過(guò)敏反應(yīng)多表現(xiàn)為血管擴(kuò)張和肥大細(xì)胞脫顆粒。然而，一種稱(chēng)為Kounis綜合征的罕見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)，表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈痙攣，可導(dǎo)致變應(yīng)性心絞痛或變應(yīng)性心肌梗死。這種現(xiàn)象最早由Kounis博士及其同事在1991年報(bào)道。
患者男性，61歲，因'皮疹、腹瀉12 h'入院?；颊?2 h前進(jìn)食蠶蛹及鴨腸，進(jìn)食3 h后軀干出現(xiàn)大面積紅色斑丘疹，伴瘙癢，腹瀉，皮疹進(jìn)行性加重，漸出現(xiàn)周身大汗、濕冷、胸悶氣短，不伴胸痛、黑曚、暈厥，癥狀持續(xù)不緩解。120送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，入院后即刻給予吸氧、心電血氧監(jiān)護(hù)。查體：血壓76/42 mmHg，心率98次/min，呼吸24次/min，血氧飽和度98％(鼻導(dǎo)管吸氧)，意識(shí)清楚，煩躁，全身大汗，面色蒼白、眼瞼水腫明顯、四肢脈搏減弱，肢端濕冷。顏面及軀干皮膚見(jiàn)大量紅色斑丘疹。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心尖搏動(dòng)位于左鎖中線(xiàn)內(nèi)0.5 cm，未觸及震顫及心包摩擦感，叩診心界不大，心率98次/min，律齊，未聞及附加音及心包摩擦音。急查心電圖：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波倒置(圖1)。可見(jiàn)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)T波倒置，V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波倒置考慮診斷：急性冠狀動(dòng)脈綜合征？過(guò)敏性皮疹。給予地塞米松10 mg靜脈注射，并給與20 ml多巴胺靜點(diǎn)及補(bǔ)液治療，30 min后患者胸悶氣短稍緩解，1 h后顏面四肢皮疹較前消退，未完全消失，四肢回暖。復(fù)查血壓103/56 mmHg，心率82次/min。化驗(yàn)回報(bào)(表1)：白細(xì)胞21.72×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0×109/L，嗜堿性粒細(xì)胞0.10×109/L、肌鈣蛋白T 0.09 ng/ml、肌酸激酶76 U/L、肌酸激酶同工酶54 U/L，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)診我院。既往史：過(guò)敏性鼻炎3年，無(wú)高血壓、糖尿病史，無(wú)煙酒不良嗜好，無(wú)家族遺傳病史。入院查體：顏面及軀干皮膚見(jiàn)少量紅色斑丘疹，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心尖搏動(dòng)位于左鎖中線(xiàn)內(nèi)0.5 cm，未觸及震顫及心包摩擦感，叩診心界不大，心律齊，未聞及附加音及心包摩擦音。入院后行過(guò)敏原檢測(cè)，提示戶(hù)塵螨、蟑螂、蝦、蟹、蒿/矮豚草過(guò)敏性顯著增加。24 h動(dòng)態(tài)心電圖提示竇性心律，偶發(fā)室性期前收縮(2次)，偶發(fā)房性期前收縮(8次)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST－T段改變。超聲心動(dòng)圖未見(jiàn)異常，心臟核磁增強(qiáng)成像＋脂肪抑制序列＋單臟器薄層掃描，提示左室心尖部及左室外側(cè)壁心肌梗死。行選擇性冠狀動(dòng)脈造影檢查：左主干、左前降支、回旋支和右冠狀動(dòng)脈均未見(jiàn)異常。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后1 h復(fù)查心電圖(圖2)，轉(zhuǎn)入院時(shí)無(wú)明顯變化。