感染性心內(nèi)膜炎(IE)指因細(xì)菌、真菌和其他病原微生物（如病毒、立克次體、衣原體、支原體、螺旋體等）直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥，有別予由于風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等所致的非感染性心內(nèi)膜炎。
近年來(lái)隨著抗生紊廣泛應(yīng)用和病原微生物的變化，本病臨床表現(xiàn)變得不典型。由于人口老齡化，風(fēng)濕熱減少，感染性心內(nèi)膜炎的平均發(fā)病年齡有所增加，大于40歲的患者明顯增加。且發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，在70-80歲時(shí)達(dá)最高，男女的比例約為2:1，女性患者預(yù)后較差。
【病因】
本病多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病的患者。近年來(lái)大量研究證實(shí)了血流動(dòng)力學(xué)因素、機(jī)械因素造成心內(nèi)膜的原始損傷、非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎、暫時(shí)性菌血癥以及血液中致病微生物的數(shù)量、毒力、侵襲性和黏附于黏膜的能力均與正的發(fā)病有關(guān)。
各種先天性心臟病中，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損、法洛四聯(lián)癥最常發(fā)生。在單個(gè)瓣膜病變中，二葉式主動(dòng)脈瓣狹窄最易發(fā)生，瓣膜脫垂（主動(dòng)脈瓣、二尖瓣）也易患本病。另外接受長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)靜脈治療、靜脈注射麻醉藥成癮、由藥物或疾病引起免疫功能抑制的患者、人工瓣膜置換術(shù)后的IE和心血管植入電子裝置性IE也有增多。在發(fā)達(dá)國(guó)家，二尖瓣脫垂是IE最常見(jiàn)的原因。肥厚型心肌病、冠心病罹患本病者也有報(bào)道。
近年來(lái)，由于廣譜抗生索的普遍和過(guò)度使用，致病菌種也發(fā)生改變，過(guò)去罕見(jiàn)的耐藥微生物病例增加。盡管目前草綠色鏈球菌心內(nèi)膜炎的比例有所下降，但鏈球菌包括各種不同類型的變異體以及葡萄球菌仍是最常見(jiàn)、毒性最強(qiáng)的致病菌。葡萄球菌感染是醫(yī)源性和靜脈內(nèi)藥物濫用者的IE最主要的原因。CIEDs性IE多為表皮葡菌和金黃色葡萄球菌感染。真菌尤多見(jiàn)于心臟手術(shù)和靜脈注射麻醉藥物成癮者中，長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素或激素、免疫抑制劑、靜脈導(dǎo)管輸給高營(yíng)養(yǎng)液等均可增加真菌感染的機(jī)會(huì)，其中以念珠菌屬、曲霉菌屬和組織胞漿菌屬較多見(jiàn)。
在心瓣膜病損、先天性心血管畸形或后天性動(dòng)靜脈瘺的病變處，存在異常的血液壓力階差，引起局部心內(nèi)膜的內(nèi)皮受損，可形成非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎，渦流可使細(xì)菌沉淀于低壓腔室的近端、血液異常流出處受損的心內(nèi)膜上，引起IE。正常人血液中可有少數(shù)細(xì)菌自口腔、鼻咽部、牙齦、檢查操作或手術(shù)等傷口侵入引起菌血癥，大多為暫時(shí)的，很快被機(jī)體清除，臨床意義不大。但反復(fù)的暫時(shí)性菌血癥使機(jī)體產(chǎn)生循環(huán)抗體，尤其是凝集紊，它可促使少量的病原體聚集成團(tuán)，易黏附在血小板一纖維素血栓上面引起感染。也有人認(rèn)為由于某些革蘭陽(yáng)性致病菌，如腸球菌、金黃色葡萄球菌，表皮葡菌等，均有一種表面成分與心內(nèi)膜細(xì)胞表面的受體起反應(yīng)而引起內(nèi)膜的炎癥。血小板、血漿蛋白及血管內(nèi)皮細(xì)胞與病原體間通過(guò)復(fù)雜的相互作用共同導(dǎo)致IE的發(fā)生。最近的研究表明可能一些免疫因子尤其是針對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的抗體，亦可能導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，參與IE的發(fā)病。
Q熱IE近年來(lái)引起人們的關(guān)注。Q熱是由貝納柯克斯體引起的感染性疾病，貝納柯克斯體專門感染單核或巨噬細(xì)胞，慢性Q熱患者常表現(xiàn)為心內(nèi)膜炎的癥狀，此類患者的單核或巨噬細(xì)胞的殺菌能力減低，不能有效地清除病原體。
【病理】
基本病理變化為在心瓣膜表面附著由血小板、纖維蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞和感染病原體沉著而組成的贅生物。后者可延伸至腱索、乳頭肌和室壁內(nèi)膜。贅生物下的心內(nèi)膜有炎癥反應(yīng)和灶性壞死。以后感染病原體被巨噬細(xì)胞吞噬，贅生物被纖維組織包繞，發(fā)生機(jī)化、玻璃樣變或鈣化，最后被內(nèi)皮上皮化。但部分的贅生物愈合程度不一，有些愈合后還可復(fù)發(fā)，重新形成病灶。病變嚴(yán)重者，心瓣膜可形成深度潰瘍，甚至發(fā)生穿孔。偶見(jiàn)乳頭肌和腱索斷裂。本病的贅生物較風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎所產(chǎn)生者大而脆，容易碎落成感染栓子，隨循環(huán)血流播散到身體各部產(chǎn)生栓塞，以腦、脾、腎和肢體動(dòng)脈為多，引起相應(yīng)臟器的梗死或膿腫。栓塞阻礙血流，或破壞血管壁，引起囊性擴(kuò)張形成細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，常為致命的并發(fā)癥。如腦部的動(dòng)脈滋養(yǎng)血管栓塞而產(chǎn)生動(dòng)脈瘤，往往可突然破裂而引起腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致死亡。
