水、飲、痰、濕乃四大陰邪，隨其潛伏之處不同，見癥亦千變?nèi)f化。若為其癥狀所惑，則萬(wàn)象紛紜，難以盡識(shí)；若識(shí)其根本，則能執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，知常達(dá)變。
水飲癥，其辨證要點(diǎn)在舌。凡舌體異常胖大，或舌苔水滑欲滴者，必有水飲！遇此舌象，不論其癥狀如何，即當(dāng)利水；水飲去則癥狀減。若妄加辨癥，反舍近求遠(yuǎn)！
水、飲、痰、濕有何區(qū)別？答：水飲痰濕，同出一源，但其形態(tài)及特性卻有所不同。濕者，潮濕之氣也，乃無(wú)形之邪。水、飲、痰乃有形之邪也！水與飲最為相近，常并稱為水飲。痰與濕差異較大，多另當(dāng)別論。
濕者，散之如霧，聚之成痰。 積水為飲，飲凝為痰。水清、飲稀、痰稠。
水飲痰濕的形成，論及形態(tài)差異，可概括為：“從無(wú)形到有形、從彌漫到聚集、從清稀到濃稠”。
水邪致病，可分為三類：水飲、水臌、水腫。
水飲證的主癥就是舌象。只要舌胖大苔水滑，不任是何病名，都按水飲論治。
《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》：
問曰：夫飲有四。何謂也？
師曰：有痰飲、有懸飲、有溢飲、有支飲。
問曰：四飲何以為異？
師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲。
飲后，水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲。
飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲。
咳逆，倚息短氣，不得臥，其形如腫，謂之支飲。
痰飲：脾主濕，肺主津；脾為生痰之源，肺為貯痰之器；脾與胃相表里，肺與大腸相表里；脾肺不運(yùn)，水濕流注胃腸，聚為痰飲。
懸飲：水停脅下，咳則牽引胸脅作痛，或兼發(fā)熱，此乃懸飲。即今之所謂“滲出性胸膜炎、胸腔積水”之類。
溢飲：水氣行于四肢，手足浮腫無(wú)力，謂之溢飲。
支飲：水飲停于胸膈、胃脘，如物支撐，以至心下堅(jiān)滿，咳逆不順，謂之支飲。
病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。
心下有留飲，其人背寒冷，如手大。
心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之。
夫短氣，有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之。腎氣丸亦主之。
病者脈伏，其人欲自利，利反快。雖利，心下續(xù)堅(jiān)滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之。
腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之。
脈沉而弦者，懸飲內(nèi)痛，病懸飲者，十棗湯主之。
病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主之。
膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之，不愈，木防己湯主之。
卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，半夏加茯苓湯主之。
心下有支飲，其人苦眩冒，澤瀉湯主之。
支飲胸滿者，厚樸大黃湯主之。
支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之。
嘔家本渴，渴者為欲解。今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之。
先渴后嘔，為水停心下，此屬飲家，小半夏茯苓湯主之。
夫有支飲家，咳煩，胸中痛者，不卒死，至一百日或一歲，宜十棗湯。
咳逆、倚息、不得臥，小青龍湯主之。
假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩者，此水也，五苓散主之。
水飲證方劑及運(yùn)用
1、苓桂術(shù)甘湯·苓桂棗甘湯·苓桂姜甘湯
