“卷首語”
《讀心術：學習心臟病診療的真功夫》，是“醫(yī)學界心血管頻道”和“哈特瑞姆心臟之聲”聯(lián)袂推出的精品欄目。
該欄目邀請北京朝陽醫(yī)院劉興鵬教授和田穎教授，精選有教學價值的案例進行解讀，每半月更新一次，于層層剖析中掌握臨床“讀心術”，于抽絲破繭中練就診療“真功夫”，旨在搭建一個交流、學習的平臺，幫助臨床醫(yī)生提升診療水平。
薩爾瓦多·達利（Salvador Dalí）是著名的西班牙畫家，因其超現(xiàn)實主義作品而聞名于世，達利在1982年被西班牙國王封為普波爾侯爵，與畢加索、馬蒂斯一起被認為是二十世紀最具代表性的三個畫家。達利的一生似乎充滿著傳奇色彩，除了繪畫，他的文章、口才、動作、相貌以及胡須均給欣賞他的人們留下了撲朔迷離的印象。
今天，我們所講述的心電圖與薩爾瓦多·達利的小胡子之間會有怎樣的奇妙聯(lián)系呢？
照例，我們從一則發(fā)表于《Circulation》上的心電圖病例講起：
圖1:該病例發(fā)表在《Circulation》上
病例介紹
89歲老年女性；主因“急性呼吸道感染”入院；既往哮喘和房顫病史，因房顫長期口服抗凝劑和地高辛治療；入院后不久，患者訴胸部不適和急性呼吸困難，伴大汗、惡心嘔吐；血壓：90/60 mmHg；查心電圖如下所示（圖2）：
圖2:患者入院心電圖
▎心電圖可見：
心室節(jié)律規(guī)整，窄QRS心動過速，心率為108 bpm，有f波（房顫心律）；
V2-V6導聯(lián)、II、III、aVF導聯(lián)、I導聯(lián)ST段下斜型壓低伴T波倒置；
aVR、V1導聯(lián)ST段抬高。
OK，病例回顧完畢，現(xiàn)在有三個疑問亟待解決～????
?問題一：
廣泛導聯(lián)ST段壓低，aVR、V1導聯(lián)ST段抬高，提示可能是什么疾病？
?問題二：
從形態(tài)上看，本例ST段下斜型壓低和T波倒置有何特點？
?問題三：
房顫心律下，為何心室節(jié)律如此規(guī)整，又能給我們什么提示？
? ?接下來，我們一起解開
這三道心電學的謎題? ? ?
首先，我們從心電圖上可見，ECG呈現(xiàn)出廣泛導聯(lián)ST段下斜型壓低、aVR、V1導聯(lián)ST段抬高，且aVR導聯(lián)ST段的抬高幅度超過V1導聯(lián)，這難道是傳說中的“6 2現(xiàn)象“？是否能提示嚴重的三支病變？前降支近段病變？亦或是左主干病變？
圖3:患者的冠脈造影結果
然而，患者的冠脈造影結果顯示三支冠脈未見明顯狹窄，遂排除了冠脈問題。
于是繼續(xù)追蹤病史，患者既往有腎功能不全，且長期口服地高辛，查心臟彩超示左室射血分數(shù)45-50%，測患者血肌酐達1.4 ng/ml(123.76 mmol/L)，地高辛濃度達4 ng/ml（0.8-1.2 ng/ml），提示洋地黃中毒！
隨后，患者的心電圖再次發(fā)生了改變，出現(xiàn)了如圖4所示的寬QRS心動過速。
圖4:患者的寬QRS心動過速
圖4的寬QRS心動過速呈完全性右束支阻滯圖形，伴有電軸左偏，且節(jié)律規(guī)整，心率達150 bpm，紅箭頭所指的房波考慮為竇性P波，存在房室分離，患者的寬QRS心動過速首先考慮室性心動過速。
圖5:患者的室速自行轉復為竇律及房性早搏
不久以后，患者的室性心動過速自行終止，轉為竇性心律，伴有（紅色方框所指）房性早搏的出現(xiàn)，但是心電圖仍然存在著廣泛導聯(lián)ST段壓低、T波倒置及aVR、V1導聯(lián)ST段抬高。
綜上，患者的三種心律失常分別為：房顫伴規(guī)整的心室律、室性心動過速及頻發(fā)房性早搏。三種不同的心律失常也進一步說明，患者的心室肌及心房肌均存在著自律性增高及易激惹的現(xiàn)象，并且患者的地高辛濃度達4 ng/ml，確診患者為洋地黃中毒的心電圖改變！
?最后，重點來了：
洋地黃效應 VS洋地黃中毒～? ?