本病常有微栓或免疫機(jī)制引起的小血管炎，如皮膚黏膜瘀點(diǎn)，指甲下出血，Osler結(jié)和Janeway損害等。感染病原體和體內(nèi)產(chǎn)生相應(yīng)的抗體結(jié)合成免疫復(fù)合物，沉著于腎小球的基底膜上，引起局灶性、彌漫性或膜型增殖性腎小球腎炎，后者可致腎衰竭。
【分類】
2009年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)公布了新版IE預(yù)防、診斷與治療指南，摒棄了沿用多年的急性、亞急性和慢性心內(nèi)膜炎的分類方法，提出IE新的分類方法：
（一）根據(jù)感染的部位和是否存在心內(nèi)異物將IE分為四類
1．左心自體瓣膜IE(NVE)
2．左心人工瓣膜IE(PVE)早期人工瓣膜IE:瓣膜置換術(shù)后<l年發(fā)生，晚期人工瓣膜IE:瓣膜置換術(shù)后>1年發(fā)生。
3．右心IE
4．器械相關(guān)性IE發(fā)生在起搏器或除顫器導(dǎo)線上的IE，伴或不伴有瓣膜受累。
（二）根據(jù)感染來(lái)源分類
1．醫(yī)療相關(guān)性IE
(l)院內(nèi)感染：患者在人院48小時(shí)以后出現(xiàn)IE相關(guān)的癥狀和體征。
(2)非院內(nèi)感染：患者在入院48小時(shí)以內(nèi)出現(xiàn)IE相關(guān)的癥狀和體征：IE發(fā)病前30天內(nèi)接受家庭護(hù)理或靜脈治療，血透或靜脈化療；IE發(fā)病前90天內(nèi)人住急診監(jiān)護(hù)室，或護(hù)理院或長(zhǎng)期住監(jiān)護(hù)室。
2．社區(qū)獲得性IE患者入院48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)IE相關(guān)癥狀和體征但不符合醫(yī)療相關(guān)性標(biāo)準(zhǔn)。
3．經(jīng)靜脈吸毒者的IE沒(méi)有其他感染來(lái)源的靜脈吸毒者。
有以下情況者可認(rèn)為屬于活動(dòng)性IE：①患者持續(xù)性發(fā)熱且血培養(yǎng)多次陽(yáng)性；②手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性炎癥病變；③患者仍在接受抗生素治療；④有活動(dòng)性IE的組織病理學(xué)證據(jù)。
IE的再發(fā)有兩種情況：①?gòu)?fù)發(fā)：首次發(fā)病后<6個(gè)月由同一微生物引起IE再次發(fā)作；②再感染：不同微生物引起的感染或首次發(fā)病后>6個(gè)月由同一微生物引起IE再次發(fā)作。
【臨床表現(xiàn)】
（一）發(fā)熱最常見(jiàn)，熱型以不規(guī)則者為最多，可為間歇型或弛張型，伴有畏寒和出汗。低毒力致病菌的感染性心內(nèi)膜炎者很少有寒戰(zhàn)，體溫大多在37. 5—39℃之間，偶可高達(dá)40℃以上，也可僅為低熱。約3%～is%患者體溫正常或低于正常，多見(jiàn)于老年伴有栓塞或真菌性動(dòng)脈瘤破裂引起腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血以及嚴(yán)重心力衰竭、尿毒癥、和少數(shù)凝固酶陰性鏈球菌感染的自體瓣膜心內(nèi)膜炎的患者。此外未確診本病前巳應(yīng)用過(guò)抗生素、退熱藥、激素者也可暫不發(fā)熱。
（二）貧血是本病常見(jiàn)的癥狀之一，70%～90%的患者有進(jìn)行性貧血，有時(shí)可達(dá)嚴(yán)重程度。主要與感染抑制骨髓相關(guān)。
（三）疼痛是另一常見(jiàn)表現(xiàn)，關(guān)節(jié)痛、低位背痛和肌痛在起病初期時(shí)較常見(jiàn)，主要累及腓腸肌和股部肌肉，踝、腕等關(guān)節(jié)，也可呈多部位關(guān)節(jié)受累。病程較長(zhǎng)者常有全身疼痛。若有嚴(yán)重的骨疼，應(yīng)考慮可能由于骨膜炎、骨膜下出血或栓塞、栓塞性動(dòng)脈瘤壓迫骨部或骨血管動(dòng)脈瘤引起。
（四）心臟雜音的改變 由于瓣葉或瓣膜支持結(jié)構(gòu)的損害，多出現(xiàn)瓣膜關(guān)閉不全的反流性雜音。在病程中雜音性質(zhì)的改變往往是由于貧血、心動(dòng)過(guò)速或其他血流動(dòng)力學(xué)上的改變所致，其往往是充血性心力衰竭的重要預(yù)兆。約有is%患者開(kāi)始時(shí)沒(méi)有心臟雜音，而在治療期間出現(xiàn)雜音，少數(shù)患者直至治療后2～3月才出現(xiàn)雜音，偶見(jiàn)治愈后多年一直無(wú)雜音出現(xiàn)者。2/3的右側(cè)心臟心內(nèi)膜炎，特別是侵犯三尖瓣者，贅生物增殖于心室壁的心內(nèi)膜以及贅生物增殖于主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊上時(shí)，也可無(wú)雜音，但后者罕見(jiàn)。
