感染性心內(nèi)膜炎（Infective Endocarditis,IE）是兒科嚴(yán)重的感染性疾病之一。近年IE的發(fā)病率有增高的趨勢，IE的臨床特點也發(fā)生變化,使得IE的診斷及處理面臨新的挑戰(zhàn)。2000年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會心血管學(xué)組、《中華兒科雜志》編輯委員會提出小兒IE的診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）（1）。經(jīng)過臨床實踐用證明，試行標(biāo)準(zhǔn)對診斷IE的敏感性明顯高于以前的診斷標(biāo)準(zhǔn) (2)。近年來國外已有多項新的IE診斷、治療及預(yù)防指南發(fā)表(3-7)，但內(nèi)容不盡相同。IE的臨床表現(xiàn)及病程，因病原微生物、患者年齡、有無基礎(chǔ)心臟病及并發(fā)癥等而異，臨床處理需要多學(xué)科（心臟內(nèi)、外科、感染病科、微生物學(xué)及臨床藥學(xué)等）專業(yè)人員共同參與，才能進一步提高診治效果。為了有助于IE的臨床診斷及處理，根據(jù)國內(nèi)臨床經(jīng)驗并參考國外IE診斷治療指南達成專家共識，制定“小兒感染性心內(nèi)膜炎診斷、治療及預(yù)防建議”。
一．診斷
㈠診斷指標(biāo)
1.易感因素
90%以上的IE患者存在易感因素，其中以先天性心臟病最多（78%~89%）（2，8）。先天性心臟病中以室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、主動脈瓣病變、青紫型先天性心臟病等多見。先天性心臟病術(shù)后病例，特別是外科手術(shù)應(yīng)用人工瓣膜、管道或修補材料,及術(shù)后殘余分流或梗阻的病例均易發(fā)生IE。室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉術(shù)后超過6個月如無殘余分流則不增加IE的風(fēng)險（7）。近年來，隨著風(fēng)濕熱發(fā)病率的降低，風(fēng)濕性心臟病已不是常見的基礎(chǔ)心臟病。
心導(dǎo)管檢查、經(jīng)導(dǎo)管介入治療、靜脈內(nèi)置管等也是IE的易感因素。IE炎病原微生物多為咽喉部、消化道、皮膚部位的常居菌，拔牙、洗牙、牙周手術(shù)、扁桃體切除術(shù)等均可導(dǎo)致菌血癥。
無基礎(chǔ)心臟病或其他易感因素的病例約占5~10%(2,8,9)?；颊叽蠖酁榻鹌暇腥荆⒖衫奂白髠?cè)心腔瓣膜。
2.臨床表現(xiàn)
感染性心內(nèi)膜炎是累及多系統(tǒng)的疾病，菌血癥、心臟瓣膜炎癥及損害、免疫反應(yīng)及栓塞構(gòu)成其主要的臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)及其嚴(yán)重程度與相關(guān)的合并癥及病原微生物也有密切關(guān)系。新生兒IE的臨床表現(xiàn)不典型，與膿毒血癥及其他原因引起的心功能不全難以區(qū)別。常見感染性栓塞引起的骨髓炎、腦膜炎、肺炎等臨床表現(xiàn)，也可有呼吸窘迫、心臟雜音、低血壓等。新生兒IE病死率高
（1）發(fā)熱 是最常見的癥狀，體溫在38℃～39℃之間，熱型不規(guī)則或低熱。少數(shù)病例體溫可正常。
（2）心功能不全及心臟雜音 部分病例呈現(xiàn)心功能不全或原有心功能不全加重。體溫正常的IE患者多有心功能不全。瓣膜損傷反流可出現(xiàn)相應(yīng)的心臟雜音，或使原有的雜音在性質(zhì)、響度發(fā)生改變，但有時較難察覺。
(3) 血管征象 瘀斑（球結(jié)膜、口腔粘膜及軀干、四肢皮膚）及Janeway斑(手掌和足底紅斑或無壓痛的出血性瘀點病變)在兒科病例少見。主要血管（肺、腦、腎、腸系膜、脾動脈等部位）栓塞是IE的重要合并癥，可出現(xiàn)相關(guān)部位的缺血、出血癥狀（如胸痛、偏癱、血尿和腹痛等）。
（4）免疫征象 指（趾）甲下出血（呈暗紅、線狀）,Osler結(jié)節(jié)（指、趾掌面紅色皮下結(jié)節(jié)），Roth斑（眼底橢圓形出血斑，中央蒼白）均不是IE特有的癥狀，在兒科病例少見。免疫復(fù)合物性腎小球腎炎可見于部分IE病例，出現(xiàn)血尿，腎功能不全。
