來源：365心血管網(wǎng)
吳林，男，主任醫(yī)師，研究員，擅長各種心律失常及復(fù)雜心血管病的診斷與治療。1999-2002年美國佛羅里達大學(xué)心內(nèi)科做博士后工作。2002-2011年美國加州心血管病治療研究所任研究員和資深研究員。通過了美國醫(yī)師資格的三級考試，獲得ECFMG認證及加州醫(yī)師助理資質(zhì)。發(fā)表學(xué)術(shù)論文50余篇，參與編寫專業(yè)學(xué)術(shù)著作9部。在國際著名心血管病期刊上發(fā)表SCI英文論文20篇，受邀在美國心臟協(xié)會、美國心臟病學(xué)院、心臟節(jié)律協(xié)會等國際學(xué)術(shù)會議上做學(xué)術(shù)報告超過30次，獲得美國專利一項，國家級科技進步獎兩項，國家自然科學(xué)基金資助兩項?，F(xiàn)為美國心臟協(xié)會、心臟節(jié)律協(xié)會會員。
一 定義：
長QT綜合征（long QT syndromes，LQTS）是由于心肌復(fù)極時間延長引起的一種心電學(xué)異常癥候群。體表心電圖表現(xiàn)為QT間期延長，T波和（或）U波異常，易發(fā)生室性心律失常尤其是尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速、暈厥或猝死為特征的臨床綜合征。
二 病因：主要分為獲得性及遺傳性。
（一）獲得性LQTS的病因：
1．藥物性長QT綜合征: 最常見的是可影響復(fù)極電流（如IKr）的藥物。
（1）抗心律失常藥物：Ia類（奎尼丁，普魯卡因胺，丙吡胺）和III類（索他洛爾，伊布利特，多非利特）。
（2）非心臟科用藥：抗生素：主要有大環(huán)內(nèi)酯類(紅霉素)和喹諾酮類（格雷沙星,莫西沙星）；胃腸動力藥（西沙比利）；抗過敏藥（特非那定）；三環(huán)類抗抑郁藥（黛力新），抗精神病藥（酚噻嗪, 氟哌啶醇，齊拉西酮），抗真菌藥（酮康唑，伊曲康唑）；及其它，如托特羅定，噴他脒，金剛烷胺，氯喹，阿司咪唑，丙丁酚，酮色林，罌粟堿，蒽環(huán)類化療藥，三氧化二砷等。
2．電解質(zhì)失調(diào)：低鉀血癥，低鎂血癥，低鈣血癥。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
3． 毒素：可卡因，有機磷化合物，殺蟲藥。
4．嚴重心動過緩：病竇，高度AVB，甲狀腺功能低下，低體溫。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
5．其它：腦血管意外，心肌缺血，自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病，HIV感染。
（二）遺傳性長QT綜合征
遺傳性LQTS是一組單基因遺傳性疾病，80％為顯性遺傳（Romano-Ward綜合征），20％為隱性遺傳（Jerwell和 Lange-Nielsen綜合征）。因其基因突變型與臨床表型一致性較好，臨床中對LQTS的分型主要根據(jù)基因型進行。目前已明確有13種常染色體顯性遺傳的LQTS，稱為LQT1～13；2種常染色體隱性遺傳的LQTS，分別命名為JLN1和JLN2。
臨床最常見的LQT是1、2、和3型，占90％以上。國內(nèi)LQTS研究的數(shù)據(jù)表明，中國的LQTS患者在3個主要亞型中2型最多。致病相關(guān)離子流分別是緩慢激活的延遲整流鉀電流（IKs， LQT 1）和快速激活的延遲整流鉀電流（IKr， LQT 2）功能的降低，及晚鈉電流增大（late INa, LQT 3）引起的，詳見表1。
表1 長QT綜合征的分型365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
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三 臨床及診斷標準：
LQTS患者的臨床病程變化不一?；颊呖稍趮雰簳r期，母體子宮內(nèi)，童年或成年時期發(fā)生猝死（sudden cardiac death, SCD）,也可終生無癥狀。LQTS最常見的癥狀為反復(fù)暈厥、抽搐和猝死。50％患者至少出現(xiàn)一次LQTS引起的心臟事件。暈厥是最常見的癥狀，大多發(fā)生在30歲之前。因為LQT1、LQT2和LQT3在臨床中占有較高的比例，這三型的誘發(fā)因素，心電圖特點，危險因素分層以及治療的研究較為系統(tǒng)。
（一） 誘發(fā)因素
