重癥醫(yī)學(xué)教材2
第五章 重癥患者心血管急癥的診斷和處理
目的要求
一、心律失常的病因和ICU常見的心律失常
二、常見的藥物治療
三、急性心功能不全和急性冠脈綜合癥的治療
四、高血壓危象和惡性高血壓的診斷和治療
心血管急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)于其他原因的、以心臟或大血管病變急性發(fā)作為主要臨床特征的一類急癥，此類疾患發(fā)病急、進(jìn)展快、診斷或處理不及時(shí)常危及生命，特別是在繼發(fā)于危重病基礎(chǔ)上由于患者病情復(fù)雜、臨床表現(xiàn)容易重疊極易導(dǎo)致漏診或誤診，促使病情急轉(zhuǎn)直下，不但造成醫(yī)生難于處理，甚至?xí)铀倩颊叩乃劳?。因此，加?qiáng)ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)重癥患者心血管急癥的診斷水平和處理能力，抓住診治過程中的主要矛盾，理順處理過程中的輕重緩急，才能更好地提高救治水平、提高救治的成功率。
第一節(jié) ICU常見心律失常心電圖識(shí)別與處理
急性心律失常是指各種原因所致的突發(fā)性心律紊亂或在原穩(wěn)定性心律失?；A(chǔ)上的突發(fā)性加重，多由于心臟沖動(dòng)的起源部位、頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度及激動(dòng)次序異常所導(dǎo)致。急性心律失常是ICU急救中較常見的臨床急癥或危重癥之一，由于ICU病房大部分急性心律失常對(duì)血流動(dòng)力學(xué)可能會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重影響或潛在性影響，特別是與某些心臟病或危重癥同時(shí)伴發(fā)，可能會(huì)對(duì)患者生命構(gòu)成威脅，因此，需要及時(shí)辨認(rèn)及緊急處理。
【ICU常見心律失常的病因】
ICU常見心律失常絕大部分有明確的病因與誘因，由于心律失常類型的不同，病因與誘因也就各異，仔細(xì)分析心律失常的病因與誘因是臨床處理的重要環(huán)節(jié)和前提。一般來講ICU常見心律失常的病因與誘因主要見于以下幾個(gè)方面。
一、器質(zhì)性心臟病
各種器質(zhì)性心臟病是引發(fā)ICU心律失常的最常見原因，任何可以導(dǎo)致心肌缺血、缺氧、急性炎癥反應(yīng)、以及損傷、壞死的因素均可能引發(fā)心肌細(xì)胞的電生理異常，并在臨床上發(fā)生心律失常。因此，對(duì)進(jìn)入ICU病房發(fā)生心律失常的危重患者應(yīng)注意病史的調(diào)查。特別要注意是缺血性心臟病、心力衰竭和心源性休克等更易引發(fā)嚴(yán)重的心律失常，乃至發(fā)生嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙導(dǎo)致猝死。
二、非心源性疾病
急性壞死性胰腺炎、急性腦血管意外、妊娠高血壓綜合征、慢性阻塞性肺病等非心源性疾病也是ICU病房引發(fā)心律失常不可忽視的原因。其主要機(jī)理是由于心肌抑制因子釋放進(jìn)入血液循環(huán)、致病微生物及其毒素對(duì)心肌細(xì)胞的損害、免疫復(fù)合物在心肌的沉積及損傷作用、嚴(yán)重缺血或缺氧引起心肌細(xì)胞代謝紊亂、心臟自主神經(jīng)功能發(fā)生紊亂等均可引起心肌細(xì)胞的電生理異常。
三、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)
電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)是各種危重患者常見的并發(fā)癥，低鉀血癥、高鉀血癥、低鎂血癥、低鈣血癥等電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)均可引發(fā)心肌細(xì)胞自律性、興奮性、傳導(dǎo)性異常，從而導(dǎo)致心律失常。
四、醫(yī)源性因素
在ICU病房危重患者出現(xiàn)不明原因的心律失常要特別注意對(duì)醫(yī)源性因素的排查。對(duì)于應(yīng)用腎上腺素、去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺、阿托品等作用于心血管受體藥物、洋地黃與非洋地黃類強(qiáng)心藥、以及某些快速脫水藥物、具有致心律失常作用或心肌損害作用的藥物（如酒石酸銻鉀、抗腫瘤藥）的患者要高度警惕藥物的致心律失常作用。特別是抗心律失常藥物的致心律失常作用，更是不可忽視的一種特殊因素。
另外，對(duì)實(shí)施動(dòng)靜脈介入性操作、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、主動(dòng)脈球囊反搏、體外循環(huán)支持、使用臨時(shí)起搏器，先天性或后天性心臟病術(shù)后和急性心肌梗死溶栓治療等可促發(fā)心律失常的輔助治療方法和治療手段，更是ICU病房危重患者出現(xiàn)心律失常重要原因。
五、某些生理性因素
ICU病房的特殊治療環(huán)境對(duì)每一位進(jìn)入ICU的患者都可能產(chǎn)生不同的心理影響，自主神經(jīng)功能紊亂也是心律失常發(fā)生一種重要因素。雖然某些竇房結(jié)性心律失常和早搏一般不會(huì)導(dǎo)致明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變，也不會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生危害但與危重病同時(shí)發(fā)生時(shí)也應(yīng)給予適當(dāng)?shù)闹匾暋?div style="height:15px;">