（五）皮膚黏膜損害皮膚和黏膜瘀點(diǎn)、甲床下出血、Osler結(jié)節(jié)、Janeway損害及杵狀指（趾）等皮損近年來(lái)發(fā)生率均有較明顯下降。瘀點(diǎn)常成群也可個(gè)別出現(xiàn)，其發(fā)生率最高，但已由應(yīng)用抗生素前的85%下降到10%～40%。多見(jiàn)于眼瞼結(jié)膜、口腔黏膜、胸前和手足背皮膚，持續(xù)數(shù)天，消失后再現(xiàn)，其中心可發(fā)白。全身性紫癜偶可發(fā)生。甲床下出血的特征為線狀，遠(yuǎn)端不到達(dá)甲床前邊緣，可有壓痛。Osler結(jié)節(jié)的發(fā)生率已由過(guò)去s0%下降至726—20%，呈紫或紅色，稍高于皮面，直徑小約1～2mm,大者可達(dá)5～15mm，多發(fā)生于手指或足趾末端的掌面，大小魚際肌或足底可有壓痛，常持續(xù)4～5天才消退。Osler結(jié)節(jié)并非本病所特有，在系統(tǒng)性紅斑性狼瘡、傷寒、淋巴瘤中亦可出現(xiàn)。在手掌和足底出現(xiàn)小的直徑1—4mm無(wú)痛的出血性或紅斑性損害，稱為Janeway損害，為化膿性栓塞引起。杵狀指（趾）現(xiàn)已很少見(jiàn)。少數(shù)患者可有視網(wǎng)膜病變，表現(xiàn)為橢圓形黃斑出血伴中央發(fā)白，有時(shí)限底僅見(jiàn)圓形白點(diǎn)稱為Roth斑。但此種表現(xiàn)也可以出現(xiàn)在結(jié)締組織疾病和血液病以及嚴(yán)重貧血患者。脾常有輕至中度腫大，軟可有壓痛。脾腫大的發(fā)生率已較前明顯減少。
【并發(fā)癥】
（一）充血性心力衰竭和心律失常心力衰竭是本病常見(jiàn)的并發(fā)癥。早期不發(fā)生，以后瓣膜被破壞、穿孔，以及其支持結(jié)構(gòu)如乳頭肌、腱索等受損，發(fā)生瓣膜功能不全，或使原有的功能不全加重，產(chǎn)生心力衰竭。感染影響心肌，如心肌炎癥、局部膿腫、大量微栓子落人心肌血管，或較大的栓子進(jìn)入冠狀動(dòng)脈引起心肌梗死等均可引起心力衰竭。其他少見(jiàn)的心力衰竭原因?yàn)榇蟮淖笙蛴曳至?，如感染的瓦氏竇瘤破裂或室間隔被膿腫穿破。心力衰竭是本病的首要致死原因。當(dāng)感染累及心肌、侵犯?jìng)鲗?dǎo)組織時(shí)，可致心律失常。多數(shù)為室性期前收縮，少數(shù)發(fā)生心房顫動(dòng)。主動(dòng)脈瓣的心內(nèi)膜炎或主動(dòng)脈竇的細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，其病灶可侵襲到房室束或壓迫心室間隔引起房室傳導(dǎo)阻滯和柬支傳導(dǎo)阻滯。
（二）栓塞現(xiàn)象是僅次于心力衰竭的常見(jiàn)并發(fā)癥。發(fā)生率為1526—35%。受損瓣膜上的贅生物被內(nèi)皮細(xì)胞完全覆蓋需6個(gè)月，故栓塞可在發(fā)熱開(kāi)始后數(shù)天起至數(shù)月內(nèi)發(fā)生。早期出現(xiàn)栓塞者大多起病急，病情兇險(xiǎn)，栓塞最常見(jiàn)部位是腦、腎、脾和冠狀動(dòng)脈。心肌、腎和脾臟栓塞不易察覺(jué)，多于尸檢中發(fā)現(xiàn)。較大的脾栓塞可突然發(fā)生左上腹或左肩部疼痛，少量左側(cè)胸腔積液和脾腫大，并有發(fā)熱和
脾區(qū)摩擦音。脾栓塞會(huì)進(jìn)展為脾膿腫，常為草綠色鏈球菌或金黃色葡萄球菌亦可見(jiàn)腸球菌，革蘭陰性需氧菌及真菌少見(jiàn)。本病痊愈后1～2年內(nèi)仍有發(fā)生栓塞的可能，并不一定就是復(fù)發(fā)，需密切觀察。偶可因脾破裂而引起腹腔內(nèi)出血或腹膜炎和膈下膿腫。腎栓塞時(shí)可有腰痛或腹痛、血尿或菌尿，但較小的栓塞不一定引起癥狀，尿檢查變化亦不多，易被漏診。腦栓塞的發(fā)生率約30%，好發(fā)于大腦中動(dòng)脈及其分支，常致偏癱。肺栓塞多見(jiàn)于右側(cè)心臟心內(nèi)膜炎，如果左側(cè)心瓣膜上的贅生物小于未閉的卵圓孔時(shí)，則可到達(dá)肺部造成肺梗死，較小的肺梗死可無(wú)明顯癥狀。冠狀動(dòng)脈栓塞可引起突發(fā)胸痛、心肌缺血或梗死、休克、心力衰竭、嚴(yán)重的心律失常甚至猝死。腸系膜動(dòng)脈栓塞可引起腹痛，腸梗阻，糞隱血陽(yáng)性或便血。四肢動(dòng)脈栓塞可引起肢體疼痛、軟弱、蒼白而冷、發(fā)紺甚至壞死。中心視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞可引起突然失明。
（三）心臟內(nèi)的其他并發(fā)癥心肌膿腫常見(jiàn)于金黃色葡萄球菌和腸球菌感染，特別是凝固酶陽(yáng)性的葡萄球菌。可為多發(fā)性或單個(gè)大膿腫。心肌膿腫的直接播散或主動(dòng)脈瓣環(huán)膿腫破人心包可引起化膿性心包炎、心肌瘺管或心臟穿孔。二尖瓣膿腫和繼發(fā)于主動(dòng)脈瓣感染的室間隔上部膿腫，均可累及房室結(jié)和希氏束，引起房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯，宜及時(shí)作外科手術(shù)切除和修補(bǔ)。細(xì)菌毒素?fù)p害或免疫復(fù)合物的作用可致心肌炎。免疫反應(yīng)、充皿性心力衰竭可引起非化膿性心包炎。
（四）細(xì)菌性動(dòng)脈瘤 以真菌性動(dòng)脈瘤最為常見(jiàn)。主要常發(fā)生于主動(dòng)脈竇，其次為腦動(dòng)脈、已結(jié)扎的動(dòng)脈導(dǎo)管、腹部血管、肺動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈等。不壓迫鄰近組織的動(dòng)脈瘤本身幾乎無(wú)癥狀，可在破裂后出現(xiàn)臨床癥狀。不能緩解的局限性頭痛提示腦部有動(dòng)脈瘤，局部壓痛或有搏動(dòng)性包塊提示該處有動(dòng)脈瘤存在。
（五）神經(jīng)精神方面的并發(fā)癥 發(fā)生率約10%～15%，多見(jiàn)于金黃色葡萄球菌引起者。臨床表現(xiàn)有頭痛、精神錯(cuò)亂、惡心、失眠、眩暈等中毒癥狀；腦部血管感染性栓塞引起的一系列癥狀，以及由于腦神經(jīng)和脊髓或周圍神經(jīng)損害引起的偏癱、截癱、失語(yǔ)、定向障礙、共濟(jì)失調(diào)等運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙和周圍神經(jīng)病變。