圖2 冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后復(fù)查心電圖每日給予皮質(zhì)類(lèi)固醇地塞米松5 mg、H2受體拮劑抗氯雷他定10 mg抗過(guò)敏治療，給予單硝酸異山梨酯40 mg(1次/d)及鈣離子拮抗劑地爾硫卓30 mg(3次/d)，以擴(kuò)張血管及控制超敏反應(yīng)誘發(fā)的血管痙攣。嚴(yán)格清淡飲食，避免異體蛋白攝入，患者未出現(xiàn)不適癥狀，皮疹漸消退。后連續(xù)復(fù)查心電圖未見(jiàn)恢復(fù)。術(shù)后給予地爾硫卓30 mg/次(3次/d)，氯雷他定10mg/次(1次/d)，出院1月隨訪(fǎng)患者無(wú)不適，后患者自行停藥，出院2月后進(jìn)食海帶出現(xiàn)顏面部皮疹，瘙癢，胸悶氣短，當(dāng)?shù)亻T(mén)診急查心電圖：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)T波倒置，V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高T波倒置，較入院時(shí)心電圖，T波倒置加深，再次考慮診斷Kounis綜合征。給予氯雷他定10mg/次(1次/d)，皮疹消退，胸悶氣短好轉(zhuǎn)。
2?討論
Kounis綜合征(kounis syndrome, KS)是一種由過(guò)敏反應(yīng)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣、急性心肌梗死的表現(xiàn)[1]，亦稱(chēng)過(guò)敏反應(yīng)相關(guān)的急性冠狀動(dòng)脈綜合征，癥狀表現(xiàn)為急性冠狀動(dòng)脈綜合征及急慢性過(guò)敏反應(yīng)。KS與多種因素有關(guān)，包括疾病、食物、藥物和環(huán)境因素等。本病例患者既往存在過(guò)敏性鼻炎多年，進(jìn)食蠶蛹及鴨腸后首先出現(xiàn)急性過(guò)敏反應(yīng)癥狀，明顯皮疹、瘙癢、腹瀉，繼而出現(xiàn)胸悶氣短、大汗、呼吸困難等表現(xiàn)。且癥狀持續(xù)不緩解，并出現(xiàn)休克表現(xiàn)，血壓下降、周身大汗、濕冷、面色蒼白、呼吸困難加重。入院后化驗(yàn)提示C反應(yīng)蛋白、IgE滴度明顯增高，嗜酸性免疫球蛋白明顯降低，心肌酶增高，心電圖ST段抬高，考慮診斷KS。患者行心臟核磁或心肌核素掃描可發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心肌缺血改變，而冠狀動(dòng)脈造影卻基本正常。患者首次發(fā)作后即刻給予抗過(guò)敏治療，皮疹及胸悶氣短均緩解，但未見(jiàn)過(guò)敏性指標(biāo)如嗜酸性粒細(xì)胞異常，亦無(wú)心肌損害標(biāo)記物心肌酶及肌鈣蛋白異常。第2天入我院后即刻復(fù)查，心肌酶出現(xiàn)異常，肌鈣蛋白較前升高，給予抗過(guò)敏、抗血管痙攣及擴(kuò)血管治療后，患者癥狀緩解，但心電圖無(wú)好轉(zhuǎn)。出院后給予鈣拮抗劑及抗過(guò)敏藥物長(zhǎng)期口服，1月隨診無(wú)不適，停藥后兩次接觸食物過(guò)敏源均出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為先出現(xiàn)急性過(guò)敏反應(yīng)，顏面部皮疹，繼而出現(xiàn)胸悶不適的心肌缺血表現(xiàn)，口服抗過(guò)敏藥物漸緩解。再次發(fā)作心電圖的心肌缺血表現(xiàn)較住院時(shí)加重，可見(jiàn)此患者緩解癥狀原因?yàn)槊撾x過(guò)敏源及抗過(guò)敏治療，但過(guò)敏進(jìn)一步誘發(fā)了心肌缺血。因此，KS患者首先需避免接觸過(guò)敏源，發(fā)作時(shí)及時(shí)抗過(guò)敏及抗血管痙攣治療。(1)Ⅰ型指冠狀動(dòng)脈正?；蚧菊?、冠心病危險(xiǎn)因素少，有過(guò)敏表現(xiàn)，伴有/無(wú)心肌酶升高，表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈痙攣誘發(fā)心肌缺血，常提示內(nèi)皮功能障礙或微血管心絞痛。機(jī)制為冠狀動(dòng)脈血管痙攣；(2)Ⅱ型指冠狀動(dòng)脈有粥樣硬化基礎(chǔ)，存在過(guò)敏表現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈痙攣或斑塊破裂導(dǎo)致急性心肌梗死。