苓桂術(shù)甘湯由“茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草”四味藥組成。水飲所生，多因脾虛不運(yùn)，陽(yáng)虛陰凝。方中用茯苓利水，是治其標(biāo)；配合白術(shù)、甘草補(bǔ)脾，以絕水之源，乃治其本。桂枝溫心陽(yáng)，振胸陽(yáng)，散寒凝，降逆氣，用之可收以陽(yáng)消陰，制水上泛之功。水停中焦，最易犯上，此乃心屬火，水克火之故也！桂枝配甘草，辛甘化陽(yáng)，可補(bǔ)心陽(yáng)。桂枝在溫陽(yáng)之際，尚有降逆之功，故能實(shí)其上以制其下也。
苓桂棗甘湯由“茯苓、桂枝、大棗、甘草”四味藥組成?！秱摗?5條：“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，苓桂棗甘湯主之。”
汗為心之液，發(fā)汗過多，心陽(yáng)隨汗液外泄而受損，上虛不能制下，以致水氣蠢蠢欲動(dòng)，欲作奔豚。欲作者，將作而未作也；雖臍下悸動(dòng)不安，但尚未見逆氣上沖也。此證因汗多傷陽(yáng)所致，故重在補(bǔ)心陽(yáng)生津液，水當(dāng)利但不宜太過也。大棗補(bǔ)脾而能生津，其性甘緩，以其配茯苓而用之，可利水而不傷津液也。
苓桂姜甘湯由“茯苓、桂枝、生姜、甘草”四味藥組成?！秱畟?56條：“傷寒，厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥，不爾，水漬入胃，必作利也”。水停中焦，陽(yáng)氣受阻，不達(dá)于四肢而手足厥冷，此病因在于水飲而非寒凝也。若不散其水飲而治肢體厥冷，治為不當(dāng)。若水飲下注胃腸則生腹瀉。此證水飲較甚，用生姜散水氣。
鑒別使用：白術(shù)、大棗皆能補(bǔ)脾。苓桂術(shù)甘湯用白術(shù)意在運(yùn)脾利水，苓桂棗甘湯用大棗意在保津利水。苓桂姜甘湯重用生姜，意不在補(bǔ)，而在散。生姜辛烈，發(fā)散水氣之力猶強(qiáng)。苓桂術(shù)甘湯重在治脾，苓桂姜甘湯重在治胃。此三方，看似雷同，但一味藥之差別，其所治之病機(jī)并不同，經(jīng)方組方之嚴(yán)謹(jǐn)精妙，令人嘆服！
2、半夏麻黃丸·小半夏湯·小半夏加茯苓湯
半夏麻黃丸：由半夏、麻黃各等份所組成，主治水飲內(nèi)停，上凌于心，以致心下悸動(dòng)之癥。肺主通調(diào)水道，故用麻黃宣肺以行水，半夏和胃消痞而降逆，二藥合用，一宣一降，共湊行氣散飲之效。但麻黃過用，恐發(fā)越津氣，故本方以丸劑小量，緩緩圖之。
小半夏湯：由半夏、生姜二味藥組成。主治水飲停聚胃脘，上逆作嘔之癥。半夏消痞散結(jié)，降逆止嘔；生姜散發(fā)水氣，擅長(zhǎng)止吐。半夏生姜合用，可消痰涎水飲，治心下逆滿之癥，且止吐之力甚強(qiáng)，乃止吐之祖方。
小半夏加茯苓湯：小半夏湯重在降逆止嘔，此方則重在利水。
3、枳術(shù)湯·桂枝去芍藥加麻辛附子湯
枳術(shù)湯：由枳實(shí)、白術(shù)二味藥組成。枳實(shí)消脹下氣，白術(shù)運(yùn)脾燥濕。主治脾胃虛弱，中焦不運(yùn)，水飲內(nèi)結(jié)，積于心下，以至胃脘膨脹堅(jiān)實(shí)，甚則包塊起伏，聶聶悸動(dòng)之癥。
桂枝去芍藥加麻辛附子湯：陽(yáng)虛陰凝，水氣結(jié)于心下，以致心下堅(jiān)滿，腹大如鼓，或兼肢冷便溏之癥。經(jīng)云：“陰陽(yáng)相得，其氣乃行；大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”。此方溫陽(yáng)散氣，不利水而水自消。
4、木防已湯：水飲停于胸膈，逆于心則心下堅(jiān)滿，逆于肺則咳喘倚息，泛于上則面目虛浮、面色黧黑。方用桂枝通陽(yáng)散結(jié)，防已化水行飲。然痞堅(jiān)之處，必有伏陽(yáng)；吐下之后，定無(wú)完氣。故又用石膏以清郁熱，人參以扶正氣。
5、停藶大棗瀉肺湯：肺主津，主通調(diào)水道。若肺氣失宣，津水不布，則聚而生飲，可致胸滿、咳嗽，喘不得臥之癥。方用停藶子瀉肺平喘，大棗緩急保津，藥只二味，卻攻補(bǔ)兼施。
6、十棗湯：水飲頑痰伏于體內(nèi)隱僻之處，或積蓄日久，根深蒂固，非尋常之藥所能攻克。十棗湯由大戟、芫花、甘遂組成，皆搜刮痰涎之峻猛之品，能滌蕩五臟六腑。唯藥力太猛，故以大棗煎湯送服，意在緩其藥力，保存津液，務(wù)求祛邪而不傷正。