其他并發(fā)癥還有免疫復(fù)合物和血管炎性腎小球腎炎，腎動(dòng)脈梗死，抗生索毒性，影像學(xué)檢查引起的對(duì)比劑腎病誘發(fā)急性腎衰竭，發(fā)生率在30%左右。
【實(shí)驗(yàn)室檢查】
（一）血培養(yǎng)約75%～85%患者血培養(yǎng)陽(yáng)性。陽(yáng)性血培養(yǎng)是診斷本病的最直接的證據(jù)，而且還可以隨訪菌血癥是否持續(xù)。急性患者宜在應(yīng)用抗生索前1～2小時(shí)內(nèi)抽取2～3個(gè)血標(biāo)本，亞急性者在應(yīng)用抗生索前24小時(shí)采集3～4個(gè)血標(biāo)本。先前應(yīng)用過(guò)抗生素的患者應(yīng)至少每天抽取血培養(yǎng)共3天，以期提高陽(yáng)性率。取血時(shí)間以寒戰(zhàn)或體溫驟升時(shí)為佳，每次取血10～15ml并更換靜脈穿刺的部位，皮膚嚴(yán)格消毒。應(yīng)用抗生絮治療的患者，取血量不宜過(guò)多，避免ltIL液中過(guò)多的抗生素不能被培養(yǎng)基稀釋，影響細(xì)菌的生長(zhǎng)。要求常規(guī)作需氧和厭氧菌培養(yǎng)。在人工瓣膜置換，較長(zhǎng)時(shí)間留置靜脈插管、導(dǎo)尿管，有藥物依賴者，應(yīng)加做真菌培養(yǎng)。如血培養(yǎng)陰性患者，更應(yīng)加強(qiáng)對(duì)真菌的培養(yǎng)。觀察時(shí)間至少2周，當(dāng)培養(yǎng)結(jié)果陰性時(shí)應(yīng)保持到3周，確診必須2次以上血培養(yǎng)陽(yáng)性。動(dòng)脈血培養(yǎng)陽(yáng)性率并不高于靜脈血。罕見(jiàn)情況下，血培養(yǎng)陰性患者，骨髓培養(yǎng)可陽(yáng)性。陽(yáng)性者應(yīng)作各種抗生素單獨(dú)或聯(lián)合的藥物敏感試驗(yàn)，以便指導(dǎo)治療。血培養(yǎng)陰性，IE的發(fā)生率為2.5%～31%，最常見(jiàn)原因是血培養(yǎng)前應(yīng)用過(guò)抗生紊，另一常見(jiàn)原因是病原體為苛養(yǎng)微生物的非典型病原體，易見(jiàn)于人工瓣膜、留置靜脈導(dǎo)管、植入起搏器、腎衰竭或免疫抑制狀態(tài)的患者。血培養(yǎng)陰性時(shí)應(yīng)調(diào)整檢測(cè)方法(表12-15-1)。
（二）常規(guī)臨床檢驗(yàn)紅細(xì)胞和血紅蛋白降低。偶可有溶血現(xiàn)象。白細(xì)胞計(jì)數(shù)在無(wú)并發(fā)癥的患者可正?；蜉p度增高，有時(shí)可見(jiàn)到核左移。紅細(xì)胞沉降率大多增快。半數(shù)以上患者可出現(xiàn)蛋白尿和鏡下血尿。在并發(fā)急性腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎或大的腎梗死時(shí)，可出現(xiàn)肉眼血尿、膿尿以及血尿素氮和肌酐增高。腸球菌性和金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎?？蓪?dǎo)致菌尿癥，因此作尿培養(yǎng)也有助于診斷。
（三J心電圖檢查一般無(wú)特異性。在并發(fā)栓塞性心肌梗死、心包炎時(shí)可顯示特征性改變。在伴有室間隔膿腫或瓣環(huán)膿腫時(shí)可出現(xiàn)不全性或完全性房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯或室性期前收縮。顱內(nèi)菌性動(dòng)脈瘤破裂，可出現(xiàn)“神經(jīng)源性”的T波改變。
（四）放射影像學(xué)檢查胸部X線檢查僅對(duì)并發(fā)癥如心力衰竭、肺梗死的診斷有幫助，發(fā)現(xiàn)人工瓣膜有異常搖動(dòng)或移位時(shí)，提示可能合并感染性心內(nèi)膜炎。計(jì)算機(jī)化X線斷層顯像(CT)或螺旋CT對(duì)懷疑肺栓塞或有較大的主動(dòng)脈瓣周膿腫患者有助于診斷。磁共振成像(MRD的診斷作用可能更大。
（五）超聲心動(dòng)圖檢查能探測(cè)到贅生物所在部位、大小、數(shù)目和形態(tài)，對(duì)血培養(yǎng)陰性患者的檢查很有診斷價(jià)值。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查顯著優(yōu)于經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖檢查，檢出率達(dá)90%，能檢出直徑在2mm以上的贅生物。超聲心動(dòng)圖還有助于診斷原來(lái)的心臟和瓣膜病變，能探測(cè)瓣膜破壞的情況，了解安置在位的人工機(jī)械瓣膜或生物瓣的狀況，各種化膿性心內(nèi)并發(fā)癥，以及瓣膜反流的嚴(yán)重程度和左室功能，可作為判斷預(yù)后和確定是否需要手術(shù)的參考。超聲心動(dòng)圖檢查適應(yīng)證：①一旦懷疑患者有IE可能，首選TTE，應(yīng)盡早檢查（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）；②高度懷疑IE而TTE正常時(shí)，推薦TEE（工類推薦．B級(jí)證據(jù)）；③TTE/TEE陰性但臨床仍高度懷疑IE者，應(yīng)在7～10天后再行TTE/TEE檢查(I類推薦，B級(jí)證據(jù))；④IE治療中一旦懷疑出現(xiàn)新并發(fā)癥（新雜音、栓塞、持續(xù)發(fā)熱、心力衰竭、膿腫、房室傳導(dǎo)阻滯），應(yīng)立即重復(fù)TTE/TEE檢查(I類推薦，B級(jí)證據(jù))；⑤抗生素治療結(jié)束時(shí)，推薦TTE檢查以評(píng)價(jià)心臟和瓣膜的形態(tài)學(xué)及功能(I類推薦，C級(jí)證據(jù)）。診斷IE的超聲心動(dòng)圖主要標(biāo)準(zhǔn)是：贅生物、膿腫、人工瓣膜裂開(kāi)（瓣周漏伴或不伴瓣膜的搖擺運(yùn)動(dòng)）。