3．病原學(xué)檢查
最常見的病原菌為草綠色（a－溶血性）鏈球菌與金葡菌，約占陽性血培養(yǎng)中80％以上，其中草綠色鏈球菌占50％以上(10)，金葡菌有增多的趨勢(11)。營養(yǎng)變異鏈球菌較前增多。其他尚有b－溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、腸球菌、HACEK菌組（嗜血桿菌、放線桿菌、人心桿菌、?？蠗U菌及Kingella桿菌）、真菌等。非細菌病原體如伯納特立克次體（Q熱病原體）、巴爾通體、衣原體等引起的感染性心內(nèi)膜炎在國外也有報道。新生兒IE主要由金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌和B族鏈球菌引起。
病原體的檢出和藥物敏感檢測對確定診斷和選擇有效藥物均有重要幫助。
（1）血培養(yǎng)
在確診的IE患者中，未用抗生素時血培養(yǎng)陽性率可達90％以上。血培養(yǎng)陰性可能與不恰當(dāng)培養(yǎng)技術(shù)、苛養(yǎng)菌或非細菌病原體感染及血培養(yǎng)前已使用抗生素有關(guān)。因此，規(guī)范血培養(yǎng)的操作對提高病原菌的檢出率有重要意義。
對擬診為IE患者，必須在使用抗菌藥物前1－2小時內(nèi)采血3次作血培養(yǎng)，每次在不同部位采血。由于IE時菌血癥是持續(xù)的，不必選在高溫時抽血。經(jīng)嚴(yán)格皮膚消毒后靜脈穿刺采血(不要通過血管內(nèi)留置導(dǎo)管處采血)。如果已短期使用抗生素，應(yīng)盡可能停藥至少3天后采血送培養(yǎng)；若已經(jīng)長期抗生素治療，則停藥的時間應(yīng)更長。若病情不允許停藥，可在下次用抗生素前半小時采血培養(yǎng)，同時使用添加抗菌藥物吸附劑的血培養(yǎng)瓶。
每次血培養(yǎng)應(yīng)包括需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)，根據(jù)臨床情況考慮是否增加真菌培養(yǎng)。必須采用兒童培養(yǎng)瓶，培養(yǎng)基與血的比例以10：1為宜。采血量兒童3-5ml，嬰幼兒1-2ml。血量過少可能減少細菌的檢出機會。血培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)盡快（2小時內(nèi)）送往實驗室，并注明患者為臨床可疑IE。
血培養(yǎng)時間因菌種及含菌量不同而不同。常見菌在18－24小時可見陽性結(jié)果。大多數(shù)IE血培養(yǎng)需在全自動血培養(yǎng)系統(tǒng)中培養(yǎng)6天。如為陰性結(jié)果，而臨床高度疑診IE患者可采用其他方法檢查，如考慮真菌、厭氧菌及其它非典型病原體感染需改善培養(yǎng)條件；采用血清學(xué)方法（ELISA或免疫熒光法等）或分子生物學(xué)技術(shù)（PCR等）檢測微生物的抗原、抗體、DNA片段。血培養(yǎng)陽性時，應(yīng)對檢出的病原體作藥物敏感試驗，有條件時最好測定藥物的最低抑菌濃度（MIC），可采用微量稀釋法或半定量E試驗法。病原微生物應(yīng)當(dāng)儲存至少1年。
（2）心臟贅生物或感染組織的培養(yǎng)和分子生物學(xué)檢查
對急性IE患者手術(shù)中取得的心臟贅生物或感染組織也應(yīng)作培養(yǎng)檢查。組織培養(yǎng)對苛養(yǎng)菌的檢測尤其有用。小塊的組織應(yīng)當(dāng)加少量的無菌生理鹽水以保持一定的濕度，不應(yīng)讓組織脫水并立即送往實驗室。也可用分子生物學(xué)技術(shù)檢測贅生物或感染組織內(nèi)的微生物，以提高細菌的檢出率。
（3）血清學(xué)方法
血清學(xué)檢查對診斷伯納特立克次體(Q熱病原體)、巴爾通氏體屬、布魯氏菌、軍團菌、衣原體（免疫缺陷者）等感染的IE尤其重要。使用間接的免疫熒光或ELISA方法可以診斷。升高的抗體滴度若結(jié)合其它臨床信息有助診斷，如在治療后幾個月內(nèi)抗體滴度明顯下降也可作為病原診斷的證據(jù)。
4.超聲心動圖檢查