7、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯：《傷寒論》云“服桂枝湯或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之”。此癥初粗看，似為表證，實(shí)則為水飲內(nèi)停，太陽(yáng)經(jīng)氣被阻，不能敷布肌表之故。利其水，太陽(yáng)經(jīng)氣暢達(dá)于外則諸癥自解。 此證有四大癥候：“頸強(qiáng)、發(fā)熱、心下滿痛，小便不利”，猶以“小便不利”為辨證關(guān)鍵。然而，在臨床實(shí)踐中，此四大癥候并非同時(shí)出現(xiàn)；當(dāng)某些癥狀單獨(dú)表現(xiàn)突出時(shí)，人常不識(shí)，故分別表述之：
發(fā)熱，舌苔水滑，心下微滿，小便不利，此水飲內(nèi)停、陽(yáng)氣外郁之故，當(dāng)利其水，與桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，愈。(陳慎吾醫(yī)案)
頸強(qiáng)，舌苔水滑，心下微滿，小便不利，此水飲內(nèi)停、陽(yáng)氣受遏之故，當(dāng)利其水，與桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，愈。
胃脘隱隱脹痛(此即“心下滿微痛”是也)，舌苔水滑，小便不利，此水飲內(nèi)停之證，當(dāng)利其水，與桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，愈。
惡寒特甚，雖重裘棉加身，仍不解。且頭痛項(xiàng)強(qiáng)，骨節(jié)酸楚，痰稀如水，脘悶納呆，舌苔白潤(rùn)，根部較厚，脈浮而緊。迭進(jìn)解表發(fā)汗之劑，始終不得汗解，反覺頭痛惡寒等癥加劇。此水飲內(nèi)停，太陽(yáng)經(jīng)氣被阻，不能敷布肌表之故。雖有表證，而以里證為主，里氣不通，表亦難和。與桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，愈。(李亞光醫(yī)案)
注：水飲內(nèi)停，太陽(yáng)經(jīng)氣被阻，不能歸腑，郁于表則發(fā)熱；不能外達(dá)，失于溫煦則惡寒、頸強(qiáng)。
8、五苓散：《傷寒論》71條“太陽(yáng)病，若脈浮、小便不利、微熱、消渴者，五苓散主之”。脈浮而微熱乃太陽(yáng)經(jīng)證；小便不利、渴而能飲乃水停膀胱之腑證。此證為太陽(yáng)經(jīng)·膀胱腑表里同時(shí)為病，用五苓散發(fā)汗兼利水，可表里雙解。按《傷寒論》原意，五苓散證乃太陽(yáng)經(jīng)表邪不解，引起內(nèi)腑氣化不利以致水停膀胱之證，又稱之為蓄水證。但在臨床實(shí)踐中，蓄水證往往已不兼表癥。
《素問·靈蘭秘典論》說：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！碧?yáng)經(jīng)氣化不利，水不化津，則口渴；水氣內(nèi)蓄則少腹脹滿、小便不利，故五苓散證的主要證候?yàn)椋?、小便不利，2、少腹脹滿，3、口渴欲飲。
桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證乃水飲內(nèi)停以致太陽(yáng)經(jīng)氣不利；五苓散證乃太陽(yáng)經(jīng)氣不利以致水飲內(nèi)停。二者病機(jī)正好相反。桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，其證“心下滿微痛”，顯示水停中焦為主,專于利水。五苓散證乃水蓄膀胱、水停下焦之證，通陽(yáng)并利水。
水停中焦，胃脘多水，故不渴、惡飲；若飲水多，必心下悸，或心下滿微痛，且往往小便通利。水停下焦，氣化不利，津液不布，故口渴、欲飲，少腹急結(jié)，必小便不利。因此，是否口渴與是否小便不利，乃分辨水停中焦與水停下焦的關(guān)健。在第72條“發(fā)汗已，脈浮數(shù)、煩渴者，五苓散主之”中，有“煩渴”一詞，猶當(dāng)重視。煩渴是異?？诳实囊馑?，意味著五苓散證候群中，口渴一癥比較明顯。
9、豬苓湯：腎主水，陰虛水泛，豬苓湯主之。
咳嗽，咽干，面浮肢腫，小便不利，此肺腎陰虛，水氣內(nèi)滯，與豬苓湯。
失眠，心煩，小便不利，舌紅苔滑，脈細(xì)濡，此腎陰不濟(jì)，心火上浮，水氣內(nèi)滯之證，與豬苓湯。
腰酸，耳鳴，水腫，小便不利，舌紅苔滑，此陰虛水泛，豬苓湯主之。
腹瀉，口渴欲飲，小便不利，舌紅苔黃，脈沉細(xì)，此陰虛水泛，與豬苓湯。
