新疆網(wǎng)友毛毛熊發(fā)來的心電圖，我感到這樣的心電圖很有討論的必要。病史不清，請看圖并分析這種交替出現(xiàn)的寬大畸形QRS波群是什么東東？
1,、交替性預(yù)激綜合征；
2、舒張晚期室早與竇性心搏形成二聯(lián)律；
3、舒張晚期室早與竇性心搏形成室性融合波二聯(lián)律、
圖A：心率86次/分
心電圖診斷：
1、竇性心律，交替性預(yù)激綜合征；
2、ST-T改變。
心電圖分析：
1、交替出現(xiàn)兩種不同形態(tài)的QRS波群，前面均有Ｐ波，Ｐ波形態(tài)和方向符合竇性Ｐ波，ＰＰ間期相等，因此是為竇性心律。
2、正常QRS波群與寬畸QRS波群類似二聯(lián)律出現(xiàn)，寬大畸形的QRS波群前P-R間期固定＜0.12s，Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群起始部分似有δ波。
3、具有長短兩種ＰＲ間期，稍長ＰＲ間期（＞0.12s）后的ＱＲＳ波，形態(tài)正常；而短ＰＲ間期（＜0.12s）后的ＱＲＳ波寬大畸形，T波與主波方向相反。
4、兩種形態(tài)QRS波PJ間期基本相等（畸形QRS波的PJ間期似乎稍短）。
5、正常形態(tài)的QRS波ST-T異常：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3~V6T波呈非對稱性倒置，ST段下降。這種STT改變沒有特異性，應(yīng)當(dāng)結(jié)合臨床判斷其意義。
為了有助于對此心電圖的認(rèn)識，將毛毛熊網(wǎng)友傳來的另外兩張動態(tài)心電圖的截圖公布，有一張出現(xiàn)了一串連續(xù)的間歇預(yù)激波。更可以說明上幅心電圖是一個交替性預(yù)激。
圖B心心率75次/分，房室正常傳導(dǎo)通路1:1傳導(dǎo)
圖C兩種形態(tài)QRS轉(zhuǎn)換時沒有心率差別，心率75次/分。
討論
本例心電圖出現(xiàn)交替性的畸形QRS波群，除了可能屬于上面提出的三種情況之外還有可能是間歇性束支傳導(dǎo)阻滯。但由于間歇性束支阻滯的PR間期應(yīng)當(dāng)一致，而本例不一致故不考慮。
而舒張晚期室性早搏二聯(lián)律和交替性預(yù)激波是最可能發(fā)生的，需要仔細(xì)辨別。
舒張晚期室性早搏由于出現(xiàn)較晚，QRS波與竇性P波部分重疊，如果室性早搏出現(xiàn)在QRS波群之前，PR間期很短可類似預(yù)激波。如果成室早二聯(lián)律，則酷似間歇性預(yù)激綜合征，尤其是發(fā)生在旁路或旁路附近的期前收縮．
本圖寬大畸形的QRS波群形態(tài)一致，可以除外室性早搏與竇性搏動的室性融合波
圖D此圖為室性并行心律，以舒張晚期室早的形式出現(xiàn)，出現(xiàn)在P波之后的部分室早，與竇性激動均可傳到心室，形成不同形態(tài)的室行融合波（紅箭頭）。下行開始一段粗看是不是和本圖相似（寬大畸形的R波開始部分很像是δ波）？細(xì)看竇性P波與畸形QRS的關(guān)系不固定，肯定不屬于預(yù)激波。
交替性預(yù)激綜合征和舒張晚期室性早搏的鑒別
在竇律時，P-R間期和P-J間期有助于兩者的鑒別。
①長程心電圖記錄舒張晚期室性期前收縮PR間期不固定，P波與QRS波群不相關(guān)，PJ間期與竇性心律的PJ間期不等，QRS波群寬大畸形無預(yù)激波。
②間歇性心室預(yù)激：PR間期較短＜0.12s，PJ間期與竇性心律正常下傳的PJ間期相等，QRS波群起始部有預(yù)激波。多導(dǎo)聯(lián)同步記錄時，QRS波群之前可見心房波，QRS波群初始部有預(yù)激波，無代償間歇或不完全。
房顫時，R-R間期的規(guī)則程度有助于兩者的鑒別。房顫伴間歇性預(yù)激綜合征時，R-R間期絕對不規(guī)則，且QRS波群形態(tài)多變；房顫伴室性早搏或室速時，R-R間期多基本規(guī)則，且聯(lián)律間期多固定。
在判斷舒張晚期室性早搏或間歇性預(yù)激綜合征的心電圖時，有時單憑常規(guī)心電圖是不夠的，需要結(jié)合食道導(dǎo)聯(lián)或其它能清楚顯示P波的導(dǎo)聯(lián)對照觀察，并結(jié)合臨床以及前后心電圖比較，進(jìn)行綜合分析，方能做出正確的診斷。另外，Brugada四步法不適用于預(yù)激綜合征所致的寬QRS波型心動過速的鑒別診斷，否則會造成誤診。
交替性預(yù)激綜合征的形成機(jī)理：