心內(nèi)膜受損的超聲心動圖征象主要有：贅生物、心內(nèi)（瓣周）膿腫、人工瓣膜或心內(nèi)修補材料新的部分裂開，及瓣膜穿孔等。在小兒IE病例中，超聲心動圖檢查可見心內(nèi)膜受損征象者約占85％，其中以贅生物最常見，瓣膜穿孔及先心病術(shù)后補片裂開少見，小兒IE病例中心內(nèi)膿腫及人工瓣膜部分裂開罕見。
對臨床疑似IE病例盡早進行超聲心動圖檢查以發(fā)現(xiàn)細胞膜損害的征象，同時評估瓣膜及心功能，對診斷及病情觀察均很重要。未見到贅生物不能排除感染性心內(nèi)膜炎。如果超聲心動圖檢查結(jié)果陰性，而臨床表現(xiàn)仍酷似IE的病例需要在7～10天后復(fù)查超聲心動圖。在治療過程中，如出現(xiàn)心力衰竭，心臟雜音改變等病情惡化現(xiàn)象需要及時復(fù)查超聲心動圖，如贅生物增大、瓣膜穿孔、反流加重等對手術(shù)處理的決定非常重要。經(jīng)食管超聲心動圖對IE的診斷優(yōu)于經(jīng)胸超聲心動圖。但是小兒胸壁較薄，透聲條件較好，經(jīng)胸超聲心動圖對IE的診斷效果已能達到臨床要求。
㈤一般化驗檢查
血紅細胞和血紅蛋白降低，可呈進行性。血白細胞總數(shù)增高，嗜中性多核白細胞比例升高。紅細胞沉降率增快，血清C反應(yīng)蛋白增高，部分病例中可見蛋白尿和鏡下血尿。約半數(shù)病例的類風(fēng)濕因子及循環(huán)復(fù)合物呈陽性，病程較長者陽性機會多。
(二)診斷標(biāo)準(zhǔn)
1994年Durack等提出IE診斷新標(biāo)準(zhǔn)（Duke標(biāo)準(zhǔn)），首次應(yīng)用超聲心動圖檢查的心內(nèi)膜受累證據(jù)，并作為臨床確診的依據(jù)(12)。經(jīng)過國際多中心的對照研究證明Duke標(biāo)準(zhǔn)對IE診斷的敏感性與特異性均較以往的診斷標(biāo)準(zhǔn)為高。但是在經(jīng)過病理或手術(shù)證實為感染性心內(nèi)膜炎的病例中，按Duke標(biāo)準(zhǔn)診斷有18％～24％的病例不能被確診(13)。此外按Duke標(biāo)準(zhǔn)，可能感染性心內(nèi)膜炎的診斷機會偏多。
為了提高Duke標(biāo)準(zhǔn)的診斷敏感性， 2000年Duke大學(xué)Li等提出修訂Duke標(biāo)準(zhǔn)(14)。 2000年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會心血管學(xué)組和中華兒科雜志編輯委員會提出小兒感染性心內(nèi)膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）（1）。
國內(nèi)小兒感染性心內(nèi)膜炎協(xié)作研究組收集216例經(jīng)病理證實或排除的感染性心內(nèi)膜炎病例應(yīng)用Duke標(biāo)準(zhǔn)及試行標(biāo)準(zhǔn)進行對照研究發(fā)現(xiàn)，試行標(biāo)準(zhǔn)的診斷敏感性（80.8%）明顯高于Duke標(biāo)準(zhǔn)（47％），兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)的特異性（95.7%/100%）沒有明顯差異，Duke標(biāo)準(zhǔn)的假陰性達51.3％，試行標(biāo)準(zhǔn)的假陰性為4.3％。心內(nèi)膜受累超聲心動圖征象加2項次要指標(biāo)作為確診標(biāo)準(zhǔn)對提高診斷敏感性的貢獻顯著，重要血管征象作為主要指標(biāo)對診斷敏感性及特異性無影響（2）。因此，對試行標(biāo)準(zhǔn)進行適當(dāng)修改（表1）可以作為小兒感染性心內(nèi)膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
應(yīng)當(dāng)強調(diào)，任何診斷標(biāo)準(zhǔn)均不能代替臨床的分析判斷，對待表現(xiàn)不同的IE炎病例需要緊密結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床表現(xiàn)進行綜合分析。在診斷嬰兒，新生兒IE時尚需結(jié)合不同年齡的臨床表現(xiàn)特點。
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