主要的三種LQTS亞型發(fā)生惡性心律失常的誘因不同，LQT1心律失常多發(fā)生在情緒激動、運動、游泳或其它交感神經(jīng)過度興奮時。游泳是相對特異性的LQT1心律失常觸發(fā)因素，有溺水個人史或家族史，加上QT間期延長，應(yīng)考慮為LQT1。 LQT 2心律失常多與聽覺刺激有關(guān)，如電話鈴、鬧鐘聲。高達15％的LQT2可在休息或睡眠時發(fā)生心律失常，與LQT3有重疊表型。LQT 3心律失常多發(fā)生在休息或睡眠中，發(fā)生率較低，但致死性高。
（二） 心電圖表現(xiàn)
心電圖改變多種多樣。QT間期延長雖然是LQTS的特征性改變，但并不總是顯現(xiàn)。實際上，在休息狀態(tài)下有10％（LQT3）到37％（LQT1）基因型陽性的患者的QT間期在正常范圍。心室復(fù)極不僅表現(xiàn)為時間延長，還經(jīng)常有異常圖形改變。部分異常形態(tài)學(xué)改變顯示有基因特異的傾向。肉眼可見的T波電交替可能是LQTS最具特色的心電圖改變，同時也是高度心電不穩(wěn)定的標志。
1. T波和U波
LQTS的T波可呈多種形態(tài)，如低平、高尖、雙相、切跡、上升支平滑延長、T波和U波融合或重疊等復(fù)雜形態(tài)。LQT1患者T波呈單峰狀，非對成性高聳，基底部寬大，也可有延遲出現(xiàn)形態(tài)正常的T波；LQT2患者多個導(dǎo)聯(lián)T波呈雙峰，電壓偏低，常出現(xiàn)U波；LQT3患者ST段相對較長，T波延遲出現(xiàn)，T波尖銳/雙向，非對稱，振幅高，基底部較窄。
2. QT間期
QT間期代表心室的除極和復(fù)極全過程。LQTS患者心電圖QT間期變異較大，部分患者QT間期正常，健康人群中存在極少數(shù)QT間期延長者。QT間期的測量是從QRS波群起點至T波終點，取QT間期最長的導(dǎo)聯(lián)中3～5個測量值的平均值，通常選II或V5導(dǎo)聯(lián)。因為24小時動態(tài)心電圖的長QT間期沒有相關(guān)診斷標準，因此動態(tài)心電圖不作為LQTS的診斷評估標準。由于QT間期受心率影響較大，故TQ間期延長定義取心率校正后的指標，稱為校正QT間期（QTc），目前最常用的校正公式是Bazett公式（QTc=QT/）,需注意這個公式會高估心動過速對QT間期的影響，低估心動過緩對QT間期的影響。目前認為：女性QTc>480ms，男性QTc>470ms，定義為QT間期延長。當QTc>500ms時為顯著延長。U波是一種常見的心電圖現(xiàn)象，它可干擾QTc的測量。U波明顯與前面T波隔開時，測量QT間期時需排除在外。如果T波與U波有重疊，QT離散度將增加80～200毫秒，將導(dǎo)致錯誤的診斷。避免U波夸大，許多專家建議T波結(jié)束是T波降支斜坡切線與基線的交叉點。此外，QT間期受多種因素影響，如心電圖儀器、電解質(zhì)、交感迷走神經(jīng)張力、晝夜變化等，其差異最大可達到75～100ms。因此，即便經(jīng)心率校正后的QT間期已得到臨床廣泛應(yīng)用，在分析藥物對QT間期影響時仍未能十分精確。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
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圖例：三種類型長QT綜合征典型心電圖表現(xiàn)（上圖）及LQT 2 患者合并的尖端扭轉(zhuǎn)性室速（下圖）。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
診斷:
診斷標準包括QTc延長、暈厥發(fā)作和LQTS家族史等，目前認為具備以下1種或多種情況即可確診：
1. 無QT延長的繼發(fā)原因、Schwartz風險評分≥3.5分,評分標準詳見表2
2. 存在至少一個基因一上的明確致病突變
3. 無QT延長的繼發(fā)原因，12導(dǎo)聯(lián)ECG上QTc≥500ms
以下情況可以診斷：有不明原因暈厥、無延長QT間期的繼發(fā)原因、無致病突變、12導(dǎo)聯(lián)ECG檢測QTc在480至499ms之前。
表2 LQTS診斷標準Schwartz評分365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
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*暈厥與尖端扭轉(zhuǎn)型室速只選一項進行評分
**同一家族成員滿足兩項標準時，不累積計分
四 治療原則及方法：
根據(jù)臨床表型的特點和危險分層，LQTS患者需要進行個體化治療。無論是先天性的還是獲得性的LQTS患者都必須停止服用一切有延長QT間期作用的藥物，以上已列出常用的具有延長QT間期副作用的藥物，詳情可訪問www.qtdrugs.org。
