支架植入術(shù)能夠改善消化不良癥狀。嚴重并發(fā)癥包括大出血、敗血癥、大量膽漏、胰腺炎、膽紅素血癥等，需要及時作出判斷并處理，特別是一般狀態(tài)很差的患者可僅表現(xiàn)為腹脹，無明顯腹痛與反跳痛，需嚴密觀察及積極對癥治療。
晚期惡性膽道梗阻患者，腫瘤廣泛擴散轉(zhuǎn)移，往往伴有肝功能嚴重受損，黃疸明顯，還可伴有其他的嚴重不良情況，如肝腎綜合征、貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)平衡紊亂、感染、凝血機制異常及其他器官疾病，導(dǎo)致手術(shù)機會喪失。為延長患者生命，提高生活質(zhì)量，可行PTCD及膽道支架置入術(shù)進行有效的姑息治療[22]，甚至可替代傳統(tǒng)的外科姑息膽腸吻合手術(shù)。作為一種姑息性治療手段，PTCD對腫瘤本身不起治療作用，但可緩解膽道梗阻，減輕炎癥，在一定程度上還有助于肝細胞功能的恢復(fù)，減輕患者的心理負擔(dān)，提高生活質(zhì)量。雖然PTCD屬于微創(chuàng)手術(shù)，但晚期患者身體狀況較差，對于手術(shù)的耐受情況也應(yīng)為臨床醫(yī)師所考慮。
綜上所述，惡性膽道梗阻患者術(shù)前是否有必要行PTCD，一直存在爭議。筆者認為，PTCD治療阻塞性黃疸具有創(chuàng)傷小、痛苦少、安全、簡便、經(jīng)濟、有效、并發(fā)癥少等優(yōu)點，術(shù)前行PTCD，有利于改善患者肝功能，提高手術(shù)耐受性，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率，但臨床醫(yī)師應(yīng)綜合考慮患者的具體情況。對于肝功能及凝血功能差、出血風(fēng)險較大、有腹水、肝硬化嚴重或年齡較大的患者需慎重考慮術(shù)前PTCD；對于肝內(nèi)惡性腫瘤或有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移者不宜行術(shù)前PTCD，因為有造成腫瘤擴散可能；對于晚期腫瘤患者，已失去手術(shù)治療的機會，在身體條件允許的情況下行PTCD，可改善患者的黃疸等臨床癥狀，改善肝功能，提高生活質(zhì)量。
5 參考文獻：略
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