診治醫(yī)生：尹周安
文章按語(yǔ)：尹周安
醫(yī)案整理：劉倩
圖文編輯：劉平宇
責(zé)任主編：胡玉星
基本信息
劉某某 男 62歲
主 訴
胸悶氣促2年余，加重伴下肢浮腫2月余
首 診
2017-11-26
現(xiàn)病史
患者訴近兩年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咯痰、胸悶、氣促等癥，經(jīng)過(guò)相關(guān)檢查確診為“慢性阻塞性肺疾病 肺心病”。病情時(shí)輕時(shí)重。近2月來(lái)，胸滿氣促咳喘加重，伴有下肢明顯浮腫，在湘雅醫(yī)院門(mén)診經(jīng)相關(guān)檢查確診為“腎病綜合征 腎功能不全”“COPD急性發(fā)作并肺部感染 肺心病 慢性心衰 多漿膜腔積液（胸腔少量積液、腹腔積液）”。湘雅醫(yī)院住院數(shù)日癥狀稍緩解后建議回當(dāng)?shù)刂委煟栈颊卟∏樵俅畏磸?fù)前來(lái)尋求中醫(yī)治療。
現(xiàn)在癥
目前患者神清，精神極度疲乏，形體消瘦。胸滿氣促，動(dòng)則尤甚（輪椅就診）。喉中痰鳴，喘促不寧，雙下肢重度凹陷性浮腫，形寒畏冷，小便不利。大便尚可。
舌 脈
舌偏紅，苔黃白厚膩，舌中部少苔（考慮與服用利尿劑有關(guān)）舌下瘀斑瘀點(diǎn)，脈細(xì)無(wú)力。
辨病辨證
痰飲（支飲） 胸陽(yáng)不振，痰飲內(nèi)阻證。
處 方
①木防己湯合茯苓杏仁甘草湯合葶藶大棗瀉肺湯*7
②病情較重，建議中西結(jié)合治療，必要時(shí)住院。
二 診
2017-12-09
服上方，精神明顯轉(zhuǎn)佳，小便明顯增加，喘促不寧明顯好轉(zhuǎn)（攙扶步行前來(lái)就診），雙下肢浮腫亦見(jiàn)明顯改善，但仍然中度凹陷性浮腫。形寒畏冷減輕，喉中仍有痰鳴?；颊咴V時(shí)有頭暈眼花，起立時(shí)尤為明顯。建議西藥利尿劑逐步減量。
舌偏紅，舌中少苔，脈細(xì)滑。
處 方
木防己湯加茯苓芒硝湯合生脈散*7
三 診
2017-12-24
服上方病情繼續(xù)改善，精神明顯轉(zhuǎn)好，雙下肢浮腫明顯好轉(zhuǎn)，小便明顯增多，仍有氣喘，稍感形寒畏冷。
舌偏紅，苔白膩，脈細(xì)弱。
處 方
木防己湯合茯苓杏仁甘草湯合葶藶大棗瀉肺湯*7
四 診
2017-12-31
服上方，患者已經(jīng)可以自行步行來(lái)就診，下肢水腫繼續(xù)減輕，氣促氣短、喉中有痰改善。納食及二便正常?；颊呒覍傥葱懈共坎食５?/span>患者腹部已經(jīng)不膨隆，肚臍已經(jīng)不外突。移動(dòng)性濁音消失，考慮腹水基本消除。
舌質(zhì)紫暗，苔白厚膩，脈細(xì)。
處 方
①木防己湯合茯苓杏仁甘草湯加葶藶子、益母草*7
②上方為丸，繼續(xù)鞏固。注意休息。
五 診
2018-01-07
經(jīng)過(guò)1月余治療，患者精神基本恢復(fù)，仍不耐勞，但已經(jīng)生活基本能自理。偶有勞力性呼吸困難，下肢浮腫基本消失，喉中痰鳴。無(wú)明顯咳嗽咯痰。
舌淡紅，苔轉(zhuǎn)薄，左邊稍花剝，脈細(xì)無(wú)力。
處 方
①木防己合茯苓杏仁甘草湯*7
②復(fù)查腹部B超，觀察腹水情況
○
○
一笑堂主人按
患者罹患“腎病綜合征 腎功能不全”“COPD急性發(fā)作并肺部感染 肺心病 慢性心衰 多漿膜腔積液（胸腔少量積液、腹腔積液）”等多種疾病，病情危重，不必多言。
西醫(yī)抗感染、護(hù)心、利尿、護(hù)腎等處理之后，病情稍緩解再次復(fù)發(fā)，患者家屬難以承受高額的住院費(fèi)用故回家，無(wú)奈之下經(jīng)朋友推薦前來(lái)尋求中醫(yī)診治（家屬其實(shí)是抱著試試的心態(tài)來(lái)試試，并沒(méi)有抱多大的期望）。
中醫(yī)刻下按痰飲“支飲”論治，《金匱要略》痰飲病篇云：“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之，不愈，木防己湯主之。虛者即愈，實(shí)者三日復(fù)發(fā)，復(fù)與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之?！?/span>考慮痰飲較重，故合用葶藶大棗瀉肺湯、《金匱要略》胸痹篇治療痰氣互結(jié)之茯苓杏仁甘草湯，加強(qiáng)肅肺利水消腫?；颊叻幒笮”憷?，則痰飲逐步消退而病情逐步緩解。
問(wèn)曰：溫化痰飲為何首選木防己湯及木防己去石膏加茯苓芒硝湯？
答曰：該方防己、茯苓利水消腫，導(dǎo)痰飲從小便中去除，古人云治痰飲不利小便非其治也，正和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療心衰用利尿劑利尿之法；
人參，益氣扶正補(bǔ)虛，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)人參可以明顯提高心肌耐氧，有明顯防治心衰之功效，故仲景四逆加人參湯、茯苓四逆湯皆用之；
桂枝，本方用之功效有三：
一則溫化痰飲，助膀胱氣化而利小便（五苓散之法）；
二則有溫經(jīng)活血之功效，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于心衰常用“擴(kuò)血管”之法；
三則桂枝配甘草，即桂枝甘草湯，有止心悸之功，可以有效的防治心衰時(shí)并發(fā)“心律失常”的出現(xiàn)；
生石膏，清熱而除煩，針對(duì)痰飲郁而發(fā)熱而設(shè)，乃仲景常用“抗感染”之法，肺心病急性加重，多伴有肺部感染，西醫(yī)常用抗生素處理，而中醫(yī)常用清熱之品治之；待標(biāo)熱去除后（“感染”控制后）石膏即去除，加入茯苓加強(qiáng)利水，即木防己去石膏加茯苓芒硝湯。近代經(jīng)方大家黃煌教授、恩師彭堅(jiān)教授亦常用之。
問(wèn)曰：為何選擇葶藶大棗瀉肺湯、茯苓杏仁甘草湯合方？
答曰：葶藶大棗瀉肺湯乃仲景治療支飲較重時(shí)治標(biāo)之方，故《金匱要略》痰飲篇云“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之”、茯苓杏仁甘草湯乃仲景治療胸痹屬于痰阻氣結(jié)之證而設(shè)的方，其中茯苓利水，杏仁肅肺，借用治療支飲，心肺同治，正合“肺主治節(jié)、助心行血”之生理功能，亦是受近代經(jīng)方大家柴浩然、門(mén)純德臨床經(jīng)驗(yàn)之啟發(fā)，兩位大家之醫(yī)案值得反復(fù)研讀玩味。
聯(lián)系客服