機(jī)制為冠狀動(dòng)脈血管斑塊破裂；(3)Ⅲ型指冠狀動(dòng)脈藥物支架植入后，有過(guò)敏表現(xiàn)，出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成。機(jī)制為支架血栓形成或支架內(nèi)再狹窄。本例患者屬于I型KS，過(guò)敏為疾病發(fā)生及加重的誘因，脫離過(guò)敏原及抗過(guò)敏治療明顯改善癥狀，延緩疾病進(jìn)展。此患者出院后自行停止抗過(guò)敏藥物治療后癥狀反復(fù)出現(xiàn)，考慮患者當(dāng)時(shí)屬于過(guò)敏易感狀態(tài)，極易再次發(fā)生過(guò)敏，建議I型KS患者好轉(zhuǎn)后，避免接觸過(guò)敏源，并延長(zhǎng)口服抗過(guò)敏藥物至3到6月。Ⅱ型和Ⅲ型患者必須同時(shí)針對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合癥和過(guò)敏治療，尤其是Ⅲ型患者，死亡率極高，須及時(shí)開(kāi)通狹窄的血管。KS發(fā)病機(jī)制可能與過(guò)敏反應(yīng)及過(guò)敏樣發(fā)作相關(guān)，引起肥大細(xì)胞活化，釋放、合成炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致周?chē)軘U(kuò)張、低血壓、冠狀動(dòng)脈血流下降、心律失常、冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊糜爛/破裂或冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成。一些研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄與過(guò)敏炎癥反應(yīng)有直接關(guān)系。所有支架組成部分包括金屬鋼梁、聚合物涂層以及釋放的藥物均對(duì)冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜有反復(fù)的、持續(xù)的、慢性的變態(tài)反應(yīng)性刺激，Ⅲ型KS均指支架內(nèi)血栓事件，包括支架血栓形成及支架內(nèi)再狹窄，故不排除KS是支架血栓形成的主要原因之一。目前，KS尚未被完全認(rèn)識(shí)，臨床診斷率偏低，但不少見(jiàn)，需要進(jìn)一步研究。王敏 魏芳晶
內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院
內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院
患者，男性，57歲，因腳趾疼痛到急診室就診，既往病史包括外周動(dòng)脈疾病、糖尿病、高血壓和吸煙，目前服用的藥物包括可樂(lè)定和普瑞巴林。患者被診斷為左二趾壞疽和骨髓炎，并接受靜脈輸注萬(wàn)古霉素15 mg/kg治療。在開(kāi)始使用萬(wàn)古霉素之前，患者訴既往接觸萬(wàn)古霉素后出現(xiàn)過(guò)敏現(xiàn)象。為降低再發(fā)過(guò)敏的可能性，將萬(wàn)古霉素的輸注速度減慢至正常速度的1/4。輸注萬(wàn)古霉素5分鐘后，患者開(kāi)始語(yǔ)無(wú)倫次，緊握床沿，大汗淋漓，心率84次/分，血壓120/68 mmHg，氧飽和度94%，皮膚無(wú)變化?；颊咴V胸背痛、頭痛，體溫升高。停用萬(wàn)古霉素，立即給患者做了12導(dǎo)聯(lián)心電圖。心電圖示下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高和超急性期T波改變，高側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST段鏡像壓低，提示急性下壁心肌梗死（圖1）。圖1. 初次心電圖。停輸萬(wàn)古霉素后約2分鐘獲得12導(dǎo)聯(lián)心電圖，但患者仍有癥狀。心電圖示竇性心律，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波超急性期改變，高側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST段鏡像壓低，提示急性下壁心肌梗死。
