臨床醫(yī)生關(guān)于胸痛的診斷，首先聯(lián)想到的即冠心病急性發(fā)作。對(duì)于癥狀典型，基本檢查難以鑒別時(shí)，強(qiáng)調(diào)完善冠狀動(dòng)脈造影的必要性。
若冠脈造影檢查未見(jiàn)明顯血管狹窄，會(huì)聯(lián)想到哪些疾病？冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死（MINOCA）？冠狀動(dòng)脈慢血流綜合征？冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張？
最近筆者接觸了一位患者，臨床工作中相對(duì)少見(jiàn)，現(xiàn)把病歷分享出來(lái)，供大家一起學(xué)習(xí)！
病例摘要
患者女，36 歲，持續(xù)性胸痛 3 小時(shí)入院。既往體??；否認(rèn)冠心病、高血壓、糖尿病等慢性病病史，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史。
患者 3 小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛、胸悶，向肩背放射，伴大汗、心悸、惡心、嘔吐，當(dāng)時(shí)無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)發(fā)熱等不適，自行服用「硝酸甘油」，程度持續(xù)不緩解，撥打 120 就診于我院急診。
查體：體溫 36.7 ℃，心率 86 次/分，呼吸 21 次/分，血壓 158/97 mmHg。口唇部、胸腹部看見(jiàn)紅色斑丘疹，伴瘙癢。心肺腹查體未見(jiàn)明顯異常。雙下肢無(wú)水腫。
立即完善心電圖示：II、III、aVF、V4～V6 導(dǎo)聯(lián) ST 段輕度抬高?？焖偌♀}蛋白 T 475 ng/L，BNP 未見(jiàn)異常。D-二聚體陰性。
接診醫(yī)生考慮急性心肌梗死可能，向患者及家屬溝通后，立即行急診 PCI，結(jié)果回報(bào)：左主干（LM）、左前降支（LAD）、回旋支（LCX）及右冠狀動(dòng)脈（RCA）未見(jiàn)明顯狹窄，血流 TIMI3 級(jí)。見(jiàn)圖 1～2。
相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)：血尿便常規(guī)、生化全項(xiàng)、凝血四項(xiàng)、胸部 CT、下肢靜脈及頸部血管超聲均未見(jiàn)明顯異常。心臟超聲回報(bào)射血分?jǐn)?shù) 64%，腔室內(nèi)徑正常，室壁運(yùn)動(dòng)良好，二、三尖瓣少量返流。
追問(wèn)病史，患者 6 小時(shí)前進(jìn)食海帶后出現(xiàn)腹瀉，伴惡心、嘔吐，皮膚瘙癢，當(dāng)時(shí)未予重視，自行服用「蒙脫石散」后腹瀉減輕。
分析病情：發(fā)病前存在進(jìn)食海帶及類似過(guò)敏的癥狀，結(jié)合冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)明顯狹窄，考慮患者胸痛可能與冠狀動(dòng)脈一過(guò)性痙攣相關(guān)，考慮 I 型 Kounis 綜合征可能性大，適應(yīng)性予以地塞米松靜脈推注，過(guò)敏癥狀逐漸減輕，聯(lián)合硝酸異山梨酯擴(kuò)冠治療，未訴胸悶等不適，好轉(zhuǎn)出院。
定期電話隨訪，癥狀未再發(fā)作，未再就診。
討 論
過(guò)敏相關(guān)性急性冠脈綜合征（Kounis 綜合征）臨床相對(duì)少見(jiàn)，廣泛對(duì)其認(rèn)知較少。
過(guò)敏體質(zhì)或接觸過(guò)敏源后，引起過(guò)敏反應(yīng)使得淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞等活化，釋放細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣、斑塊破裂或冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成等引起過(guò)敏性心絞痛或過(guò)敏性心肌梗死。
臨床表現(xiàn)為過(guò)敏反應(yīng)和急性冠脈綜合征相關(guān)表現(xiàn)，延誤治療時(shí)機(jī)，可引起過(guò)敏性休克、猝死，需要得到廣為重視。
【分型】
結(jié)合冠狀動(dòng)脈情況，臨床可分 3 型：
· I 型冠心病危險(xiǎn)因素較少，冠脈正?；蚪咏＃羞^(guò)敏表現(xiàn)，伴或不伴心肌損傷標(biāo)志物升高，主要表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈痙攣；