陰虛水泛之證，人多難識(shí)，誤治者甚多。此證以舌紅苔滑、小便不利為主癥，常兼口渴咽干、心煩失眠、腰酸耳鳴，心足心熱，兩顴潮紅，面浮身腫等癥。在治療上，滋陰多助濕，利水恐傷陰，單用一法，常顧此失彼，需“滋陰·利水”并用。
10、真武湯：腎主水，陽(yáng)虛水泛，真武湯主之。
《傷寒論》云：“太陽(yáng)病，汗出不解、其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩、身顫動(dòng)、振振欲擗地者，真武湯主之”
此證汗出傷陽(yáng)，虛陽(yáng)浮越則發(fā)熱仍見面，陽(yáng)虛水泛，水氣凌心則悸，水氣上蔽則眩，水氣浸淫經(jīng)脈則肢體顫動(dòng)，搖搖欲倒。
真武湯與五苓散的鑒別使用：此二方皆能溫陽(yáng)利水。五苓散治在膀胱不利，脈偏浮，以腹?jié)M、小便不利為主要癥狀；真武湯治在腎陽(yáng)不足，脈偏沉，以形寒畏冷為主要癥狀。五苓散重在通陽(yáng)利水，真武湯重在溫陽(yáng)化氣。
11、澤瀉湯：凡實(shí)物浸入水中，日久必定膨脹。此證以舌體異常胖大，齒痕明顯為主證。遇此舌象，必有水飲久伏，可不計(jì)癥狀如何，直用澤瀉湯以消其水。
12、《經(jīng)方解讀·已椒藶黃湯》
組成：防已 川椒目 停藶子 大黃
主治：留飲，腸間水氣
功效：前后分消，導(dǎo)濁排飲，使腸間水飲從二便出。
要點(diǎn)：大便秘結(jié)，小便短澀，腹?jié)M，口渴，或兼腸鳴漉漉，或間面目浮腫。
病機(jī)：水飲壅滯腸間則腹?jié)M脹大，腸鳴漉漉；津凝不化，上則口舌干燥而不欲飲，下則大便秘結(jié)。三焦氣化決瀆不利則小便短少。水氣久不下行而上泛則面目浮腫。此方以防已、川椒目行水氣。因肺為水之上源，與大腸相表里，故用停藶子瀉肺順腸，大黃排濁。諸藥合用，使水飲從二便分消，屬“下”法?？却浾?，常兼此證。
13、《經(jīng)方解讀·甘遂半夏湯》
組成：甘遂 半夏 白芍 甘草 蜂蜜
主治：痰飲結(jié)留腸間。
功效：搜腸刮肚，峻逐頑痰痼飲。
要點(diǎn)：心下堅(jiān)滿撐脹，時(shí)欲腹瀉。瀉后暫安，稍后心下堅(jiān)滿撐脹依然如故。
病機(jī)：腸道重疊曲折，乃藏污納垢之所。水飲久居，粘滯腸道，如青苔附井。頑痰痼飲蓄于胃則心下堅(jiān)滿，胃脘脹痛。蓄于腸者，因水性趨下，故時(shí)時(shí)欲瀉。腹瀉后，痰飲去而未盡，而后復(fù)聚之，故瀉后癥狀稍減，稍后依然如故。甘遂乃攻逐水飲峻猛之品，能滌蕩臟腑。盡掃污濁。半夏化痰散痞，芍藥、甘草、蜂蜜緩急養(yǎng)陰，使邪去而正氣不傷。
已椒藶黃湯主治痰飲在腸，多二便不利；甘遂半夏湯主治痰飲蓄積，由腸泛胃，以下凌上，故心下堅(jiān)滿，且時(shí)時(shí)下利。
14、《經(jīng)方解讀·大黃甘遂湯》
組成：大黃 甘遂 阿膠
主治：水與血互結(jié)于血室（胞宮）。
功效：破瘀、逐水、扶正。
要點(diǎn)：婦人產(chǎn)后腹膨脹，小便稍感不利，口不渴。
病機(jī)：婦人產(chǎn)后腹脹滿，有蓄水、蓄血之不同。腹?jié)M而小便自利者，為蓄血；腹?jié)M而小便不利，且口渴欲飲者，為蓄水。婦人產(chǎn)后腹膨脹如敦狀，小便澀，口不渴，此水與血互結(jié)于血室（胞宮），當(dāng)破瘀與逐水并用。因攻伐之劑，藥力峻猛，故加阿膠以濟(jì)養(yǎng)之。
甘遂半夏湯與大黃甘遂湯皆逐腹中水飲，甘遂半夏湯重在攻邪逐飲，大黃甘遂湯則攻補(bǔ)兼施。
15、牡蠣澤瀉散：《傷寒論》394條：大病差后，從腰以下有水氣者，牡蠣澤瀉散主之。
組成：澤瀉 牡蠣 海澡 蜀漆 停藶子 商陸根 栝蔞根
主治：大病初愈，體虛，下肢浮腫者。
功效：軟堅(jiān)、滋陰、利水。
16、栝蔞瞿麥丸：《金匱要略》：小便不利者，有水氣，其人苦渴，栝蔞瞿麥丸主之。
組成：茯苓、瞿麥、山藥、附子、栝蔞根
主治：水停中焦，津不上行則口渴，津不下達(dá)則小便不利。
功效：滋陰利水。
方義：茯苓、瞿麥淡滲而利水，山藥入脾肺二經(jīng)，補(bǔ)脾肺且能潤(rùn)燥，栝蔞根生津潤(rùn)燥，此二者合用，能滋陰保津。又：水為陰邪，故佐少許附子以助氣化。
此方攻補(bǔ)兼施，在利水的同時(shí)，加以滋陰，千水而不傷陰，滋陰而不助濕，與豬苓散有類似功效。然豬苓散治在下焦，栝蔞瞿麥丸所治則偏于中焦。
胸悶案