在8分鐘內(nèi)，患者的癥狀得到緩解，獲得了第2份心電圖，顯示缺血性ST段，T波完全消失（圖2）。圖2. 第2份心電圖。停輸萬(wàn)古霉素后約8分鐘，在患者癥狀消失后獲得12導(dǎo)聯(lián)心電圖。與圖1初次心電圖相比，顯示竇性心律，缺血性ST段和T波改變消失。在病情變化后，患者立即接受1000 ml生理鹽水補(bǔ)液治療，20分鐘后靜脈注射苯海拉明50 mg，口服阿司匹林325 mg。請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，建議暫不行急診冠脈造影。在隨后的6小時(shí)內(nèi)，血清肌鈣蛋白I仍為陰性，隨后未再?gòu)?fù)測(cè)。
患者因腳趾壞疽而接受手術(shù)治療，術(shù)前冠脈造影，未發(fā)現(xiàn)冠脈疾病。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查同樣也未見(jiàn)明顯異常?；颊呓邮芾芜虬泛涂肆置顾刂委?，可耐受，無(wú)進(jìn)一步并發(fā)癥。之后他成功接受了腳趾截除手術(shù)，住院期間無(wú)其他異常，11天后順序出院。
Kounis綜合征是一種異常的超敏反應(yīng)，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣，表現(xiàn)出心肌缺血的癥狀和體征。不管冠狀動(dòng)脈有無(wú)潛在病變，均可能發(fā)生這種過(guò)敏反應(yīng)，食物、藥物或環(huán)境暴露等均可誘發(fā)。
機(jī)制
Kounis綜合征的病理生理過(guò)程與更常見(jiàn)的血管擴(kuò)張性過(guò)敏反應(yīng)涉及相同的炎癥途徑。肥大細(xì)胞脫顆粒導(dǎo)致局部和全身釋放多種化合物，包括組胺、胰蛋白酶、糜蛋白酶、血小板活化因子、各種細(xì)胞因子和趨化因子，如白三烯和前列腺素，導(dǎo)致血管收縮和冠狀動(dòng)脈痙攣。
此外，組胺可通過(guò)血小板活化導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血栓形成，增強(qiáng)各種介質(zhì)的血小板聚集作用，并通過(guò)增加血管平滑肌組織因子的表達(dá)而促進(jìn)凝血酶形成，這種作用可被H1受體拮抗劑消除。
分型
Kounis綜合征可分為3型。I型Kounis綜合征發(fā)生在冠狀動(dòng)脈正常、無(wú)易感因素的患者，無(wú)心肌酶升高；II型發(fā)生在潛在的冠狀動(dòng)脈疾病患者，其過(guò)敏損傷導(dǎo)致血管痙攣，無(wú)心肌酶升高；III型發(fā)生在置入冠狀動(dòng)脈支架的患者，過(guò)敏損傷導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成。
本病例為I型Kounis綜合征，患者在隨后的血管造影中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈疾病，肌鈣蛋白I陰性。
治療
Kounis綜合征的治療始于停止接觸或暴露于過(guò)敏源。理想情況下，治療應(yīng)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈并抑制過(guò)敏反應(yīng)。建議使用鈣通道阻滯劑緩解血管痙攣，使用硝酸甘油擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，使用抗組胺藥和皮質(zhì)類(lèi)固醇減弱過(guò)敏反應(yīng)。
然而，由于Kounis綜合征治療的大多數(shù)信息來(lái)源于病例報(bào)告，并且存在將這種情況作為單純急性冠脈綜合征（ACS）或過(guò)敏反應(yīng)進(jìn)行治療的擔(dān)憂(yōu)，因此尚未有一致的指導(dǎo)方案，因?yàn)閷?duì)一種情況的治療可能加重對(duì)另一種情況的傷害。
例如，ACS的常用治療，如嗎啡和β受體阻滯劑，可能導(dǎo)致肥大細(xì)胞脫顆粒和拮抗腎上腺素能效應(yīng)，使Kounis綜合征惡化。同樣，腎上腺素作為常見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)的一線(xiàn)治療方法，也可能加劇冠狀動(dòng)脈痙攣，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。
