文｜人間世
來源｜醫(yī)學(xué)界心血管頻道
對于過敏反應(yīng)大家并不陌生，它是指機體對外來物質(zhì)的不恰當(dāng)?shù)倪^度免疫應(yīng)答。過敏反應(yīng)可以累及多個臟器，常見的包括皮膚、消化道及呼吸道，相應(yīng)的臨床表現(xiàn)為濕疹、過敏性結(jié)直腸炎及支氣管哮喘等。但是有一種少見的過敏反應(yīng)卻可以累及心臟！先來看這個病例。
病例
45歲男性，既往體健，在花園中修剪綠植時出現(xiàn)全身皮疹，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診，考慮過敏反應(yīng)可能，予地塞米松 4 mg靜推。
半小時后，患者訴胸骨后劇烈疼痛，向左上臂放射，伴有上腹部不適，當(dāng)時生命體征平穩(wěn)：收縮壓 110 mmHg，心率 98次/分，血氧飽和度 99%；急查心電圖：V1-V5、I、aVL導(dǎo)ST段抬高，伴有III、aVF導(dǎo)ST段壓低，見圖1。
圖1：急診心電圖示廣泛前壁、高側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高
“胸痛+ST-T改變”，
診斷心梗前先排除這幾種疾病！
遇到“胸痛+ST-T改變”這一經(jīng)典組合，接診醫(yī)師腦海里第一反應(yīng)：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），但是患者沒有明顯的心血管疾病危險因素，應(yīng)該與以下常見疾病相鑒別：
肺栓塞：患者并沒有呼吸困難、咯血等典型“三聯(lián)征”，也無下肢深靜脈血栓形成（DVT）臨床表現(xiàn)，且肺栓塞心電圖ST-T改變多局限于右胸導(dǎo)聯(lián)，且常伴SIQIIITIII、電軸右偏、右束支阻滯，可行D-Dimer、超聲心動、血氣分析及肺動脈CT等進一步排除。
急性心包炎：患者并無典型心包炎樣胸痛表現(xiàn)，查體無聞及心包摩擦音，且心包炎心電圖多是廣泛導(dǎo)聯(lián)（除aVR導(dǎo)聯(lián)以外）ST段凹面向上型抬高，伴有PR段壓低，很少出現(xiàn)鏡像性改變，可行超聲心動注意有無心包積液。
應(yīng)激性心肌病：患者有前驅(qū)軀體應(yīng)激，現(xiàn)出現(xiàn)胸痛、ST-T改變，應(yīng)考慮本病可能，可行超聲心動或左室造影注意有無典型章魚罐征象，并需除外急性心梗。
其他的還有急性心肌炎、主動脈夾層累及冠脈、氣胸等。
經(jīng)過這一系列的鑒別診斷和進一步的檢查，還是考慮STEMI可能性最大。
突發(fā)心梗，與過敏有關(guān)系嗎？
那么下一個問題就來了：該患者先后發(fā)生的過敏反應(yīng)和STEMI是兩個疾病碰巧一起發(fā)生呢，還是可以用一元論去解釋？畢竟表面上來看過敏反應(yīng)和STEMI似乎是風(fēng)牛馬不相及，但是我們更傾向于一元論。
回顧文獻發(fā)現(xiàn)其實早在1991年一位希臘學(xué)者Kounis就已將過敏反應(yīng)和急性冠脈綜合征兩者相聯(lián)系起來，而這類特殊的急性冠脈綜合征也被大家稱為Kounis綜合征。
所謂的Kounis綜合征，是指過敏體質(zhì)患者在接觸特異性抗原后，激活機體內(nèi)（尤其是心臟內(nèi)）的以肥大細胞為主的多種炎癥細胞，隨后釋放大量的炎癥介質(zhì)，而這些炎癥介質(zhì)可觸發(fā)冠脈痙攣、冠脈粥樣硬化斑塊破裂及血栓形成，導(dǎo)致一系列心肌缺血相關(guān)的臨床表現(xiàn)，因此又稱為過敏性心肌缺血綜合征。
診斷心臟“過敏”，這4招就夠了！
那么，如何診斷Kounis綜合征呢？這里有4個要點，分別是：
1）具有相關(guān)病因和誘因，包括各種患者因素、環(huán)境因素和藥物因素等；
2）具有同時出現(xiàn)急性心肌缺血和急性過敏性反應(yīng)的癥狀、體征和輔助檢查（包括冠狀動脈造影等檢查）表現(xiàn)；
3）不慎重復(fù)接觸過敏原后上述臨床表現(xiàn)復(fù)發(fā)；
4）必須排除單純由冠狀動脈粥樣硬化引起的急性冠狀動脈綜合征，其他病因引發(fā)的急性冠狀動脈綜合征，以及過敏性心肌炎等。
回歸病例，心臟“過敏”到底該怎么治？
在這個病例中，根據(jù)心電圖可定位罪犯血管為前降支近中段，此時最主要的治療方案就是盡快血運重建。
于是迅速行冠脈造影，結(jié)果也確實如之前所預(yù)料的：前降支中段閉塞，回旋支和右冠狀動脈未見明顯異常，見圖2，予球囊擴張、血栓抽吸及支架植入后，冠脈血流恢復(fù)，見圖3。
圖2：冠脈造影示前降支中段閉塞
圖3：冠脈造影示前降支支架植入后血流恢復(fù)
針對Kounis綜合征，目前尚缺乏相關(guān)治療指南，其治療策略多來自個案報道及與過敏反應(yīng)、急性冠脈綜合征相關(guān)指南。主要包括抗過敏治療和針對急性冠脈綜合征的規(guī)范治療。
值得一提的是，對于不同類型的Kounis綜合征治療方法稍有差別（見表1）。
表1：Kounis綜合征分型和治療策略
在這個病例中，該患者有明確的誘因，且?guī)缀跬瑫r出現(xiàn)急性心肌缺血和急性過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，且冠脈造影可見冠脈血栓，故考慮II型Kounis綜合征，治療上也給予了地塞米松聯(lián)合急性冠脈綜合征的規(guī)范治療方案。
小結(jié)
希望大家在將來的臨床工作中，遇到急性冠狀動脈綜合征病例時，能夠仔細詢問有無過敏史和檢查有無過敏征象；另外遇到嚴重過敏病例時，也能夠仔細詢問有無急性冠狀動脈綜合征癥狀和進行與心肌缺血相關(guān)的輔助檢查，以防誤診和漏診。
為了提供更好的內(nèi)容，
歡迎大家動動手指完成以下的調(diào)研，
只要五秒鐘哦！
參考文獻：
[1]Kounis NG: Coronary hypersensitivity disorder: the Kounis syndrome. Clinical therapeutics 2013, 35(5):563-571.
[2]Omri M, Kraiem H, Mejri O, Naija M, Chebili N: Management of Kounis syndrome: two case reports. Journal of medical case reports 2017, 11(1):145.
[3]曾匯慶: 過敏反應(yīng)相關(guān)的急性冠狀動脈綜合征. 中華心血管病雜志 2014, 5(42).
- 完 -
聯(lián)系客服
