T 波假性正常化往往見于急性心肌缺血，但是，對于不存在明顯冠脈疾病的患者也可以出現(xiàn) T 波假性正?；?。近期，來自加利福尼亞大學的 Rassiwala 博士等報道了一例應激性心肌病導致 T 波假性正?；牟±陌l(fā)表在 JAMA Internal Medicine 上。
病例介紹
患者，女，60 歲，因「間歇性胸骨后疼痛數(shù)月，加重并持續(xù) 3 天」入院?；颊咦栽V數(shù)月前出現(xiàn)間歇性胸骨后疼痛，3 天前疼痛加重，余未訴特殊不適，既往有高血壓和高血脂，否認有心臟病史。
入院生命體征平穩(wěn)，心肺查體未見異常，肌鈣蛋白為 0.33 ug/L，心電圖檢查結(jié)果如圖 1 所示。舌下含服硝酸甘油后，患者胸痛緩解，復測肌鈣蛋白降至 0.1ug/L。鑒于患者心肌酶升高，考慮非 ST 段抬高型心肌梗死收入院。
圖 1：入院時心電圖檢查結(jié)果
入院 12 小時后，患者再次出現(xiàn)胸骨后疼痛，急查肌鈣蛋白為 0.3ug/L，復查心電圖結(jié)果如圖 2。
圖 2：胸痛發(fā)作時心電圖檢查結(jié)果
予以硝酸酯類藥物后胸痛緩解，胸痛緩解后復查肌鈣蛋白呈現(xiàn)下降趨勢，再次行心電圖檢查，結(jié)果如圖 3。
圖 3：胸痛緩解后心電圖檢查結(jié)果
心電圖解析
入院心電圖（圖 1）可見心前區(qū)所有導聯(lián)（V1-V6）T 波對稱性倒置（TWIs），從正常變異到心肌缺血再到腦血管事件和心包炎等，都可以出現(xiàn) T 波倒置，結(jié)合患者臨床病史，考慮可能存在心肌缺血。
入院后發(fā)作胸痛時心電圖（圖 2）可見室早二聯(lián)律，V1-V6 導聯(lián)竇性心律傳遞的 QRS 波群后的 T 波正常。胸痛緩解后心電圖（圖 3）提示 V1-V6 導聯(lián) T 波再次出現(xiàn)對稱性倒置。
心電圖中，T 波異常倒置到發(fā)作心絞痛時變?yōu)榭此普５闹绷?T 波，再到胸痛癥狀緩解后恢復至基線時的 T 波倒置的現(xiàn)象被定義為 T 波假性正?；ｈb于心絞痛發(fā)作時心電圖可見室性早搏，患者出現(xiàn)上述 T 波變化可能是心臟記憶引起的。
心臟記憶現(xiàn)象是指心臟經(jīng)過一段時間激動順序改變之后重新恢復竇性心律時，還記憶著異常的心室激動順序，心電圖表現(xiàn) T 波極性與激動順序異常時的 QRS 波群主波同相。
但是，在該病例中，只有在 V1-V2 導聯(lián)呈現(xiàn)出正常竇性 P 波之后的 T 波軸向與前一個室性早搏 QRS 波群軸向一致。因此，圖 2 中的 T 波直立可能并非心臟記憶。
臨床分析
進一步行經(jīng)胸超聲心動圖檢查，提示左心室心尖部運動不能，前壁下端嚴重運動功能障礙以及相對基底部運動加強，左室射血分數(shù)保留。冠脈造影檢查結(jié)果顯示輕度非阻塞性冠脈疾病，并且無冠脈痙攣。鑒于缺乏存在顯著冠脈疾病的證據(jù)，考慮診斷為應激性心肌?。═akotsubo 心肌?。＿M一步追問病史發(fā)現(xiàn)患者可能是由于兒子癌癥病情惡化導致壓力過大，引起胸痛發(fā)作。治療上予琥珀酸美托洛爾和賴諾普利，3 個月后復查超聲心動圖提示室壁運動異常完全緩解。