洋地黃效應的心電圖表現(xiàn)：魚鉤樣ST-T改變（ST段壓低，凹面向上；T波起始部分隨ST段壓低，終末部分較少恢復正向，T波振幅降低）；QT間期縮短；U波增高。
圖6:患者入院心電圖的ST-T呈魚鉤樣改變
那么，這又與西班牙畫家薩爾瓦多·達利（Salvador Dalí）之間有什么聯(lián)系呢？??
原來，由于薩爾瓦多·達利別致的小胡子造型，有國外學者曾以此來形象地描述洋地黃效應的心電圖表現(xiàn)。
圖7: 薩爾瓦多·達利的小胡子
超現(xiàn)實主義繪畫是西方現(xiàn)代文藝中影響最為廣泛的運動之一，《記憶的永恒》、《面部幻影和水果盤》等都是薩爾瓦多·達利的超現(xiàn)實主義代表作，他的一生創(chuàng)作了無數(shù)廣為人知的藝術作品，這些作品中都閃耀著他天才的光芒，也給世界帶來了無限的遐想。
圖8：薩爾瓦多·達利的代表作《記憶的永恒》
??? 圖9：薩爾瓦多·達利的代表作《面部幻影和水果盤》
?好了～言歸正傳，洋地黃效應的病理生理機制是什么呢？
表1 ：洋地黃效應的病理生理機制
須謹記～洋地黃中毒的心電圖表現(xiàn)：
室性心律失常：頻發(fā)單源、多源、多形性室早，多呈二、三聯(lián)律，是洋地黃中毒最常見、最早出現(xiàn)的心律失常；
房室交界性心律失常：加速性交界性自主心律、過緩的交界性逸搏心律；
房性心律失常：房速伴不同比例下傳、房顫或房撲；
房室分離或房室阻滯：原有心房顫動，經(jīng)洋地黃治療后，出現(xiàn)心室節(jié)律規(guī)整，呈加速性交界性自主心律合并房室分離，或呈過緩的逸搏心律合并房室阻滯，診斷洋地黃中毒都具有很高的特異性，且發(fā)生率較高；
竇性心律失常：顯著的竇緩、竇性停搏、竇房阻滯；
TIPS
診斷洋地黃中毒應注意的幾個問題：
洋地黃中毒與其用量的大小無絕對比例關系，低劑量用藥情況下的洋地黃中毒，多與腎功能減退、心肌嚴重受損、電解質(zhì)紊亂等因素相關；
洋地黃中毒可毫無自覺癥狀，須觀察及對比用藥前后的癥狀及心電圖改變；
原有心衰的患者在使用洋地黃后曾一度好轉而又突然或進行性加重，并發(fā)展為難治性心衰，應警惕洋地黃中毒的可能；
正確對待血清地高辛濃度的測定，需密切結合臨床加以評估與判斷。
參考文獻：
[1] Devesa Arbiol Ana,Martínez-Milla Juan,Benezet-Mazuecos Juan,Dangerous ECG in the Ward.[J] .Circulation, 2018, 138: 947-950.
[2] 黃宛.臨床心電圖學.6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.
[3] 何方田.臨床心電圖詳解與診斷.杭州：浙江大學出版社，2017.
[4] 薩爾瓦多·達利. 百度百科．2013-05-07
專家介紹
劉興鵬
劉興鵬 ?主任醫(yī)師、教授、博士生導師。現(xiàn)任首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院心律失?？浦魅巍９厝鹉沸呐K醫(yī)生集團創(chuàng)始人。
劉興鵬大夫心電圖時間3.0：始終以講述“心電圖波形背后的故事”為宗旨，深入淺出地講授判讀心電圖的思維方式和讀圖技巧。是國內(nèi)一檔通過互聯(lián)網(wǎng)服務于廣大基層醫(yī)生、年輕醫(yī)生和心電圖愛好者的臨床心電圖學系統(tǒng)培訓欄目。
本文作者：紫菀
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