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預(yù)防或延緩并發(fā)癥的出現(xiàn)是治療糖尿病的主要目標(biāo)，糖尿病并發(fā)癥如心肌梗死、腦梗死等急性心腦血管事件，均會(huì)增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。二甲雙胍在降血糖的同時(shí)，還可降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)，從而可進(jìn)一步降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。那么，長(zhǎng)期服用二甲雙胍，死亡風(fēng)險(xiǎn)究竟能降低多少呢？接下來(lái)，醫(yī)學(xué)莘將告訴您答案。

冠狀動(dòng)脈、頭頸部動(dòng)脈等大血管是糖尿病患者容易受損的靶器官，血糖長(zhǎng)期升高，會(huì)加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與進(jìn)展，增加心肌梗死、腦梗死等急性心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)，而這些心腦血管事件則是糖尿病患者死亡的主要病因。因此，高血糖所致靶器官損害會(huì)直接增加糖尿病患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，但通過(guò)合理的降糖治療，將血糖控制在目標(biāo)范圍，則可降低相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。在常用的降糖藥中，降糖作用優(yōu)于二甲雙胍的藥物不在少數(shù)，通過(guò)合理應(yīng)用，均可取得較好的降糖療效，但如果將死亡風(fēng)險(xiǎn)考慮在內(nèi)，二甲雙胍可能更勝一籌。英國(guó)前瞻性糖尿病研究顯示，肥胖的2型糖尿病患者，長(zhǎng)期服用二甲雙胍，全因死亡率可降低35%。因此，二甲雙胍除開(kāi)降血糖，還具可改善預(yù)后、提高生活質(zhì)量的作用，正因如此，二甲雙胍才會(huì)被推薦作為治療糖尿病的首選藥與全程藥。

二甲雙胍雖然可降低糖尿病患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，但藥物本身并不具有該作用，而是通過(guò)減少心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素來(lái)實(shí)現(xiàn)。常見(jiàn)的心腦血管疾病危險(xiǎn)因素中，除開(kāi)糖尿病與胰島素抵抗，還有高血壓、血脂異常、肥胖、吸煙、酗酒、高同型半胱氨酸血癥、高齡等，當(dāng)然，二甲雙胍并不能作用與所有的危險(xiǎn)因素，只能改善部分指標(biāo)，主要包括：

①改善血脂。這一點(diǎn)可能會(huì)出乎部分朋友的意料，本應(yīng)降脂藥才具有的功效，居然也可出現(xiàn)在二甲雙胍上。二甲雙胍可同時(shí)降低多項(xiàng)血脂指標(biāo)，包括總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯，這些指標(biāo)長(zhǎng)期升高，均可誘發(fā)心血管事件，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，二甲雙胍通過(guò)發(fā)揮改善血脂的功效，降低相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，但二甲雙胍對(duì)高密度脂蛋白膽固醇的改善不顯著。

②減輕體重。肥胖不僅可增加糖尿病患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可增加其它慢性疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)減輕體重，死亡風(fēng)險(xiǎn)則會(huì)有所降低。二甲雙胍具有減輕體重的作用，該作用不僅適用于體重正常的患者，更適用于超重與肥胖的患者，體質(zhì)指數(shù)（BMI）越高，二甲雙雙胍減輕體重的作用就越顯著。曾有研究顯示，新診斷的糖尿病患者中，體重正常、超重、肥胖的患者長(zhǎng)期服用二甲雙胍，體重可分別下降1.47kg、2.81kg、2.92kg。不僅如此，部分降糖藥物如磺脲類降糖藥、格列奈類降糖藥、胰島素等，具有增加體重的作用，如果與二甲雙胍聯(lián)用，則可減少體重增加。

③改善血管內(nèi)皮功能。內(nèi)管內(nèi)皮通過(guò)釋放一氧化氮，可舒張血管、調(diào)節(jié)血壓，故良好的血管內(nèi)皮功能有利于預(yù)防心血管經(jīng)。但各種危險(xiǎn)因素均可損傷血管內(nèi)皮，誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化，以及動(dòng)脈斑塊形成，是增加心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)的主要原因。二甲雙胍通過(guò)改善血管內(nèi)皮功能，增加各靶器官的血供、改善器官缺血的癥狀，從而可降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)，間接發(fā)揮降低死亡風(fēng)險(xiǎn)的作用。

