（2010年版）
一、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（ICD-10：I47.113）。行藥物復(fù)律或直流電復(fù)律治療。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《室上性快速心律失常治療指南》（中華心血管病雜志2005年第33卷第1期）、《ACC/AHA/ESC 2003年室上性心律失常指南》(JACC2003,42卷,1493-1531頁)和《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）等國內(nèi)外治療指南。
1.病史：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速常見于無器質(zhì)性心臟病者（50%以上為預(yù)激綜合征患兒），也可見于心肌炎、心肌病及先天性心臟病如Ebstein畸形等。多數(shù)發(fā)作時(shí)有心悸、胸悶、氣短、乏力等。小嬰兒表現(xiàn)可不典型，無特殊癥狀或僅有納差等。持續(xù)發(fā)作較久者可有休克、心力衰竭。
2.臨床特征：突然發(fā)作與突然終止，心率常在160–250次/分之間，心律絕對(duì)規(guī)則，刺激迷走神經(jīng)的機(jī)械方法和藥物可終止發(fā)作或使心率減慢。
3.心電圖檢查。
（1）快而規(guī)則的QRS波群。
（2）心律規(guī)則，頻率在160–250次/分之間。
（3）可見直立或倒置的異位P波，或難以辨認(rèn)。
（4）部分病例S–T段下移，T波低平或倒置。當(dāng)伴有預(yù)激發(fā)生逆?zhèn)餍褪疑纤?、心室?nèi)差異傳導(dǎo)或束支阻滯時(shí)，則QRS波寬大畸形。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《室上性快速心律失常治療指南》（中華心血管病雜志2005年第33卷第1期）、《ACC/AHA/ESC 2003年室上性心律失常指南》(JACC2003,42卷,1493-1531頁)和《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）等國內(nèi)外治療指南。
1.查找引起室上速的病因，確定治療方案。
2.治療誘因（包括缺血、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒如洋地黃類等）。
3.刺激迷走神經(jīng)。
4.藥物治療或直流電復(fù)律。
5.獲得患者及家屬有關(guān)病情以及相關(guān)搶救的知情同意。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為6－10天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：I47.113陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速疾病編碼。
2.除外缺血、電解質(zhì)紊亂和藥物中毒等造成的室上性心動(dòng)過速。
3.如同時(shí)患有其他疾病，但在住院期間無需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）首診處理（急診室）。
1.明確陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的診斷。
2.明確患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，確定終止室上性的方式。
（1）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)意識(shí)不清，血壓不穩(wěn)定者，立即給予直流電復(fù)律，終止室上速。
（2）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，但意識(shí)尚清楚者，給予靜脈誘導(dǎo)麻醉后直流電復(fù)律。
（3）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，先給予刺激迷走神經(jīng)，如無效靜脈給予抗心律失常藥物，如效果不好患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定情況可擇期麻醉后直流電復(fù)律。
3.初步篩查引起室上性的基礎(chǔ)疾病，確定治療方案：
（1）存在電解質(zhì)紊亂或藥物毒性等誘因的患者，室上性終止后給予補(bǔ)充電解質(zhì)、停藥觀察等治療后進(jìn)入藥物治療流程。
（2）無心內(nèi)畸形及電解質(zhì)紊亂等，發(fā)作頻率較少終止后可門診隨訪。
（3）反復(fù)發(fā)作但年齡較小不適于射頻消融（RFCA）或伴有心肌病、心肌炎等進(jìn)入藥物治療流程。
（4）年齡大于7歲且反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速患者或者藥物控制困難的患者進(jìn)入電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管射頻消融手術(shù)流程。
（七）住院后1-2天。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）12導(dǎo)聯(lián)心電圖;
（2）胸部正側(cè)位片;
（3）心臟彩超;
（4）血電解質(zhì)、心肌酶和肌鈣蛋白。
2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：
（1）血?dú)夥治?