· II 型危險(xiǎn)因素顯著，有冠脈粥樣硬化基礎(chǔ)，過(guò)敏反應(yīng)時(shí)誘發(fā)冠脈痙攣或斑塊破裂致急性心肌梗死；
· III 型為過(guò)敏反應(yīng)誘發(fā)支架內(nèi)血栓形成造成急性心肌梗死。
【臨床癥狀】
臨床表現(xiàn)為過(guò)敏反應(yīng)和急性冠脈綜合征相關(guān)表現(xiàn)，可包含胸痛、眩暈、惡心、嘔吐、呼吸困難、暈厥、蕁麻疹、心悸、面色蒼白、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩等表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)過(guò)敏性休克、猝死等。
【診斷】
完善臨床癥狀、心電圖及化驗(yàn)檢查，進(jìn)行大體診斷；完善冠脈造影進(jìn)行血管評(píng)估；根據(jù)冠狀動(dòng)脈非阻塞性疾病的鑒別原則，結(jié)合過(guò)敏相關(guān)癥狀推測(cè)過(guò)敏誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣，進(jìn)一步引起急性心肌梗死，協(xié)助診斷 Kounis 綜合征。
【治療】
Kounis 綜合征的治療需同時(shí)兼顧急性冠脈綜合征和過(guò)敏反應(yīng)，迄今國(guó)內(nèi)外均無(wú)統(tǒng)一指南共識(shí)指導(dǎo)治療。
目前臨床較為認(rèn)可的是 I 型 Kounis 以抗過(guò)敏治療為主，常用藥物包括糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥；II 型 Kounis 建議抗血小板聯(lián)合抗凝、擴(kuò)血管治療；III 型 Kounis，推薦采用緊急血管腔內(nèi)血栓抽吸方案和積極脫敏措施。
如若發(fā)生過(guò)敏性休克以補(bǔ)液聯(lián)合腎上腺素為首選，應(yīng)用過(guò)程中需注意加重缺血及再痙攣的風(fēng)險(xiǎn)。
【預(yù)后】
預(yù)后相對(duì)良好，多數(shù)不影響生命。當(dāng)合并血液湍流、血栓形成及栓塞時(shí)，可影響預(yù)后，早期對(duì)其進(jìn)行診治，延緩疾病發(fā)展。
【小結(jié)】
專家
點(diǎn)
評(píng)
非常好的病例和總結(jié)，很有學(xué)習(xí)價(jià)值。
患者為青年女性，36 歲，無(wú)冠心病危險(xiǎn)因素，臨床上此類患者基本不考慮冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的可能。
但該患者癥狀發(fā)作時(shí)屬于典型缺血性胸痛，含服「硝酸甘油」癥狀持續(xù)不緩解，心電圖符合急性下壁心肌梗死的表現(xiàn)，和我們的常規(guī)判斷不太相符。雖然有皮疹等提示可能有過(guò)敏參與其中，但保險(xiǎn)起見(jiàn)，還是應(yīng)該做冠脈造影，除外萬(wàn)一。
結(jié)果冠脈確實(shí)無(wú)明確狹窄及阻塞性病變，考慮可能與過(guò)敏導(dǎo)致的冠脈痙攣有關(guān)。應(yīng)用激素抗過(guò)敏聯(lián)合硝酸酯類擴(kuò)冠，患者癥狀緩解，隨訪預(yù)后良好。
該患者無(wú)冠心病危險(xiǎn)因素，屬于 I 型 Kounis 綜合征，而 I 型 Kounis 綜合征大多以過(guò)敏反應(yīng)引起右冠脈痙攣，與該患者相符。
此病例能開(kāi)拓視野，針對(duì)胸痛患者，我們?cè)谂R床中不能只想到冠脈粥樣硬化狹窄、阻塞導(dǎo)致的缺血性胸痛。對(duì)于有明顯過(guò)敏跡象或者過(guò)敏體質(zhì)的患者發(fā)生胸痛時(shí)，Kounis 綜合征也是選項(xiàng)之一。只有知道診斷，再遇見(jiàn)的時(shí)候才能考慮到該診斷。
點(diǎn)評(píng)專家：劉永政副主任醫(yī)師 秦皇島市第一醫(yī)院心內(nèi)科
參考文獻(xiàn)：
[1] 贠利新.Kounis 綜合征研究進(jìn)展 [J]. 吉林醫(yī)學(xué),2020,41(11):2765-2767.
[2] 楊方, 劉新宇, 劉仁光.Kounis 綜合征臨床診治現(xiàn)狀 [J]. 錦州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2019,40(06):92-95.DOI:10.13847/j.cnki.lnmu.2019.06.029.
[3] 丁娣, 王齊兵. 冠脈痙攣及其診治的研究進(jìn)展 [J]. 上海醫(yī)藥,2021,42(13):39-42.
聯(lián)系客服