④除此之外，二甲雙胍還具有抗凝、改善胰島素抵抗、改善非酒精性脂肪肝等作用，這些均為心腦血管疾病危險(xiǎn)因素。雖然二甲雙胍對(duì)這些指標(biāo)的改善作用不是特別顯著，但慢性損傷畢竟由長(zhǎng)期積累所致，長(zhǎng)期服用二甲雙胍均可獲益。

由上可見(jiàn)，二甲雙胍降低糖尿病患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)并非空穴來(lái)風(fēng)，長(zhǎng)期服用，確實(shí)可發(fā)揮相關(guān)作用。在使用期間需注意，如果發(fā)生了心腦血管事件，如急性心力衰竭、慢性心力衰竭處于失代償期、近期發(fā)生過(guò)心肌梗死、心源性休克等，這些情況下需要停用二甲雙胍，因?yàn)檫@些疾病可造成組織缺氧，可能會(huì)誘發(fā)乳酸酸中毒。這些心血管事件本就屬于危、急、重癥疾病，若此時(shí)再出現(xiàn)可能會(huì)危及生命的乳酸酸中毒，病情無(wú)疑會(huì)雪上劍霜。因此，出現(xiàn)上述情況時(shí)應(yīng)待病情得到控制以后，才能繼續(xù)服用二甲雙胍。

最后，醫(yī)學(xué)莘需要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，雖然二甲雙胍可降低多項(xiàng)心血管危險(xiǎn)因素，但作用有限，如果已經(jīng)出現(xiàn)了嚴(yán)重的高血壓、高脂血癥，不能簡(jiǎn)單依靠二甲雙胍來(lái)降血壓、降血脂，二甲雙胍只能改善相應(yīng)指標(biāo)，此時(shí)應(yīng)據(jù)病情制定合理的治療方案，除開(kāi)控制飲食、增加運(yùn)動(dòng)等非藥物治療，還啟動(dòng)藥物治療。

• 對(duì)于血壓的控制：糖尿病合并高血壓時(shí)，對(duì)血管的損害程度遠(yuǎn)高于單病疊加，講的通俗一點(diǎn)就是1+1＞2。此時(shí)除開(kāi)嚴(yán)格降糖，還應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，應(yīng)將血壓控制在130/80mmHg以下，以降低靶器官損害。在選藥時(shí)需注意，糖尿病合并高血壓時(shí)，更容易發(fā)生夜間高血壓、清晨高血壓，建議選擇長(zhǎng)效降壓藥，有利于減少血壓波動(dòng)，優(yōu)選ACEI（普利類降壓藥）、ARB（沙坦類降壓藥），因?yàn)檫@兩種藥物有利于改善胰島素抵抗。

• 對(duì)于血脂的控制：糖尿病合并高脂血癥時(shí)，屬于高危人群，未來(lái)發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)≥10%，因此，應(yīng)給予必需的降脂治療，以降低低密度脂蛋白膽固醇為主，至少應(yīng)控制在2.6mmol/L以下；如果已經(jīng)出現(xiàn)了動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病，如心絞痛、心肌梗死、缺血性腦卒中等，屬于極高危人群，至少應(yīng)將低密度脂蛋白膽固醇控制在1.8mmol/L以下，藥物首選他??；如果合并甘油三酯升高，必要時(shí)可聯(lián)用給予貝特類降脂藥。
• 除此之外，50歲及以上的糖尿病患者，若存在①吸煙；②血脂異常；③高血壓；④蛋白尿或慢性腎臟??；⑤早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病中的任意一項(xiàng)，未來(lái)發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)以及死亡風(fēng)險(xiǎn)均較高，應(yīng)給予阿司匹林抗血小板聚集，但在使用前應(yīng)評(píng)估有無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)，劑量以75-150mg/日為宜。使用期間，若出現(xiàn)皮膚、黏膜出血、牙齦出血、黑便、血尿等癥狀時(shí)應(yīng)停藥觀察。

綜上，二甲雙胍通過(guò)降低心腦血管的危險(xiǎn)因素：糖尿病、胰島素抵抗、高脂血癥、超重與肥胖等，可降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)，從而可降低全因死亡率，據(jù)英國(guó)前瞻性糖尿病研究數(shù)據(jù)顯示，長(zhǎng)期服用二甲雙胍，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)可降低35%左右。

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