（一） 急診治療
LQTS患者易發(fā)生室性心律失常尤其尖端扭轉(zhuǎn)型室速，這是其造成相關(guān)心臟事件的主要原因。如患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)立即電復(fù)律。靜脈補鉀（氯化鉀）、補鎂（硫酸鎂）可抑制觸發(fā)激動。無論患者血清鎂水平如何，都應(yīng)立即靜脈給予硫酸鎂，首選靜推硫酸鎂2g，無效時再給2g硫酸鎂。但大劑量硫酸鎂可能發(fā)生中毒反應(yīng)，膝反射喪失是鎂中毒的信號，隨著血鎂濃度的升高，可發(fā)生低血壓、昏睡、甚至心臟驟停。不過，在建議劑量下上述不良反應(yīng)發(fā)生率很低。補鎂同時應(yīng)補充足夠的鉀，使血鉀水平達到4.5mmol/L～5.0mmol/L。應(yīng)用提高心率的藥物（如異丙腎上腺素）適當增快心率可減少尖端扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)作，具體用法為異丙腎上腺素1～10mg加入5％葡萄糖500ml快速滴入，有效后予以2～10ug/min維持，使心室率維持在70～100bpm。
（二） 長期治療
1.應(yīng)盡量減少誘發(fā)和可逆因素：低血鉀可誘發(fā)LQTS相關(guān)心臟事件，因此防治低血鉀十分重要。對于LQT1 型患者應(yīng)該避免進行劇烈的體育運動（如競技運動）和情緒波動。而對于LQT2 型患者則應(yīng)避免猝發(fā)的鈴聲刺激（如電話、鬧鐘）特別是在睡覺時。
2.藥物治療：LQT1、LQT2及大多數(shù)基因型陰性LQTS患者，β受體阻滯劑應(yīng)作為一線治療，應(yīng)用至患者可耐受的較大劑量。已證實β受體阻滯劑能夠減少猝死發(fā)生率和室性心律失常，及減輕LQTS患者癥狀。絕大多數(shù)LQTS患者在確診后進行b受體滯劑治療時，應(yīng)首選普萘洛爾，對于不能耐受或不能堅持每日多次服藥者，可以考慮長效制劑，如納多洛爾、美托洛爾緩釋片、卡維地洛、阿爾馬爾等，值得注意的是應(yīng)避免使用美托洛爾普通片劑。目前尚無研究證實最佳的使用劑量，有專家建議考慮年齡和體重后的最大耐受劑量,見表3。同時應(yīng)注意要逐漸加量和避免β-阻滯劑的突然停用。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
表3. 不同β受體阻滯劑治療LQTS的劑量365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
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注：* 根據(jù)160mg普萘洛爾與10mg比索洛爾、100mg美托洛爾、80mg納多洛爾劑量相當換算而成
3. 心臟起搏治療：LQTS患者許多自發(fā)性心律失常是心搏暫停引起的，預(yù)防心率過慢，特別在使用較大劑量β-受體阻斷劑時可能加重心動過緩。起搏治療一般不作為單一治療，需與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。起搏治療包括使用臨時心臟起搏和永久起搏，三種起搏方式（AAI、VVI、DDD）均有效。
4. 左心交感神經(jīng)切除術(shù)（LCSD）：外科方法切除包括左側(cè)下半部星狀神經(jīng)節(jié)和T2、T3和T4水平左側(cè)交感神經(jīng)干。有研究顯示LQTS患者LCSD后，心臟事件顯著減少。
5. 埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）：適用于充分劑量的β-阻滯劑（普萘洛爾達到3mg/kg/d）和LCSD治療后仍有暈厥發(fā)作。對于藥物不耐受或無效和心臟驟停后存活的患者應(yīng)用ICD作為二級預(yù)防治療。對于確實面臨較高風險的患者，仍應(yīng)考慮使用ICD，特別是對有β-阻滯劑禁忌癥的患者。決定是否進行ICD植入前，必須考慮如下因素：(1)猝死風險；(2)ICD植入的短期及遠期風險；(3)患者主觀選擇。醫(yī)師必須與患者討論ICD植入的利弊，患者對治療的抉擇至關(guān)重要。對ICD治療后患者，要有周密的程序設(shè)計(特別要預(yù)防不適當放電)，且通常要求僅室顫時放電，并將心率臨界值設(shè)定為＞220-240bpm。
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