使用抗生素后冠狀動(dòng)脈痙攣是一種罕見(jiàn)但嚴(yán)重的情況。萬(wàn)古霉素在臨床上非常常用，臨床醫(yī)師要認(rèn)識(shí)Kounis綜合征這種罕見(jiàn)且非常劇烈的反應(yīng)。Kounis綜合征的推薦治療方法包括停止接觸或暴露于過(guò)敏源，使用藥物擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，抑制過(guò)敏反應(yīng)，但目前缺乏一致的治療方案。
病例編譯作者：宋朕醫(yī)生，保定市第一中心醫(yī)院CCU。
患者男性，56歲，因'胃癌術(shù)后6個(gè)月余，欲行第6次化療'于2015年7月入院?；颊呒韧蛭赴┬形复蟛壳谐g(shù)，后因發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移在我院介入科多次行肝動(dòng)脈介入化療。入院診斷為胃癌術(shù)后伴肝轉(zhuǎn)移。2015年7月至我院介入科行常規(guī)第6次化療，手術(shù)當(dāng)日介入科醫(yī)師行常規(guī)數(shù)字減影血管造影(DSA)，并經(jīng)肝總動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈微導(dǎo)管灌注化療藥物(5－氟尿嘧啶750 mg＋四氫亞葉酸鈣300 mg＋奧沙利鉑100 mg＋表阿霉素20 mg)。
在化療藥物灌注完畢后，患者突發(fā)胸骨后壓榨感伴冷汗，血壓下降至68/40 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。即刻在快速補(bǔ)充容量的同時(shí)行心電圖檢查，提示'竇性心動(dòng)過(guò)速，前間壁、下壁ST段抬高0.1～0.3 mV，伴廣泛前、側(cè)壁ST段壓低0.2～0.7 mV'（圖1），心內(nèi)科急會(huì)診考慮'急性ST段抬高型心肌梗死'。遂與家屬溝通并簽署知情同意書(shū)后，行急診冠狀動(dòng)脈造影檢查，然而冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)血栓及狹窄等異常（圖2）。
患者癥狀仍持續(xù)，并出現(xiàn)干咳、寒戰(zhàn)。繼續(xù)予以補(bǔ)液擴(kuò)容、多巴胺升壓，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，考慮過(guò)敏可能，遂靜脈推注甲強(qiáng)龍80 mg、肌注腎上腺素0.5 mg。10 min后患者寒戰(zhàn)、干咳漸漸消失，胸悶癥狀緩解，血壓恢復(fù)至120/60 mmHg，復(fù)查心電圖ST段較前明顯回落。結(jié)束介入撤除鋪巾，發(fā)現(xiàn)患者下肢內(nèi)側(cè)可見(jiàn)片狀紅色斑疹（圖3）。
追問(wèn)病史，患者3 d前出現(xiàn)下肢片狀皮疹伴瘙癢，自認(rèn)為濕疹，未告知醫(yī)生。復(fù)習(xí)術(shù)前檢查，血常規(guī)提示嗜酸性粒細(xì)胞明顯升高(12%，0.75×109/L)，術(shù)后檢查血總IgE升高，心肌酶無(wú)明顯異常。后給予西替利嗪口服抗過(guò)敏治療，皮疹逐漸消退，3 d后出院，1個(gè)月后隨訪(fǎng)無(wú)胸悶、胸痛發(fā)作。
圖1 患者化療藥物灌注完畢癥狀發(fā)作時(shí)心電圖檢測(cè)結(jié)果(竇性心動(dòng)過(guò)速，前間壁、下壁ST段抬高0.1～0.3 mV，伴廣泛前、側(cè)壁ST段壓低0.2～0.7 mV，紙速25 mm/s)
圖2 出現(xiàn)癥狀后即刻急診冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果(2A為左冠狀動(dòng)脈造影，2B為右冠狀動(dòng)脈造影，左右冠狀動(dòng)脈均未見(jiàn)血栓及明顯狹窄)
圖3 患者下肢皮疹圖(介入結(jié)束后發(fā)現(xiàn)下肢內(nèi)側(cè)片狀紅色斑疹)
討論
本例患者多次行肝動(dòng)脈介入化療，造影劑及化療藥物選擇均與前無(wú)任何變化。本次介入術(shù)后發(fā)生胸悶、低血壓情況，由于持續(xù)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，明確低血壓發(fā)生于胸悶之后，心電圖檢獲ST段抬高改變，考慮急性心肌梗死，但造影明確排除了冠狀動(dòng)脈狹窄和血栓病變，在冠狀動(dòng)脈造影再次推注造影劑后患者癥狀加重(出現(xiàn)寒戰(zhàn)和干咳)，方判斷為過(guò)敏反應(yīng)。