劉渡舟醫(yī)案：李××，女，4歲。自春節(jié)后，出現(xiàn)胸悶、短氣而善太息已1個(gè)多月，夜寐時(shí)不時(shí)驚惕，掌心發(fā)熱而且濕潤(rùn)，‘舌質(zhì)淡嫩苔滑潤(rùn)。詢知素?？诳识囡?，尤其喜涼飲。據(jù)此辯為水飲傷中，清陽(yáng)不利，治用茯苓甘草湯原方溫化胃中水飲。服藥二劑后明顯見效，胸悶短氣及夜臥驚惕已基本消除。
大結(jié)胸證案
劉渡舟醫(yī)案：李x x，女，15歲。病起于外感，高熱（39.5℃ ），頭痛，肢體酸楚。至五六日后，突發(fā)上腹部疼痛，午后發(fā)熱更甚，經(jīng)某醫(yī)院診斷為急性腹膜炎，準(zhǔn)備收住院治療。其父考慮到經(jīng)濟(jì)比較困難，轉(zhuǎn)而求治于中醫(yī)。切脈弦緊有力，舌質(zhì)紅絳而苔膩，皮膚亢熱，腹部板硬疼痛拒按，大便已七日未解，小便短赤，時(shí)發(fā)譫語(yǔ)。此為邪熱內(nèi)陷，與水飲相互凝結(jié)而成結(jié)胸證，宜急下之。
大黃6克 芒硝6克 甘遂末1克 （另包） 冬瓜仁15克 苡米15克 桃仁9克 滑石9克 蘆根15克。先煎大黃芩物，湯成去滓，納入芒硝微沸，再下甘遂末和勻，溫分二次服下。初服后約一小時(shí)，大便作瀉，但不暢快；二服后不久，大便與水齊下，隨之脘腹疼痛頓釋，發(fā)熱漸退。囑令糜粥調(diào)養(yǎng)而愈。
【解說】大陷胸湯是治療大結(jié)胸證的主方，瀉熱逐水的力量較為峻猛，臨床施用時(shí)要注意藥量宜輕，中病即止。尤其是甘遂一物，性猛有毒，難溶于水，不但要注意其用量，而且要用粉末沖服，才能發(fā)揮療效。臨床辨大結(jié)胸證，要抓住以下特征：一是脈沉緊有力；二是胸腹部位硬滿疼痛，按之硬如石。因?yàn)槠洳∥槐容^廣泛，“從心下至少腹硬滿而痛”，所以稱之為大結(jié)胸。從診斷角度看，仲景所謂的“按之石硬”或“不可近”，一方面說明了病證的嚴(yán)重程度；另一方面則提示醫(yī)家，凡臨證診疾，有腹部疾患者，必須進(jìn)行腹診，親手切按，以別病情。比如大結(jié)胸證與陽(yáng)明腑實(shí)證，二者均可出現(xiàn)高熱，脘腹疼痛拒按以及大便燥結(jié)不下等癥狀，但如果在腹診中發(fā)現(xiàn)按其腹而石硬，就屬結(jié)胸證，否則便是陽(yáng)明腑實(shí)證。
結(jié)胸證案
劉渡舟醫(yī)案：羅x x，男，45歲。羅君素有茶癖，每每把壺長(zhǎng)飲，習(xí)以為常。其人身體肥碩，面目光亮，常以身健而自豪。不料冬季感受風(fēng)寒，自服青寧丸與救苦丹后，不但無(wú)效，反而轉(zhuǎn)為胸中硬痛，呼吸不利，項(xiàng)背拘急，俯仰困難。脈弦有力，舌苔白膩而厚。此為伏飲久居于胸隔之間，而風(fēng)寒邪氣又化熱人里，熱與水相結(jié)于上而成結(jié)胸。大黃6克 芒硝6克 葶藶子9克 杏仁9克 甘遂末1克 （沖服）。用水二碗，蜂蜜半碗，煎成半碗，納入甘遂末。服一劑后，大便瀉下2次，胸中頓爽，再服一劑，瀉下4次，邪氣盡出而病愈。
【解說】大陷胸丸由大陷胸湯加葶藶子，杏仁，和蜜為丸而成，用以治療結(jié)胸證病位偏上。邪氣結(jié)在胸肺之高位，往往可見到胸脅硬滿疼痛，咳喘氣急等癥。由于結(jié)邪較重，非峻猛之藥不能攻逐于下；但又由于病位偏高，不能用急劑下而盡，所以變湯為丸，變峻藥以緩用。本案結(jié)胸證已具，若制丸藥，恐病情急迫，延誤治療；若用湯劑，又與仲景法相違，所以師仲景之法，重用白蜜半碗，取其甘緩之性，使藥力留戀于上焦，不致有下之過急而傷正留邪之弊。
仲景用蜜很有講究，但歸納起來有三方面作用。一是取其甘緩之性，變峻藥為緩劑，以湯為丸，適用于二種情況，一種情況是病位偏上，非急劑下能盡者，如大陷胸丸證；另一種情況是病者體質(zhì)虛弱，不耐峻藥攻伐者，如麻子仁丸證。二是取蜜之甘味，甘能解毒，與毒藥相配，可以監(jiān)制其毒性，如《金匱要略》治療寒濕歷節(jié)疼痛的烏頭湯及治療寒病腹痛的大烏頭煎等。三是取蜜之甘潤(rùn)，有滑利滋燥的作用，運(yùn)用于胃腸津燥失潤(rùn)引起的大便秘結(jié)，如蜜煎導(dǎo)方。
寒飲咳喘案
劉渡舟醫(yī)案：張××，男，40歲?；?xì)獯《嗄?，每?dāng)發(fā)作之時(shí)，自服“百喘朋”能緩解癥狀。此次犯病，發(fā)作嚴(yán)重，又來求取“百喘朋”。當(dāng)問及為何不愿服用湯藥時(shí)，才知道原先曾服中藥無(wú)數(shù)，但未見效果。經(jīng)過反復(fù)勸說后，同意服湯藥一試。癥見喘咳痰多，脈弦，舌苔水滑。觀其面色黧黑，辨為寒飲內(nèi)伏，上射于肺的小青龍湯證。麻黃9克 桂枝9克 干姜9克 細(xì)辛6克 五味子9克 半夏9克 白芍9克 炙甘草9克 二劑。服藥后喘咳明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)用茯苓桂枝杏仁甘草湯加干姜、五味子又服三劑，喘咳得以基本控制。