（六）心導(dǎo)管檢查和心血管造影對(duì)診斷原有的心臟病變、估價(jià)瓣膜的病變程度、了解有無(wú)冠心病有幫助。它們可能使贅生物脫落引起栓塞，加重心力衰竭，須慎重考慮，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。
（七）血清免疫學(xué)檢查常顯示免疫功能的應(yīng)激和炎癥反應(yīng)。本病亞急性病例病程長(zhǎng)達(dá)6周者，50%類風(fēng)濕因子呈陽(yáng)性，經(jīng)抗生素治療后，其效價(jià)可迅速下降。有時(shí)可出現(xiàn)高球蛋白血癥或低補(bǔ)體血癥，常見(jiàn)于并發(fā)腎小球腎炎的患者，其下降水平常與腎功能不良保持一致。約有90%患者的循環(huán)免疫復(fù)合物(CIC)陽(yáng)性，且常在100rig/ml以上，比無(wú)IE的敗血癥患者高，具有鑒別診斷的價(jià)值。其他檢查尚有真菌感染時(shí)的沉淀抗體測(cè)定、凝集素反應(yīng)和補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)。金黃色葡萄球菌的胞壁酸抗體測(cè)定等。
【診斷和鑒別診斷】
由于本病的“經(jīng)典”臨床表現(xiàn)已不常見(jiàn)，有些癥狀和體征在病程晚期才出現(xiàn)，患者多曾接受抗生素治療和細(xì)菌學(xué)檢查技術(shù)上的受限，給早期診斷帶來(lái)困難。主張對(duì)患有瓣膜病、先天性心血管畸形、人工瓣膜置換術(shù)和安置心臟起搏器的患者，有不明原因發(fā)熱達(dá)1周以上，應(yīng)懷疑本病的可能，并立即做血培養(yǎng)，如兼有貧血、周圍栓塞現(xiàn)象和雜音出現(xiàn)，應(yīng)考慮本病的診斷。臨床上反復(fù)短期使用抗生素，發(fā)熱時(shí)常反復(fù)，尤在有瓣膜雜音的患者，應(yīng)警惕本病的可能。
對(duì)不能解釋的貧血，頑固性心力衰竭，卒中，癱瘓，周圍動(dòng)脈栓塞，人工瓣瓣口的進(jìn)行性阻塞和瓣膜的移位、撕脫等均應(yīng)注意有否本病存在。在肺炎反復(fù)發(fā)作，繼而肝大，輕度黃疽，最后出現(xiàn)進(jìn)行性腎衰竭的患者，即使無(wú)心臟雜音，亦應(yīng)考慮有右側(cè)心臟IE的可能。
推薦使用改良的Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)(表12-15-2)。明確診斷需滿足下列3條之一：①符合2條主要標(biāo)準(zhǔn)；②符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)和3條次要標(biāo)準(zhǔn)；③符合5條次要標(biāo)準(zhǔn)。
疑似診斷需有下列2條之一：①符合l條主要標(biāo)準(zhǔn)和1條次要標(biāo)準(zhǔn)；②符合3條次要標(biāo)準(zhǔn)。
以發(fā)熱為主要表現(xiàn)而心臟體征輕微者須與傷寒、結(jié)核、上呼吸道感染、腫瘤、膠原組織疾病等鑒別。以神經(jīng)或精神癥狀為主要表現(xiàn)者，在老年人中應(yīng)注意與腦動(dòng)脈硬化所致腦血栓形成、腦出血及精神改變相鑒別。在風(fēng)濕性心臟病基礎(chǔ)上發(fā)生本病，經(jīng)足量抗生素治療而熱不退，心力衰竭不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，應(yīng)懷疑合并風(fēng)濕活動(dòng)的可能。發(fā)熱、心臟雜音、栓塞表現(xiàn)有時(shí)亦須與心房黏液瘤相鑒別。
【治療】
及早治療可以提高治愈率，但在應(yīng)用抗生素治療前應(yīng)抽取足夠的血培養(yǎng)，根據(jù)病情的輕重推遲抗生素治療幾小時(shí)乃至1～2天，并不影響本病的治愈率和預(yù)后。而明確病原體，采用最有效的抗生索是治愈本病最根本的因素。
本病的治療經(jīng)歷了兩次大的進(jìn)展。一是抗生素的應(yīng)用，二是外科手術(shù)的治療。
（一）藥物治療 IE治愈的關(guān)鍵在于清除贅生物中的病原微生物。抗感染治療基本要求是：①應(yīng)用殺菌劑；②聯(lián)合應(yīng)用2種具有協(xié)同作用的抗菌藥物；③大劑量，需高于一般常用量，使感染部位達(dá)到有效濃度；④靜脈給藥；⑤長(zhǎng)療程，一般為4～6周，人工瓣膜IE需6—8周或更長(zhǎng)，以降低復(fù)發(fā)率。抗菌藥物應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)給藥，大劑量應(yīng)用青霉素等藥物時(shí)，宜分次靜脈滴注，避免高劑量給藥后可能引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)，如青霉素腦病等。部分患者需外科手術(shù)，移除已感染材料或膿腫引流，以清除感染灶。
1．經(jīng)驗(yàn)治療方案在血培養(yǎng)獲得陽(yáng)性結(jié)果之前采用，適用于疑似IE、病情較重且不穩(wěn)定的患者。經(jīng)驗(yàn)治療方案應(yīng)根據(jù)感染嚴(yán)重程度，受累心瓣膜的類型、有無(wú)少見(jiàn)或耐藥菌感染危險(xiǎn)因素等制定，分為自體瓣膜IE(NVE)及人工瓣膜IE( PVE)。治療應(yīng)覆蓋IE最常見(jiàn)的病原體。經(jīng)驗(yàn)治療推薦的治療方案見(jiàn)表12-15-3。
