文| 靜進醫(yī)生
人類進化史大約可追溯到5百萬年前。幾百萬年來，我們的祖先過的基本是狩獵、采集、遷徙、食不果腹和茹毛飲血的生活。而群居式農(nóng)耕和養(yǎng)畜生活方式不過9千年左右，使用文字符號大約始于6千年前；邁入工業(yè)化和后工業(yè)時代我們只走了2百多年，而迎來信息化時代的洪流充其量也就40年。
追求現(xiàn)代化生活方式，使得人們生活在時間和空間不斷被壓縮的境遇中，如社會分工日趨細化，生活方式規(guī)則化與結(jié)構(gòu)化日益凸顯，城市化生活必然催生更多的規(guī)則和行為限定，同時不斷強化每個個體的契約意識與時間概念。社會文明進步是有代價的，飛速發(fā)展的現(xiàn)代化時代就是個“強迫的時代”和“焦慮的時代”，身處這個時代的每個人都不可能“魚和熊掌兼得”，我們的孩子也是在這種環(huán)境中成長為成人的，因此人類疾病譜不斷發(fā)生改變，從兒童到成人出現(xiàn)各種以情緒和心理障礙為特征的疾病顯著增多起來。一項權(quán)威報道稱，目前3-15歲兒童中強迫癥的發(fā)病率約在2%-5%間，病程從半年到14年不等，但該報告并未說明是否包括自閉癥。
西方學(xué)界觀點認為，強迫癥是人類進化過程中為應(yīng)付環(huán)境淘汰壓而形成的不可控制的掩飾性行為，其神經(jīng)學(xué)基礎(chǔ)位于大腦原始皮層基底核。這么說來，人的刻板和強迫行為還是與焦慮和恐懼有著密切關(guān)系。
有趣的是，西方文獻報道，強迫癥與父母的刻板養(yǎng)育和某些宗教信仰的儀式有著密切關(guān)聯(lián)，如擔心違背神的旨意而強迫性祈禱或贖罪信念，很容易形成頑固的強迫觀念；此外，刻板養(yǎng)育方式的父母不排除其自身具有人格方面的問題，如偏執(zhí)或強迫性人格障礙等?，F(xiàn)今社會，養(yǎng)育兒童的清規(guī)戒律、道德規(guī)則無處不在，高度結(jié)構(gòu)化的社會生活方式對自閉癥兒童來講，無疑是巨大的適應(yīng)壓力和不堪的生存挑戰(zhàn)。
先談?wù)勛蚤]癥的刻板行為與強迫癥吧，兩者到底是不是一回事，或是否有共同的生物學(xué)基礎(chǔ)呢？按美國權(quán)威的DSM-5診斷標準，是否為自閉癥，主要靠癥狀來判斷，基本依據(jù)是“持續(xù)的社交障礙與重復(fù)刻板行為”兩個維度及對癥狀的補充描述。但事實是，我的門診所遇到的自閉癥兒童少年的表現(xiàn)則遠不止于此。
2018年《柳葉刀》雜志報道，自閉癥兒童同樣容易受各種形式焦慮的影響，包括社交焦慮、廣泛焦慮障礙、分離焦慮、強迫和恐懼癥等；焦慮和抑郁在言語流利的自閉癥中更常見和更顯著；易怒和攻擊在自閉癥中更為常見，并且具有從輕到重的不同形式，如身體暴力至口頭攻擊。強迫行為則在高功能自閉癥青春期以后逐漸凸顯出來，除了殘留原有刻板行為外，也可出現(xiàn)強迫傾向和不潔恐怖。
自閉癥的刻板行為主要是重復(fù)性動作頻繁且形式多樣，如拍打手、搖晃身體、開關(guān)門、開關(guān)電器、開關(guān)水龍頭等不一而終；刻板行為的其它表現(xiàn)可泛化為：
①固執(zhí)而拒絕改變，如堅持物品某種擺放形式、拒絕被打斷；
②儀式樣行為，日常活動固化，如不變飲食及穿衣；
③關(guān)注狹隘，固定方式異常關(guān)注某物，如電視節(jié)目、玩具或游戲；
④自殘，如戳眼睛、撓自己、打自己、撞頭、敲腦袋等。
我以為，兩者顯然有著內(nèi)在聯(lián)系。不難觀察到，當自閉癥兒童情緒不良時，其刻板或強迫行為就會增多起來。他們陷入耗時的強迫行為是為了減少焦慮或不適感，不得不反復(fù)執(zhí)行規(guī)則行為，如將物體按特定順序擺放、洗手、檢查等，這些表現(xiàn)十分類似強迫癥，其本質(zhì)還是為適應(yīng)環(huán)境的自我調(diào)節(jié)機制，旨在使自己平靜下來為目的的行為而已?？梢酝贫ǎ瑥娖劝Y是自閉癥的合并癥之一，或是其刻板與強迫是共存的行為，而且這些癥狀相混在一起，有時很難把它們區(qū)分開來。
自閉癥的刻板行為亦可表現(xiàn)為執(zhí)迷性和沖動性，有時兩者皆有，其內(nèi)在思慮會給當事兒童帶來很大的緊張狀態(tài)和壓力，且極難回避它的負面影響。有時，高功能自閉癥的刻板行為更像是個人執(zhí)迷的興趣和愛好使然，他們覺得只有那樣做了才能排除內(nèi)心的緊張和焦慮，抑或是通過執(zhí)迷行為來屏蔽環(huán)境刺激，如逃避噪音、訓(xùn)斥、光刺激、他人及強制性訓(xùn)練等。腦功能成像研究發(fā)現(xiàn)，與自閉癥的刻板或強迫行為關(guān)聯(lián)的神經(jīng)基礎(chǔ)包括大腦眶額葉、帶狀回前端、尾狀核等區(qū)域，其激活通道順序基本是眶額葉-腹側(cè)尾狀核-內(nèi)側(cè)視床-眶額葉。
如今既然“魚和熊掌難以兼得”，那么如何應(yīng)對自閉癥兒童的刻板或強迫行為呢？當然，緩解和消除構(gòu)成其焦慮與恐懼的原因是主導(dǎo)原則：首先應(yīng)該是父母須消除個人的過度關(guān)注、擔心與焦慮，父母態(tài)度對孩子的投射作用極強，極易陷入到親子不良情緒相互影響的惡性循環(huán)中，父母卻渾然不知。
其次，探尋和弄明白孩子刻板行為的潛在原因，予以減緩和消除，如《孤獨癥孩子看世界和我們一樣嗎？》（點擊題目即可查看）文內(nèi)提到的方法可復(fù)溫。如果孩子的一些刻板重復(fù)行為沒啥不恰當，沒有影響到其日常生活和基本社交活動，大可不必糾結(jié)和執(zhí)意去干預(yù)。
對于影響到自閉癥兒童日常生活的刻板或強迫癥，尤其是青春期后合并時，應(yīng)予藥物治療。研究表明，經(jīng)過藥物治療后約40%-60%的自閉癥兒童的刻板或強迫行為得到緩解和改善，藥物主要指利培酮、阿立哌唑或選擇性五羥色胺再吸收抑制劑(SSRIs)等。
通常用于強迫癥的認知行為療法或系統(tǒng)脫敏治療并不適合于自閉癥，只能同時實施其它的針對性的康復(fù)教育手段。促進睡眠質(zhì)量是緩解自閉癥兒童情緒的有效方法之一，通過適合方式提高自閉癥兒童的睡眠質(zhì)量，再怎么強調(diào)都不過分，尤其是年幼兒童。
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