【解說】小青龍湯是張仲景用來治寒飲咳喘的一張名方?；騻聿唤?，心下有水氣；或膈問有支飲，凡屬寒飲內(nèi)伏，上射于肺所斂咳喘，皆有明顯功效。本方合干姜，細(xì)辛及麻、桂于一體，辛烈走竄，雖然藥力峻猛，但只要掌握好辨小青龍湯證的幾個(gè)環(huán)節(jié)，臨床運(yùn)用則效如桴鼓。 (一)辨氣色：寒飲為陰邪，易傷陽(yáng)氣，胸中陽(yáng)氣不溫，使榮衛(wèi)行澀，不能上華于面，患者可見面色黧黑，稱為“水色”；或見兩日周圍有黑圈環(huán)繞，稱為“水環(huán)”；或見頭額、鼻柱、兩頰、下巴的皮里肉外之處出現(xiàn)黑斑，稱為“水斑?！?/p>
(二)辨咳喘：或咳重而喘輕，或喘重而咳輕，或咳喘并重，甚則倚息不能平臥，每至夜晚加重。
(三)辨痰涎：肺寒津冷，陽(yáng)虛津凝，成痰為飲，其痰涎色白質(zhì)??；或形如泡沫，落地為水．或吐痰為蛋清狀，觸舌覺冷。
(四)辨舌象：肺寒氣冷，水飲凝滯不化，故舌苔多見水滑，舌質(zhì)一般變化不大，但若陽(yáng)氣受損時(shí)，則可見舌質(zhì)淡嫩，舌體胖大。
(五)辨脈象：寒飲之邪．其脈多見弦象，因弦主飲??；如果是表寒里飲，則脈多為浮弦或見浮緊；若病久入深、寒飲內(nèi)伏，其脈則多見沉。
(六)辨兼證；水飲內(nèi)停，往往隨氣機(jī)運(yùn)行而變動(dòng)不居，出現(xiàn)許多兼證，如水寒阻氣，則兼噎；水寒犯胃，則兼嘔；水寒滯下，則兼小便不利；水寒流溢四肢，則兼腫；若外寒不解，太陽(yáng)氣郁，則兼發(fā)熱、頭痛等癥。
以上六個(gè)辨證環(huán)節(jié)，是正確使用小青龍湯的客觀標(biāo)準(zhǔn)，但六個(gè)環(huán)節(jié)不必悉具，符合其中一兩個(gè)主證者，即可使用小青龍湯。
小青龍湯治療重證寒飲咳喘，療效卓著，屢用屢效。但此方辛烈峻猛，能伐陰動(dòng)陽(yáng)，下拔腎根，用藥必須中病即止，不可久服。根據(jù)《金匱要略》中提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的原則，用苓桂劑善后療效理想。
支飲(肺心病、心衰)
張××，女，61歲。患咳嗽病多年，秋冬發(fā)作，逐年加重。接診時(shí)，慢性病容，神氣衰微，萎靡不振，呼吸困難，不能平臥，面色紫黑，全身浮腫，身微熱，汗出，小便不利，大便燥，心悸，食欲不振，略大量黃粘痰，脈弦細(xì)而疾，病情危重(西醫(yī)診斷為：肺心病，四度心衰)，投葶藶大棗瀉肺湯(葶藶子10克，大棗12枚)，2劑顯著，咳喘心跳氣短好轉(zhuǎn)大半，全身腫消2／3，病情緩解。(摘自《金匱要略選讀》)
【按】《方極》云：“葶藶大棗瀉肺湯治浮腫咳逆，喘鳴迫塞，胸滿強(qiáng)急者”，《方機(jī)》云：“治喘而不得臥者，又治一身面目浮腫，咳逆上氣，喘鳴息迫者”，所以然者，以該方有開瀉肺氣、行水平喘之功。本例肺心病，心衰，具備葶藶大棗瀉肺湯胸膺脹滿、心胸滿悶，上腹部膨滿的腹證表現(xiàn)，咳逆不得臥，其形如腫，類似中醫(yī)支飲證，故急投葶藶大棗瀉肺湯治其標(biāo)實(shí)，兩劑即效。
支飲咳喘(肺氣腫、肺心病)
蔣茂劍醫(yī)案：王某某，女，60歲。有慢支、肺氣腫病史20余年，每因感寒而發(fā)。入院前因咳喘，不能平臥伴雙下肢浮腫3天，在某醫(yī)院治療，診斷為慢支、肺氣腫、肺心病、全心衰(Ⅲ。)。給予強(qiáng)心、利尿、抗感染、解痙平喘等西藥治療，取效不顯，于1990年12月28日住院。診見：咳嗽咯白沫痰，清稀量多，氣喘不能平臥，面唇紫紺，汗出濕衣，尤以頭面胸背部為甚，腹脹滿，惡心欲吐，雙下肢浮腫按之如泥。頸靜脈充盈，雙肺底聞及濕羅音，心率128次／分、律齊、無(wú)雜音，肝右肋下3cm，肝頸回流征+，雙下肢凹陷性水腫。舌淡胖邊有齒痕、苔白膩，脈細(xì)數(shù)。治法《金匱》己椒藶黃丸：漢防己、生大黃各10克，椒目8克，葶藶子20克。服1劑后水瀉數(shù)次，腹脹得減，水腫亦消；又1劑后，水瀉尤甚，汗出隨之減少，氣喘亦平。繼以溫肺消導(dǎo)法，調(diào)理旬日而瘥。(浙江中醫(yī)雜志1992-6-245)
按語(yǔ)：水飲內(nèi)停，凌心射肺。己椒藶黃丸前后分消，使水有出路，邪去則安矣。