（2）凝血功能;
（3）柯薩奇病毒抗原或抗體等。
（八）選擇用藥。
（1）普羅帕酮：為PSVT常用的復(fù)律藥。1–2mg/kg緩慢靜脈推注,無效者可于20min后重復(fù)1–2次。累計(jì)劑量不超過5mg/kg。對(duì)有心肌炎等基礎(chǔ)心臟病和心功能不全及傳導(dǎo)阻滯者慎用,嚴(yán)重者禁用,對(duì)新生兒及小嬰兒慎用。
（2）洋地黃類：首劑量用飽和量的1/2(飽和量為0.03–0.04mg/kg),余量分2次,1次/4–6h。主要用于新生兒、小嬰兒和有心功能不全者。
（3）三磷酸腺苷(ATP)：常用劑量0.2–0.4mg/kg，不稀釋，快速“彈丸式”推注。有心肌炎或心功能不全等基礎(chǔ)疾病者慎用。需心電監(jiān)護(hù)并備有阿托品。
（4）胺碘酮：為長效抗心律失常藥物,在靜脈注射治療PSVT時(shí),負(fù)荷量5mg/(kg·次),30–60min緩注;然后胺碘酮靜脈維持5–15μg/(kg·min)。
（5）維拉帕米：為鈣通道阻滯劑,對(duì)房室結(jié)折返和順傳型房室折返PSVT顯效,0.1–0.2mg/(kg·次),<1mg/min緩慢靜脈注射。因有明顯負(fù)性心肌作用,年長兒可選用，<1歲嬰兒禁用。
慢性或頻繁反復(fù)發(fā)作的室上速在兒童少見,常引起心功能不全和心臟擴(kuò)大,聯(lián)合用藥治療此類心律失常療效較好。
（九）復(fù)查的檢查項(xiàng)目。
1.必需的復(fù)查項(xiàng)目：心電圖。
2.根據(jù)病情需要復(fù)查血?dú)?、電解質(zhì)等。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.生命體征平穩(wěn)。
2.心律轉(zhuǎn)為竇性或24小時(shí)心電圖僅短陣室上速發(fā)作，不影響血流動(dòng)力學(xué)。
（十一）變異及原因分析。
患兒入院時(shí)已發(fā)生嚴(yán)重心功能不全或者合并先天性心臟病、急性感染等，需進(jìn)行積極對(duì)癥處理，完善相關(guān)檢查，向家屬解釋并告知病情，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，增加住院費(fèi)用等。
二、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（ICD-10：I47.113）
患者姓名： 性別： 年齡： 病例號(hào)：
住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日6–10天
發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分到達(dá)急診時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分
時(shí)間
到達(dá)急診
（0–10分鐘）
到達(dá)急診
（0–30分鐘）
到達(dá)急診
（0–24小時(shí)）
主
要
診
療
工
作
□ 描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖
□ 評(píng)價(jià)心電圖
□ 詢問病史
□ 檢查生命體征，體格檢查
□ 完成血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估
□ 根據(jù)患者病情，向家屬交代可能的風(fēng)險(xiǎn)、所需搶救措施（包括直流電轉(zhuǎn)復(fù)及氣管插管、動(dòng)脈深靜脈穿刺等），并獲得家屬的知情同意簽字
□ 請上級(jí)醫(yī)師會(huì)診
□ 如患者因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)意識(shí)喪失，則迅速給予直流電復(fù)律
□ 如果血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定，未出現(xiàn)意識(shí)喪失，可等待會(huì)診后決定治療措施
□ 如患者出現(xiàn)休克癥狀，但意識(shí)尚清可給予鎮(zhèn)靜藥物后電復(fù)律
□ 向家屬交代病情，簽署相關(guān)知情同意書
□ 評(píng)價(jià)病史及基礎(chǔ)病，分析各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果
□ 再次向家屬交代病情和治療措施，簽署相關(guān)知情同意書
□ 準(zhǔn)備收入相關(guān)病房
□ 電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等誘因或無手術(shù)指征采用“藥物治療流程”
□ 密切觀察患者心律情況
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
長期醫(yī)囑：
□ 吸氧
□ 心電、血壓和血氧監(jiān)測
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖
□ 血清心肌酶肌鈣蛋白測定
□ 血常規(guī)＋電解質(zhì)
□ 動(dòng)脈血?dú)夥治?div style="height:15px;">
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