2．葡萄球菌心內(nèi)膜炎治療方案根據(jù)病原菌是否屬甲氧西林耐藥株而定。由于青霉素耐藥葡萄球菌已達(dá)90%以上，故在獲知細(xì)菌藥敏前經(jīng)驗(yàn)治療宜首選耐酶青霉素類，如苯唑西林氯唑西林等聯(lián)合氨基糖苷類(表12-15-4)。
3．鏈球菌心內(nèi)膜炎按照草綠色鏈球菌對(duì)青霉素的敏感程度，治療方案略有差異（表12-15-5）。青霉素對(duì)草綠色鏈球菌最低抑菌濃度( MIC)≤0.125mg/L者為敏感株，MIC>0.125 mg/L而≤0.5mg/L者系相對(duì)耐藥株，MIC>0.5mg/L為耐藥株。耐藥株所致IE，無(wú)論NVE或PVE均按腸球菌心內(nèi)膜炎治療方案，予以萬(wàn)古霉紊或替考拉寧聯(lián)合慶大霉素(表12-15-5)。
4．腸球菌心內(nèi)膜炎腸球菌屬對(duì)多種抗菌藥物呈現(xiàn)固有耐藥，一些有效藥物單用僅具抑菌作用，須聯(lián)合用藥達(dá)到殺菌作用并減少?gòu)?fù)發(fā)機(jī)會(huì)。糞腸球菌可對(duì)氨芐西林和青霉素呈現(xiàn)敏感，但其敏感性較草綠色鏈球菌差，屎腸球菌敏感性更低(表12-15-6)。
5．需氧革蘭陰性桿菌心內(nèi)膜炎應(yīng)選用具抗假單胞菌活性的青霉素類或頭孢菌素類聯(lián)合抗假單胞菌氨基糖苷類，如哌拉西林聯(lián)合慶大霉紊或妥布霉素，或頭孢他啶聯(lián)合氨基糖苷類。革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥的敏感性在菌株間差異甚大，宜根據(jù)細(xì)菌藥敏結(jié)果選擇用藥。療程至少6周，常需6～8周或更長(zhǎng)。
心內(nèi)膜炎也可由HACEK組細(xì)菌引起，早年此組細(xì)菌對(duì)氨芐西林敏感，近年來(lái)該細(xì)菌中產(chǎn)I3內(nèi)酰胺酶菌株漸增多，宜選用頭孢曲松或頭孢噻肟等第三代頭孢菌素治療。對(duì)非產(chǎn)酶株也可選用阿莫西林、氨芐西林聯(lián)合氨基糖苷類抗生素，療程應(yīng)為4周，如為PVE者療程至少6周，治療初始聯(lián)合慶大霉索2周。環(huán)丙沙星可考慮作為替換藥物。
6．其他病原體所致IE
(1)Q熱：Q熱是由貝納柯克斯體感染所致的一種人獸共患的自然疫源性疾病，又稱Q熱柯克斯體。以急性發(fā)熱、頭痛、肌痛、間質(zhì)性肺炎等為主要表現(xiàn)，少數(shù)呈慢性經(jīng)過(guò)，IE是慢性Q熱最主要的臨床表現(xiàn)形式。患者多存在細(xì)胞免疫缺陷或基礎(chǔ)心瓣膜損害及人工瓣膜等。Q熱心內(nèi)膜炎血培養(yǎng)常為陰性，可有瓣膜贅生物形成。對(duì)于治療過(guò)程中工相抗體降低較緩慢的患者，建議提高藥物劑量。
治療建議：①抗生紊應(yīng)用：多西環(huán)紊100mg、每12小時(shí)1次，聯(lián)合氯喹200mg、每8小時(shí)1次口服，至少18個(gè)月，能夠有效殺菌并預(yù)防復(fù)發(fā)，有人推薦治療≥3年?；蚨辔鳝h(huán)索100mg、每12小時(shí)1次和環(huán)丙沙星200mg、每12小時(shí)1次口服至少3年；②貝納柯克斯體抗體滴度監(jiān)測(cè)：治療期間應(yīng)該每6個(gè)月1次，治療停止后每3個(gè)月1次，至少2年；③治愈標(biāo)準(zhǔn)：貝納柯克斯體的I相IgG抗體滴度<1:800和I相IgM和IgA抗體滴度<l：50，提示治愈。
(2)巴爾通體心內(nèi)膜炎：巴爾通體是一種兼性細(xì)胞內(nèi)G-短小桿菌，是引起血培養(yǎng)陰性IE的另一種常見(jiàn)病原體。最常見(jiàn)的巴爾通體心內(nèi)膜炎是由5日熱巴爾通體引起，其次是漢塞巴爾通體。前者可引起戰(zhàn)壕熱和IE，通過(guò)體虱傳播。感染的高危因素包括缺乏家庭關(guān)懷、免疫力低下、吸毒、嗜酒等。后者較少引起IE。IE是慢性巴爾通體感染的一種常見(jiàn)表現(xiàn)。
治療建議：聯(lián)合慶大霉索和一種口內(nèi)酰胺類抗生素或多西環(huán)紊治療至少4周，通常6周以上。慶大霉素Img/kg、每8小時(shí)1次×4周，聯(lián)合阿莫西林29、每4小時(shí)1次或頭孢曲松29、每天1次×6周，均靜脈滴注。若青霉素過(guò)敏則可使用多西環(huán)素100mg、每12小時(shí)1次，口服6周。注意監(jiān)測(cè)慶大霉素濃度。
(3)真菌性心內(nèi)膜炎：相對(duì)少見(jiàn)(1%～6%)，以念珠菌屬、曲霉屬多見(jiàn)，其他真菌包括組織胞漿菌、隱球菌、芽生菌等。真菌性心內(nèi)膜炎的診斷相當(dāng)困難，如臨床疑為IE，但連續(xù)血培養(yǎng)陰性，應(yīng)考慮真菌性心內(nèi)膜炎可能。念珠菌心內(nèi)膜炎患者血培養(yǎng)陽(yáng)性率可高達(dá)83 26—95%，其他如隱球菌、紅酵母等酵母菌血培養(yǎng)陽(yáng)性率也較高。真菌心內(nèi)膜炎相對(duì)療程長(zhǎng)，預(yù)后差，易復(fù)發(fā)。
1)念珠茵心內(nèi)膜炎：初始治療選用棘白菌素類藥物，劑量適當(dāng)增加可獲得更好療效，或選用兩性霉索B脂質(zhì)體，或兩性霉素B去氧膽酸鹽，還可聯(lián)合氟胞嘧啶，每日4次，提高療效。初始治療療程應(yīng)6-- 10周左右，待病情穩(wěn)定、血培養(yǎng)陰性后，敏感菌株給予氟康唑每天400～800mg(6—12mg/kg)降階梯治療，并建議盡早行瓣膜置換術(shù)，術(shù)后治療至少6周，有瓣周膿腫或其他并發(fā)癥者，療程更長(zhǎng)。
2)曲霉菌心內(nèi)膜炎：初始治療首選伏立康唑，療程4周以上。治療中需監(jiān)測(cè)血藥濃度，保證達(dá)到足夠血藥濃度；不能耐受或伏立康唑耐藥者，可選用兩性霉素B脂質(zhì)體。病情穩(wěn)定后應(yīng)長(zhǎng)期口服伏立康唑維持治療，療程至少2年以上。瓣膜置換術(shù)對(duì)于曲霉菌心內(nèi)膜炎的成功治療至關(guān)重要。