結(jié)合患者術(shù)前檢查血嗜酸性粒細(xì)胞升高和發(fā)病前有皮疹(術(shù)后發(fā)現(xiàn))等過(guò)敏表現(xiàn)，考慮過(guò)敏導(dǎo)致了心肌缺血。盡管患者多次介入未出現(xiàn)過(guò)敏，但可能由于本次術(shù)前患者機(jī)體處于高敏狀態(tài)(酸性粒細(xì)胞值高和皮疹)，可導(dǎo)致之前不過(guò)敏的藥物對(duì)機(jī)體產(chǎn)生過(guò)敏作用。
本次介入術(shù)中應(yīng)用了造影劑和化療藥物，在冠狀動(dòng)脈造影時(shí)再次使用了造影劑而癥狀加重，故造影劑過(guò)敏的可能性更大。因冠狀動(dòng)脈造影未發(fā)現(xiàn)狹窄和血栓，推測(cè)過(guò)敏誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣(尤其是微循環(huán)痙攣)可能性大。結(jié)合起病、診療及恢復(fù)過(guò)程全貌，診斷為Kounis綜合征Ⅰ型。
1991年，Kounis和Zavras首次完整地提出了Kounis綜合征的概念，定義為一種由嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)誘發(fā)的急性冠狀動(dòng)脈綜合征，亦稱(chēng)為過(guò)敏性心肌缺血綜合征。目前認(rèn)為其機(jī)制與過(guò)敏原使體內(nèi)(特別是心臟內(nèi))的肥大細(xì)胞激活、脫粒，釋放出大量生物胺、活性酶、細(xì)胞因子等炎性介質(zhì)，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣、斑塊破裂或冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成等有關(guān)。
其臨床特征為急性心肌缺血(急性心絞痛、心肌梗死或冠狀動(dòng)脈綜合征)和急性過(guò)敏反應(yīng)同時(shí)發(fā)生，可發(fā)生于各年齡段。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果Kounis綜合征可以分3型：
Ⅰ型，冠狀動(dòng)脈正常型，患者冠狀動(dòng)脈正?；蚪咏?，無(wú)冠心病易患傾向，單純急性過(guò)敏反應(yīng)引起冠狀動(dòng)脈痙攣，心肌酶及肌鈣蛋白不升高或冠狀動(dòng)脈痙攣致急性心肌梗死心肌酶及肌鈣蛋白升高。
Ⅱ型，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化型，已存在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的患者，急性過(guò)敏反應(yīng)即可引起冠狀動(dòng)脈痙攣又可以造成斑塊糜爛和破裂表現(xiàn)為心肌梗死。
Ⅲ型，冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓型，藥物洗脫支架置入后出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)及支架內(nèi)血栓。
Kounis綜合征患者的治療，必須同時(shí)處理急性心肌缺血和急性過(guò)敏性反應(yīng)，雖然二者各有診療指南，但至今尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。從以往的病例報(bào)道經(jīng)驗(yàn)可見(jiàn)，Ⅰ型患者經(jīng)抗急性過(guò)敏性治療?？扇〉脻M(mǎn)意效果，而Ⅱ型和Ⅲ型患者必須同時(shí)進(jìn)行抗急性心肌缺血治療才能緩解病情。
本例患者在給予補(bǔ)液、激素、腎上腺素等抗過(guò)敏措施后臨床癥狀獲得改善，符合Ⅰ型特點(diǎn)。該病預(yù)后與患者合并癥，敏感性，抗原抗體反應(yīng)的部位，變應(yīng)原進(jìn)入的通路，變應(yīng)原的濃度，患者暴露的變應(yīng)原數(shù)和起始變態(tài)反應(yīng)的規(guī)模有關(guān)，而且癥狀的變異在預(yù)后判斷中也起到了巨大作用。