懸飲(滲出性胸膜炎)
劉××，男，27歲?；冀Y(jié)核性胸膜炎、胸腔積液、胸脅脹滿、咳嗽引痛、發(fā)熱不退、心下脹悶、食欲甚差，大便秘結(jié)、小便色黃、曾在某綜合醫(yī)院接受西藥常規(guī)治療，無(wú)明顯療效。察其舌略紅，苔白膩，脈象弦滑，遂投用葶藶大棗瀉肺湯：葶藶子15克，大棗12枚，地骨皮12克，桑白皮12克。服藥僅2劑，全身癥狀明顯改善，熱退便暢，心下脹滿消失，食欲增進(jìn)。繼服數(shù)劑，病歸平復(fù)。(趙進(jìn)喜醫(yī)案)
【按】懸飲為病，十棗湯為其主方?！R床上確有不少不具備十棗湯腹證，或飲結(jié)未甚的病列，此時(shí)可考慮用葶藶大棗瀉肺湯治療。本例為結(jié)核性胸膜炎患者，就表現(xiàn)為胸脅脹滿，投用主治胸滿的葶藶大棗瀉肺湯瀉實(shí)，當(dāng)然是完全正確的。
懸飲(滲出性胸膜炎)
李浩澎醫(yī)案：杜氏老媼，年過花甲，罹肺結(jié)核十年余，反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重。三周前遽覺脅痛如割，咳唾引痛，寒熱兼作，經(jīng)西醫(yī)與鏈霉素、雷米豐等抗癆藥諸證得以緩解，但咳喘痛不已，經(jīng)X線造影報(bào)知右側(cè)滲出性胸膜炎，因畏胸膜腔穿刺抽液而改求中醫(yī)診治。證見：面色青灰，蹙眉苦吟，喘咳氣急，倚息不臥。每咳必以手托脅肋，轉(zhuǎn)側(cè)痛甚，冷汗涔涔，脹滿不欲食，大便數(shù)日未行，小溲短黃，脈沉弦緊。舌苔白干少津。證屬氣結(jié)津阻之“懸飲”證無(wú)疑。治當(dāng)逐水蠲飲，開結(jié)理氣。但慮年過六旬。肺癆久斫，正氣不支，故擬逐水祛痰，益氣活血并進(jìn)。
為疏：煅牡蠣30克，澤瀉15克，葶藶子15克，商陸根6克，栝蔞根30克，海藻15克，紅參1O克，當(dāng)歸1O克，黃芪15克。每日1帖。2次煎服，囑進(jìn)5帖。二診得知，初服上藥時(shí)覺煩熱憋悶欲嘔，2服時(shí)腸中漉漉鳴響，旋即瀉下稀痰糞水?dāng)?shù)盂，頓覺胸寬氣舒。后又以此方進(jìn)退20余付諸證悉除。X線報(bào)胸水全無(wú)，繼以八珍、四君二方調(diào)理以善后。
按語(yǔ)：邪水結(jié)聚于胸脅，總以開結(jié)散飲為治，以牡蠣澤瀉散化裁，療效滿意。據(jù)李氏經(jīng)驗(yàn)，往來寒熱者，合小柴胡湯；正虛者加人參、黃芪；胸脅痛甚者，合四逆散；水結(jié)日久，氣虛血瘀者，去蜀漆，減商陸，加人參、紅花、桃仁、丹參；有陰傷者，合益胃湯；兼陽(yáng)虛者，加附子、肉桂等。
懸飲(滲出性胸膜炎)
張志雄醫(yī)案：徐某，女。因咳嗽少痰，左側(cè)胸痛，呼吸困難，發(fā)冷發(fā)熱6天入院。入院前3天上述癥狀加劇。體檢：營(yíng)養(yǎng)、精神差。舌苔厚膩，脈弦滑。呼吸較急促，在左胸前第二肋間隙以下語(yǔ)顫消失，叩呈濁音，呼吸音消失。X線透視積液上緣達(dá)前第二肋間，心臟稍向右移位。穿刺抽液50毫升，黃色半透明，李凡他氏試驗(yàn)(++)·蛋白5．5克％，白細(xì)胞255，淋巴88％，中性12％，未找到結(jié)核菌；血沉40毫米／小時(shí)。根據(jù)上述情況合乎中醫(yī)所說的懸飲，其病屬實(shí)證，因此，以祛逐飲邪法，用十棗湯：大戟、芫花、甘遂各O．9克。研成極細(xì)粉末，肥大紅棗1 O個(gè)破，煎汁，在上午1O時(shí)空腹吞服。
藥后1小時(shí)腹中雷鳴，約2小時(shí)左右即大便稀水5次。依法隔日1劑，投3劑后，體溫正常，胸暢，胸痛減半，左前三肋以下仍呈濁音，呼吸音減低，X線胸透復(fù)查，積液降至第三肋間以下。繼服原方4劑，體征消失，血沉5毫米／小時(shí)，X線胸透：積液完全吸收，住院2 6天病愈出院。
按語(yǔ)：滲出性胸膜炎從其臨床表現(xiàn)看，與十棗湯證極為貼近，屬中醫(yī)“懸飲，范疇。十棗湯治療滲出性胸膜炎報(bào)道甚多，效果良好，只要是體質(zhì)壯實(shí)者，可將本方作為首選方劑。
頓咳(百日咳)
唐××，男，5歲。初起微熱咳嗽，鼻塞噴嚏，繼則咳喘加重，咳嗽劇烈而帶痙攣性質(zhì)，每次連續(xù)作咳幾十聲，面紅耳赤，涕淚交流，呼氣喉間有吼聲，夜間頻頻發(fā)作，咳吐痰涎，診之身不發(fā)熱，顏面浮腫，不能安臥。甚則嘔吐食物，已近1旬。用葶藶大棗瀉肺湯加味：甜葶藶子9克，大棗10枚，木瓜9克，水煎頻服。’3劑，癥狀漸輕，精神振作，歙食增多。后以麥芽糖(每日30克)墩服而愈。(摘自《經(jīng)方應(yīng)用》