3)其他真菌性心內(nèi)膜炎：其他真菌也可導(dǎo)致真菌性心內(nèi)膜炎，藥物選擇可參照上述治療方案及體外藥物敏感試驗(yàn)。
（二）感染性心內(nèi)膜炎的外科手術(shù)外科手術(shù)主要適用于左心瓣膜IE。
1．適應(yīng)證與手術(shù)時(shí)機(jī)左心瓣膜IE累及二尖瓣約占50%～56%，累及主動(dòng)脈瓣約占35%～49%，同時(shí)累及以上2個(gè)瓣膜的約占15%。大約一半的IE患者由于存在嚴(yán)重并發(fā)癥需手術(shù)治療。活躍期（即患者仍在接受抗生素治療期間）早期手術(shù)指征是心力衰竭、感染無(wú)法控制以及預(yù)防栓塞事件（表12-15-7）?；钴S期接受手術(shù)治療存在顯著的風(fēng)險(xiǎn)。年齡本身不是禁忌證。
(1)心力衰竭：心力衰竭是多數(shù)IE患者的手術(shù)適應(yīng)證，并且是亞急診手術(shù)的首要適應(yīng)證。嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全、心內(nèi)瘺管或贅生物造成瓣膜梗阻，嚴(yán)重急性主動(dòng)脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不金雖而無(wú)臨床心力衰竭表現(xiàn)，但超聲心動(dòng)圖提示左心室舒張末期壓力升高、左心房壓力升高或中到重度肺動(dòng)脈高壓，均有手術(shù)適應(yīng)證。
(2)感染無(wú)法控制：包括持續(xù)性感染(>7天)、耐藥菌株所致感染及局部感染失控是第二類常見(jiàn)的手術(shù)原因。
(3)體循環(huán)栓塞的預(yù)防：大部分栓塞發(fā)生在入院前，很難避免?？股刂委煹牡?/span>1周是栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的最高時(shí)期，行外科手術(shù)治療來(lái)預(yù)防栓塞的發(fā)生獲益最大。雖然證據(jù)表明贅生物體積與栓塞的風(fēng)險(xiǎn)直接相關(guān)，但在決定是否盡早手術(shù)時(shí)需全面考慮如下因素：是否存在陳舊栓塞、IE的其他并發(fā)癥、贅生物大小及活動(dòng)度、保守外科治療的可能性、抗生素治療的持續(xù)時(shí)間。應(yīng)權(quán)衡外科手術(shù)治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，并個(gè)體化評(píng)價(jià)患者的一般狀況及并發(fā)癥。
2．手術(shù)病死率、致殘率及術(shù)后并發(fā)癥IE的手術(shù)病死率在5%～15%，國(guó)內(nèi)報(bào)道為4.1%?？股刂委?/span>1周以內(nèi)行手術(shù)治療的患者，院內(nèi)病死率為15%，再發(fā)感染的發(fā)生率為12%，術(shù)后瓣膜功能障礙發(fā)生率為7%。病變僅局限于瓣膜結(jié)構(gòu)，術(shù)中可完整清除感染組織的患者，手術(shù)病死率與常規(guī)瓣膜手術(shù)接近。二尖瓣成形術(shù)死亡率低至2.3%，術(shù)后遠(yuǎn)期再感染率僅為1. 8%，明顯優(yōu)于二尖瓣置換。導(dǎo)致死亡的原因主要是多器官功能衰竭、心力衰竭、難治性敗血癥、凝血障礙、卒中。
術(shù)后急性并發(fā)癥常見(jiàn)的有：需應(yīng)用補(bǔ)充凝血因子治療的凝血障礙、因出血或心臟壓塞導(dǎo)致的二次開(kāi)胸、需要血液透析的急性腎衰竭、卒中、低心排綜合征、肺炎、因切除主動(dòng)脈根部膿腫導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯需行起搏器植入。術(shù)前心電圖顯示左束支傳導(dǎo)阻滯的，術(shù)后常需要植入埋藏式起搏器。
【入院和出院后的預(yù)后評(píng)估及轉(zhuǎn)歸隨訪】
（一）入院后的預(yù)后評(píng)估 IE院內(nèi)死亡率在9.6%～26%，盡快確認(rèn)高?；颊哂兄诟用芮斜O(jiān)測(cè)和更積極治療。影響預(yù)后的主要因素：患者的臨床基礎(chǔ)狀態(tài)、是否存在并發(fā)癥以及感染的微生物種類。
1．臨床基礎(chǔ)狀態(tài) 既往存在心臟病、瓣膜置換術(shù)后、心腔存在植入性裝置、胰島察依賴型糖尿病、腎臟疾病和肺部疾病、老年、自身免疫性疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑性狼瘡等）、腫瘤（結(jié)腸癌等），常規(guī)抗生素治療后仍持續(xù)發(fā)熱以及血培養(yǎng)陽(yáng)性持續(xù)lO天以上者預(yù)后差。
2．并發(fā)癥伴心力衰竭、心臟局部結(jié)構(gòu)毀損、腎衰竭、卒中、多器官栓塞、動(dòng)脈瘤、菌血癥性休克、局部無(wú)法控制的感染（心肌或瓣周膿腫，假性動(dòng)脈瘤）以及巨大的贅生物(>lOmm)等，預(yù)后不良。
3．微生物類型金黃色葡萄球菌、真菌、革蘭陰性桿菌、血培養(yǎng)不易發(fā)現(xiàn)的某些少見(jiàn)微生物（尿氣球菌）、人類免疫缺陷病毒( HIV)合并感染等往往病情嚴(yán)重，預(yù)后差。
如果在上述3個(gè)方面各有1個(gè)以上危險(xiǎn)因子，死亡或致殘的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)70%以上。例如IE合并心力衰竭、瓣周膿腫，致病菌是金黃色葡萄球菌，死亡風(fēng)險(xiǎn)最高，即使在感染已控制的情況下也需要手術(shù)挽救生命。