Kounis綜合征病因復(fù)雜，特別對(duì)沒(méi)有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的青少年，突然發(fā)生急性心肌缺血綜合征，應(yīng)考慮該病。
作者：黃少華 孫育民 王駿 張雁 徐志強(qiáng) 陶文其
文章來(lái)源：中華心血管病雜志
患者，男性，66歲，被蜜蜂蜇，左手、左肘部、右手腕等多處被蜇傷（圖A，白色箭頭指示蜇傷），引發(fā)過(guò)敏性休克后突發(fā)胸痛2小時(shí)入院。
入院心電圖顯示，I、aVL、V1~V4導(dǎo)聯(lián)上ST段抬高（圖B），高敏肌鈣蛋白I 水平明顯升高，提示STEMI。急診冠脈造影顯示，左主干完全閉塞（圖C）。在主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）支持下，為患者行急診經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）。采用抽吸導(dǎo)管抽吸出紅血栓后（圖D），血流達(dá)到TIMI 2級(jí)，血管造影觀(guān)察到左主干有潰瘍（圖E）。血管內(nèi)超聲（IVUS）發(fā)現(xiàn)左主干內(nèi)有明顯的斑塊破裂（圖F）。該患者診斷為Kounis綜合征II 型，表現(xiàn)為蜂蜇后的STEMI。IVUS證實(shí)屬于有冠脈斑塊破裂的Kounis綜合征。2016年有雜志報(bào)告了一例胃癌手術(shù)后行肝動(dòng)脈介入化療患者發(fā)生Kounis綜合征的病例。患者男性，56歲，因胃癌術(shù)后6個(gè)月余，欲行第6次化療入院。患者既往因胃癌行胃大部切除術(shù)，后因發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移而多次行肝動(dòng)脈介入化療。這次常規(guī)行第6次化療，介入科醫(yī)生常規(guī)行數(shù)字減影血管造影，并經(jīng)肝總動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈微導(dǎo)管灌注化療藥物（5-氟尿嘧啶750 mg 四氫亞葉酸鈣300 mg 奧沙利鉑100 mg 表阿霉素20 mg）。在化療藥物灌注完畢后，患者突發(fā)胸骨后壓榨感伴冷汗，血壓下降至68/40 mmHg。即刻在快速補(bǔ)充容量的同時(shí)行心電圖檢查，提示“竇性心動(dòng)過(guò)速，前間壁、下壁ST段抬高0.1~0.3 mV，伴廣泛前側(cè)壁ST段壓低0.2~0.7 mV”，急會(huì)診考慮STEMI。行急診冠脈造影檢查，冠脈內(nèi)未見(jiàn)血栓及狹窄等異常。患者癥狀仍持續(xù)，并出現(xiàn)干咳、寒戰(zhàn)。繼續(xù)予以補(bǔ)液擴(kuò)容、多巴胺升壓，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，考慮過(guò)敏可能，遂靜脈推注甲強(qiáng)龍80 mg，肌注腎上腺素0.5 mg。10分鐘后患者寒戰(zhàn)、干咳漸漸消失，胸悶癥狀緩解，血壓恢復(fù)至120/60 mmHg，復(fù)查心電圖ST段較前明顯回落。結(jié)束介入撤除鋪巾，發(fā)現(xiàn)患者下肢內(nèi)側(cè)可見(jiàn)片狀紅色斑疹。追問(wèn)病史，患者3天前下肢出現(xiàn)片狀皮疹伴瘙癢，自認(rèn)為濕疹，未告知醫(yī)生。復(fù)習(xí)術(shù)前檢查，血常規(guī)提示嗜酸性粒細(xì)胞明顯升高（12%，0.75×109/L），術(shù)后檢查血總IgE升高，心肌酶無(wú)明顯異常。后給予西替利嗪口服抗過(guò)敏治療，皮疹逐漸消退，3天后出院，1個(gè)月后隨訪(fǎng)無(wú)胸悶、胸痛發(fā)作。患者這次介入術(shù)中應(yīng)用了造影劑和化療藥物，在冠脈造影時(shí)再次使用了造影劑而癥狀加重，故造影劑過(guò)敏的可能性更大。因冠脈造影未發(fā)現(xiàn)狹窄和血栓，推測(cè)過(guò)敏誘發(fā)冠脈痙攣（尤其是微循環(huán)痙攣）可能性大。結(jié)合起病、診療及恢復(fù)過(guò)程全貌，診斷為Kounis綜合征 I 型。1991年，Kounis等首次將過(guò)敏反應(yīng)、炎性反應(yīng)介質(zhì)和心絞痛聯(lián)系起來(lái)，并提出過(guò)敏反應(yīng)性心絞痛的概念。