當(dāng)旁道與正路傳導(dǎo)速度相差不大時，心室預(yù)激圖形可間歇出現(xiàn)。間歇性心室預(yù)激QRS波群寬大畸形，前有P波，PR間期短，應(yīng)與舒張晚期室性期前收縮注意鑒別。多數(shù)作者認(rèn)為其形成原因可能有房室交界區(qū)的2：1傳導(dǎo)阻滯，即竇性沖動沿正常房室傳導(dǎo)通路下傳則QRS波群形態(tài)正常，當(dāng)發(fā)生2：1房室阻滯時，正常房室傳導(dǎo)通路下傳受阻，竇性沖動只能沿旁路下傳，進(jìn)而導(dǎo)致交替性預(yù)激綜合征的出現(xiàn)。
從圖C可見，除了前兩個波外，大部分竇性沖動呈1：1通過旁路下傳，形成連續(xù)陣發(fā)的間歇性預(yù)激綜合征。更加證實圖A畸形的QRS波群是2:1旁路傳導(dǎo)的預(yù)激波。
本例發(fā)生交替性預(yù)激綜合征的機(jī)理不清，不能用心率依賴性房室傳導(dǎo)阻滯解釋。
知識鏈接：
早搏按時相分期
早搏的分期是指早搏發(fā)生在心動周期的時相。理論上應(yīng)以早搏發(fā)生時該處心肌的興奮性狀態(tài)進(jìn)行分期，但這在臨床上是很困難的，而心動周期的時相在一定程度上反映了心肌興奮性改變情況，且與體表心電圖的個波段均有較固定的聯(lián)系。因此，目前早搏的分期一般以早搏發(fā)生在基本心電圖P-QRS-T波段的部位，作為早搏分期的標(biāo)志。
根據(jù)期前收縮出現(xiàn)的時相不同，可分為收縮期與舒張期室性期前收縮。
（一） 收縮期室性早搏
收縮期相當(dāng)于心電圖上QRS波起點至T波終點，即心室肌細(xì)胞動作電位0~3期。
1、收縮早期 心室收縮早期相當(dāng)于心電圖上QRS波群起點至J點、動作電位0~1期，心肌處于絕對不應(yīng)期，此期室性早搏不能顯現(xiàn)。
2、收縮中期：收縮中期相當(dāng)于J點至T波頂峰、動作電位2相，心室肌處于絕對不應(yīng)期或易顫期，此期室性期前收縮少見?？砂橛袝r相性心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，R on T 現(xiàn)象室性期前收縮可誘發(fā)室性心動過速或心室顫動。
3、收縮晚期 此期相當(dāng)于T波頂峰至T波終點、動作電位3相，心室肌處于相對不應(yīng)期，此期發(fā)生的室性期前收縮可伴時相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。
（二）舒張期室性早搏
舒張期相當(dāng)于心電圖上T波終點至QRS波群起點，
1、舒張早期：舒張早期相當(dāng)于T波終點至U波終點。動作電位4相早期。心肌處于反應(yīng)期，室性期前收縮波形一般不出現(xiàn)變異。
2 舒張中期：舒張中期相當(dāng)于U波終點至下一P波起點。動作電位4相早期。心肌處于反應(yīng)期，室性期前收縮波形一般不出現(xiàn)變異。
3、舒張晚期 舒張晚期相當(dāng)于P波起點至QRS起點，動作電位4相早中期。心肌處于反應(yīng)期，此期發(fā)生室性期前收縮可形成室性融合波。
大多數(shù)室性期前收縮發(fā)生于舒張早、中期，其他時相的期前收縮少見。
舒張晚期室性早搏由于出現(xiàn)較晚，QRS波與竇性P波部分重疊，酷似間歇性預(yù)激綜合征，尤其是發(fā)生在旁路或旁路附近的期前收縮（少數(shù)旁路內(nèi)含有P細(xì)胞，具有自律性。已有報道起源于旁道的各種自律性異位激動[1]）。
另據(jù)報道，R-on-P室性早搏與R-on-T室性早搏一樣可誘發(fā)室性心動過速或心室顫動。間歇性預(yù)激綜合征雖然在正常人群中檢出率僅為0.15-0.2%，但由于WPW可合并多種心律失常，例如房室折返性心動過速、心房顫動等，有高達(dá)40%的預(yù)激綜合征病人發(fā)生陣發(fā)性心房顫動，而大部分病人的旁路經(jīng)過消融后，房室折返性心動過速和房顫得到治愈；而交替性預(yù)激綜合征又易被誤診為室性早搏二聯(lián)律；當(dāng)發(fā)生預(yù)激綜合征伴心房顫動時，若旁路的不應(yīng)期過短（＜280ms），極快不規(guī)則的心室率使心室不應(yīng)期縮短和傳導(dǎo)離散度增大；當(dāng)平均R-R間期＜250ms或最短R-R間期＜180ms時，易蛻變?yōu)槲＜吧男氖翌潉踊蜮?。鑒于兩者的心電圖診斷治療和預(yù)后均不同，故心電圖鑒別診斷就顯得非常重要。
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