（二）出院后的轉(zhuǎn)歸隨訪患者出院后轉(zhuǎn)歸與是否出現(xiàn)晚期并發(fā)癥有關(guān)，主要并發(fā)癥包括感染再發(fā)、心力衰竭、需外科換瓣手術(shù)以及死亡。
1．感染再發(fā) 再發(fā)的概率為2.7%～22.5%，分為復(fù)發(fā)和再感染?！皬?fù)發(fā)”是指導(dǎo)致IE的病原體和上次IE相同，而“再感染”是指IE的病原體和上次感染的病原體不同。再發(fā)患者在檢測(cè)到病原體和上次IE相同時(shí)，常難確定是上次IE的復(fù)發(fā)還是病原體的再感染，菌株分型技術(shù)有助于區(qū)分。當(dāng)兩次感染病原體無(wú)法確定或分子技術(shù)不可行時(shí)，可以根據(jù)第2次發(fā)病時(shí)間來(lái)做區(qū)分，一般而言，復(fù)發(fā)間隔時(shí)間要短于再感染，初次感染后6個(gè)月內(nèi)再發(fā)的多為復(fù)發(fā)，6個(gè)月后再發(fā)的多為再感染，建議IE菌株保存至少1年。
增加復(fù)發(fā)的相關(guān)因素包括：①抗感染治療不恰當(dāng)（類型、劑量、療程）；②耐藥菌，如布魯氏菌、軍團(tuán)菌、衣原體、支原體、結(jié)核分枝桿菌、巴爾通體、貝納柯克斯體、真菌；③靜脈吸毒者多重微生物感染；④培養(yǎng)陰性行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療；⑤感染沿瓣周進(jìn)展；⑥PVE;⑦持續(xù)出現(xiàn)感染轉(zhuǎn)移灶（膿腫）；⑧常規(guī)抗感染方案抵抗；⑨瓣膜培養(yǎng)陽(yáng)性。
如復(fù)發(fā)是由療程不足或抗生素選擇不佳所致，應(yīng)根據(jù)致病菌和藥敏試驗(yàn)選擇抗生索，并需額外延長(zhǎng)抗感染時(shí)間4～6周。再感染多見(jiàn)于靜脈吸毒者（尤在初次感染后1年內(nèi)）、PVE、持續(xù)血液透析患者及有多個(gè)危險(xiǎn)因素者。再感染患者死亡率較高，常需要心瓣膜置換術(shù)。
2．心力衰竭及需要心瓣膜手術(shù)感染得到控制的患者，如果因心瓣膜破壞導(dǎo)致心力衰竭進(jìn)行性加重，手術(shù)指征和傳統(tǒng)瓣膜病相同。
3．長(zhǎng)期死亡率出院后長(zhǎng)期死亡率的主要決定因素包括年齡、并發(fā)癥和心力衰竭，尤其在未手術(shù)患者，以上因素對(duì)死亡率的影Ⅱ向甚于感染本身。晚期死亡患者中僅6.5%是由于感染再發(fā)。
4．隨訪應(yīng)教育患者，了解IE的相關(guān)癥狀和體征。如出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)及其他感染征象時(shí)，要考慮到IE復(fù)發(fā)可能，需及時(shí)就診?？垢腥厩靶醒囵B(yǎng)。對(duì)高?；颊咝璨扇☆A(yù)防措施。為了監(jiān)測(cè)心力衰竭的發(fā)生，需要在抗感染完成后進(jìn)行臨床心功能評(píng)估和經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，并定期隨訪，尤其在第1年隨訪期內(nèi)。一般建議抗感染結(jié)束后第1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行臨床評(píng)估、血液檢查（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白）及經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查。
【預(yù)防】
預(yù)防措施主要針對(duì)菌血癥和基礎(chǔ)心臟病兩個(gè)環(huán)節(jié)。菌血癥是IE發(fā)生的必要條件，器質(zhì)性心臟病患者為IE高危易感人群。
1．預(yù)防和減少菌血癥發(fā)生一般措施是強(qiáng)調(diào)口腔、牙齒和皮膚的衛(wèi)生，防止皮膚黏膜損傷后的繼發(fā)性感染。盡可能避免有創(chuàng)醫(yī)療檢查和操作，如必須進(jìn)行，要嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)范。
2．預(yù)防性應(yīng)用抗生素對(duì)高危人群如各種心臟瓣膜病、先天性心臟病、梗阻性肥厚型心肌病，以及風(fēng)濕免疫性疾病而長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素治療者以及注射毒品的吸毒者，在做有創(chuàng)醫(yī)療檢查和操作時(shí)需預(yù)防性應(yīng)用抗生素。
(1)適用的人群和手術(shù)：①有人工瓣膜或人工材料進(jìn)行瓣膜修復(fù)的患者；②曾患過(guò)IE的患者；③發(fā)紺型先天性心臟病未經(jīng)手術(shù)修補(bǔ)者或雖經(jīng)手術(shù)修補(bǔ)但仍有殘余缺損、分流或瘺管、先天性心臟病經(jīng)人工修補(bǔ)或人工材料修補(bǔ)6個(gè)月以內(nèi)者，以及經(jīng)外科手術(shù)和介入方法植入材料或器械后仍有殘余缺損者。
(2)適用的檢查和操作：口腔科操作菌血癥的發(fā)生率為10%-100%，故操作前30分鐘需預(yù)防性應(yīng)用抗生索。其他操作時(shí)的抗生素應(yīng)用參考國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委相關(guān)規(guī)定。呼吸道的氣管鏡、喉鏡、經(jīng)鼻內(nèi)鏡；消化系統(tǒng)的胃鏡、經(jīng)食管心臟超聲檢查、結(jié)腸鏡；泌尿生殖系統(tǒng)的膀胱鏡、陰道鏡等檢查，目前沒(méi)有相關(guān)證據(jù)表明可引起IE,不推薦預(yù)防性使用抗生紊。
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