2003年，Zavras等報(bào)道了2例患者食入貝類(lèi)海鮮后發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)且并發(fā)心絞痛和心肌梗死的案例，將變態(tài)反應(yīng)引致的包括不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死（AMI）在內(nèi)的ACS稱(chēng)為Kounis綜合征。Kounis綜合征的發(fā)生機(jī)制是過(guò)敏體質(zhì)患者接觸過(guò)敏原后引起過(guò)敏反應(yīng)，導(dǎo)致以肥大細(xì)胞為主的多種炎性反應(yīng)細(xì)胞被激活，釋放出各種炎性反應(yīng)介質(zhì)，導(dǎo)致周?chē)軘U(kuò)張、血壓降低、冠脈痙攣、血流驟減和/或冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、血栓形成等。Kounis綜合征的臨床表現(xiàn)主要包括兩方面，一是過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)，二是ACS相關(guān)表現(xiàn)。一般在過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生同時(shí)或之后，患者出現(xiàn)胸痛、胸部不適、出汗、呼吸困難、心悸、暈厥等癥狀，且伴有ACS相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查異常（心肌酶、肌鈣蛋白等升高）、心電圖、超聲心動(dòng)圖、冠脈造影改變等。依據(jù)發(fā)病機(jī)制和冠脈造影結(jié)果，將Kounis綜合征分為3型。I 型：無(wú)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變及其危險(xiǎn)因素，為過(guò)敏反應(yīng)引起冠脈痙攣所致急性心肌缺血；II 型：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化型，為嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)引起冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊糜爛、破裂，導(dǎo)致管腔進(jìn)一步狹窄；III 型：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架血栓型，由嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)激發(fā)，引起支架內(nèi)血栓形成。對(duì)Kounis 綜合征的治療包括同時(shí)緊急救治急性過(guò)敏反應(yīng)和急性心肌缺血，I 型Kounis綜合征患者經(jīng)抗過(guò)敏治療后可取得較好的療效，II、III 型Kounis綜合征患者除需要抗過(guò)敏治療外，還需同時(shí)進(jìn)行抗急性心肌缺血才能緩解病情。但一些抗過(guò)敏藥物可能會(huì)加重心臟癥狀，如腎上腺素可加重冠脈痙攣和心律失常，靜脈擴(kuò)容可能誘發(fā)心力衰竭等。因此，對(duì)Kounis 綜合征患者的治療應(yīng)兩方面權(quán)衡，慎重選擇藥物。近年來(lái)，國(guó)外有關(guān)Kounis綜合征的報(bào)道逐年增加，其病例報(bào)告涉及各個(gè)年齡段和人種。由于其臨床表現(xiàn)多種多樣，醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致很多病例被漏診或誤診。土耳其的一項(xiàng)研究顯示，3876例懷疑AMI 的患者進(jìn)行急診冠脈造影檢查，其中8例被診斷為Kounis綜合征。Kounis綜合征可以由藥物、食物、昆蟲(chóng)或動(dòng)物叮咬等多種原因所致，目前已經(jīng)公認(rèn)，藥物是引起Kounis綜合征的主要病因。引起Kounis綜合征的常見(jiàn)藥物有非甾體抗炎藥、抗生素、麻醉藥物和抗腫瘤藥物等。Kounis綜合征是藥物安全警戒中的一個(gè)重要問(wèn)題，對(duì)于過(guò)敏反應(yīng)的患者應(yīng)及時(shí)行心電圖檢查，警惕Kounis綜合征的發(fā)生。來(lái)源于心在線(xiàn)