【按】《金匱要略》云：“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之”。此例雖不同于支飲，但同樣有咳逆不得息的癥狀，根據(jù)“異病同治”的精神，將葶藶大棗瀉肺湯移治百日咳，是取葶藶子泄肺降逆、化痰止咳，大棗甘潤(rùn)緩急，復(fù)加木瓜解痙，故獲顯效。
咳喘(慢性支氣管炎)
高樂眾醫(yī)案：倪某，男，29歲，1976年入冬即咳，纏綿不愈，神疲納呆，夜臥不安，1977年2月3日來診。病情惡化，咳喘彌甚，痰出清白，咳則牽及右脅作痛，時(shí)發(fā)寒熱。證屬寒飲久留，氣為滯塞，胸脅絡(luò)阻，陽(yáng)失宣發(fā)?？磥泶税Y非一般止咳藥能為功，乃用甘遂半夏湯以祛痰逐飲，企其飲去絡(luò)通，咳止疼止。甘遂6克(面里煨，沖服)，半夏15克，白芍15克，甘草9克。后3味水煎，取汁約250毫升，加甘遂末，攪勻，溫服60毫升，日三服，夜一服。2月5日又診，藥后無(wú)不適，病情好轉(zhuǎn)，原方繼用1劑。2月7日三診，咳已，疼止，飲食如常，病愈。(山東中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)1978-4-61)
按語(yǔ)：痰飲阻塞于肺系，而致咳喘痰出色白，咳引右脅作痛，用甘遂半夏湯治其本也。本案的運(yùn)用，擴(kuò)大了甘遂半夏湯的治療范圍。
咳嗽(支氣管炎)
某老婦，入冬以來，不慎觸犯風(fēng)寒，咳嗽40余日不止。曾服用咳必清、復(fù)方甘草片、批杷露等藥無(wú)效。每到晚間病情加重，咳聲連連不止，胸憋胸悶，氣短乏力，咳痰稀薄色白，舌淡苔白，脈沉滑。據(jù)脈證，辨為痰濕阻肺、肺氣不宣之證，遂處：茯苓15克、桂枝10克、炙草6克、自術(shù)10克、干姜10克、五味子10克。服上藥3劑，咳嗽減較，咳痰減少，于上方繼服，又服6劑，咳止痰消，諸癥盡除。舌脈亦轉(zhuǎn)正常。
咳喘
孔慶武醫(yī)案：姬某某，男，15歲?？人浴獯磸?fù)發(fā)作5年有余，每逢感冒加重，但近一年來，整天咳嗽不止，已停課休養(yǎng)月余。曾用中西兩法治療，不但未見減輕，且逐漸出現(xiàn)胸痛、心悸、怔仲、咳喘不能平臥等癥，于1980年11月20日來診?？炭麓罅肯涯?，惡心嘔吐，胸痛背脹，口渴不欲飲，小便黃，舌質(zhì)稍紅，苔白滑，脈弦滑。此飲邪留積胃腸，而有化熱之象。飲停膀胱，氣化不利，水飲上凌心肺而致?？桌嫌密吖鹦g(shù)甘湯加味，14劑轉(zhuǎn)危為安。仍以溫陽(yáng)利水之法，以善其后。歷時(shí)半載隨訪，療效鞏固，末見復(fù)發(fā)。
按語(yǔ)：脾為生痰之源，肺為貯痰之器，飲邪停留中焦，上逆犯肺，每致咳喘。本案咳喘伴吐涎沫，渴不欲飲，嘔惡，舌苔白滑，為飲停脾胃之眼目，故投苓桂術(shù)甘劑為治之得法，是獲良效。
咳喘
陳××，女，41歲。病歷號(hào)9427?；颊唧w質(zhì)素弱，且易惱怒。頭暈?zāi)垦＃衿６虤?，時(shí)輕時(shí)作，近來喘咳加頻，晨間更劇，眼瞼及四肢出現(xiàn)輕度浮腫，胸痞腹?jié)M，心悸、背重、納呆、溲減，舌苔白膩。脈象沉弦?guī)?shù)。證屬肺氣肅降不利，脾陽(yáng)轉(zhuǎn)輸無(wú)權(quán)，痰聚氣阻釀成飲證。擬苓桂術(shù)甘湯合厚樸半夏湯加減，以疏理氣機(jī)，溫化飲邪。處方：茯苓12克、桂枝4．5克、冬術(shù)、澤瀉各9克，姜半夏6克，厚樸、蘇葉各2．4克，炙甘草3克，生姜汁半小杯(分2次沖)。上藥連服4劑，喘咳減輕，溲多，胸腹痞滿亦除。嗣后溫膽湯等調(diào)理而愈?！墩憬嗅t(yī)雜志》1964-2-15)
咳而遺尿
鄒維德醫(yī)案；姜某某，女，35歲?；颊哂?962年6月產(chǎn)第4胎，產(chǎn)后匝月，感受寒邪，引起咳嗽，月余而見咳嗽時(shí)小便滴出，夜間咳甚，小便淋漓尤多。中西醫(yī)治療皆不效。聽診兩肺底部有稀疏濕性羅音。就診時(shí)病已逾16個(gè)月，咯痰不多而色白，納食正常，舌苔薄白，脈象弦細(xì)。處方：茯苓15克，桂枝6克，白術(shù)9克，甘草3克服藥3劑證大減，服6劑咳止，尿遺亦愈。
按語(yǔ)：脾陽(yáng)不振，寒飲中生，上泛于肺，肺失宣降，通調(diào)水道不利，則咳而遺尿。治用苓桂術(shù)甘溫脾化飲，是培土生金而制水飲也。
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