討論
T 波假性正常化被認為與心肌缺血有關，最初研究表明，基線水平 T 波倒置的患者在自發(fā)性或觸發(fā)誘導的心絞痛發(fā)作時會發(fā)生假性正?；?，這部分患者相應冠脈狹窄程度達 75% 以上。目前對于假性正?；募毎碗娚頇C制尚不完全清楚，但是，一種普遍的觀點是 T 波假性正?；怯捎诼匀毖該p傷情況下發(fā)生一次新的缺血事件，導致心肌細胞動作電位時程縮短引起的。
雖然心前區(qū)導聯(lián) T 波倒置和 ST 段抬高往往提示前壁心梗，但這兩種心電圖變化也是應激性心肌病最為常見的兩種表現(xiàn)。應激性心臟病心電圖表現(xiàn)有四個階段：（1）癥狀出現(xiàn)后 ST 段抬高；（2）1-3 天內(nèi)抬高的 ST 端下降，出現(xiàn) T 波倒置；（3）T 波倒置短暫性改善；（4）T 波深倒置持續(xù)數(shù)月。之前并無研究報道應激性心肌病患者可出現(xiàn) T 波假性正?；?，本病例提示 T 波假性正常化可發(fā)生于無冠脈疾病的患者。
拓展閱讀
應激性心臟病最初被稱為 Takotsubo 心肌病，由日本學者首次報道。1991 年日本學者 Dote 等報道心理或軀體應激狀態(tài)可以誘發(fā)一過性左心室功能不全，患者左心室造影呈現(xiàn)一種特殊的心肌運動不協(xié)調(diào)，即左心室心尖和前壁下段運動減弱或消失 , 而基底部心肌運動代償性增強。
由于在收縮末期左心室造影呈底部圓隆、頸部狹小的圖像，類似日本古代捉捕章魚的簍子 , 而被命名為 「Tako-tsudo」（章魚瘺）心肌病 。后來，法國學者報道了 2 例類似的病例，指出在應激狀態(tài)時兒茶酚胺水平升高和該病明顯相關，并且提出了應激性心臟病的概念。
該病發(fā)作突然，絕大部分患者表現(xiàn)類似急性心肌梗死的劇烈胸痛。應激性心肌病在癥狀發(fā)病前數(shù)分鐘或數(shù)小時，往往存在明顯的心理或是軀體應激情況。常常在某種突然的情緒激動（例如突發(fā)事件、親人去世、激烈爭吵和過度興奮等等）或是由于腦血管意外、癲癇發(fā)作等原有疾病加重情況下誘發(fā)。該病最重要的特征是發(fā)病初期左室收縮功能嚴重受損，但心功能常在 1 周內(nèi)恢復。
總的來說，應激性心臟病有以下主要特點：患者者以中老年女性居多；在發(fā)病前有強烈的心理或軀體應激狀態(tài)；癥狀和心電圖表現(xiàn)類似急性心肌梗死，但是絕大多數(shù)患者冠狀動脈沒有明顯的固定狹窄；在急性期 , 患者心臟收縮功能低下 , 但心功能常在短時間內(nèi)恢復。
總結(jié)
1. 很多疾病可以導致 T 波倒置，就冠脈疾病而言，心內(nèi)膜下缺血、急性冠脈綜合征和陳舊性心肌梗死都可引起 T 波倒置；
2.T 波假性正?；羌毙孕募∪毖臉酥?，系列心電圖檢查有助于檢測這一現(xiàn)象，但是，T 波假性正?；部梢娪跓o冠脈疾病的患者；
3. 心前區(qū)導聯(lián) T 波倒置和 ST 段抬高往往提示 ST 段抬高型心肌梗死，但也是應激性心臟病最為常見的兩種心電圖表現(xiàn)。
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