六、物理和化學(xué)因素的作用與中毒
嚴(yán)重中暑、電擊傷、某些有機(jī)溶劑類工業(yè)性毒物、有機(jī)磷類農(nóng)藥、動(dòng)物毒素和有毒植物均可引起心律失常，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡，對(duì)于收入ICU病房的這些特殊患者應(yīng)注重心律失常的病因分析。
【ICU常見心律失常類型與心電圖特點(diǎn)】
心律失常有多種分類方法，由于ICU病房的特殊性，可對(duì)所有患者進(jìn)行床旁心電監(jiān)測(cè)和有創(chuàng)或無創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，因此，對(duì)于ICU病房患者的心律失常以對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有無影響進(jìn)行分類可能更有利于臨床救治，詳見表5-1。
表5-1 ICU常見心律失常的分類
對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響
對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有潛在影響
對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響
陣發(fā)性室性心動(dòng)過速
持續(xù)性室性心動(dòng)過速
雙向性室性心動(dòng)過速
尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速
心室撲動(dòng)
心室顫動(dòng)
Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯
Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯
竇性心動(dòng)過速
陣發(fā)性房性心動(dòng)過速
持續(xù)性房性心動(dòng)過速
紊亂性房性心動(dòng)過速
陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速
心房撲動(dòng)
心房顫動(dòng)
多源性室性期前收縮
成對(duì)性室性期前收縮
聯(lián)律型室性期前收縮
RonT型室性期前收縮
竇性心動(dòng)過緩
Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯
Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯
單源性房性期前收縮
單源性室性期前收縮
非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速
非陣發(fā)性室性心動(dòng)過速
（一）對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響急性心律失常類型的心電圖特點(diǎn)
1．早搏型室性心動(dòng)過速（詳見圖1-1）
（1）≥3個(gè)室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)（QRS波群寬大畸形，ST-T與主波方向相反）。
（2）頻率＞100～250次/分。
（3）可見心室奪獲與室性融合波。
圖5-1 早搏型室性心動(dòng)過速
2．雙向性室性心動(dòng)過速（詳見圖5-2）
圖5-2 雙向性室性心動(dòng)過速
3．尖端扭轉(zhuǎn)室性心動(dòng)過速（詳見圖5-3）
（1）QRS波以基線為軸，波型尖端間斷性向相反方向扭轉(zhuǎn)。
（2）多由室性早搏誘發(fā)，聯(lián)律間期較長(zhǎng)的。
（3）室性頻率在150～250次/分，R-R間期不等。
（4）可引發(fā)心室顫動(dòng)。
（5）發(fā)作呈自限性，非發(fā)作期多伴QT間期延長(zhǎng)。
圖5-3 尖端扭轉(zhuǎn)室性心動(dòng)過速
4．心室撲動(dòng)（詳見圖5-4）
（1）P波及QRS波完全消失。
（2）連續(xù)出現(xiàn)波幅較大、較規(guī)則的波型。
（3）頻率大約為250次/分。
（4）短時(shí)間不能消除，易發(fā)生室顫。
圖5-4 心室撲動(dòng)
5．心室顫動(dòng)（詳見圖5-5）
（1）P-QRS-T波群消失。
（2）出現(xiàn)波幅、形態(tài)、間距極不均勻的波型。
（3）頻率約為250～500次/分。
（4）如不能及時(shí)消除，短時(shí)間內(nèi)心電活動(dòng)消失。
圖5-5 心室顫動(dòng)
6．不易鑒別寬QRS波群心動(dòng)過速（詳見圖5-6）
（1）是指QRS波群時(shí)間＞0.12S，頻率超過正常范圍的心動(dòng)過速
（2）80%以上為室性心動(dòng)過速，特別QRS波群時(shí)間＞0.14S者
（3）20%為室性心動(dòng)過速合并室內(nèi)傳導(dǎo)異常，少數(shù)情況下為預(yù)激伴房顫
（預(yù)激伴室上速）
（陣發(fā)房顫伴差傳）
圖5-6 不易鑒別寬QRS波群心動(dòng)過速
7．嚴(yán)重的緩慢型心律失常（詳見圖5-7）
（1）Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯
① P波規(guī)律出現(xiàn)，但周期性不能下傳，發(fā)生QRS波脫落。
② QRS波脫落時(shí)的長(zhǎng)R-R間期等于短R-R間期的倍數(shù)。
③ P波與QRS波的傳導(dǎo)比率常為5：4、4：3、3：2。
圖5-7 Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯
（2）高度房室傳導(dǎo)阻滯（詳見圖5-8）
指P波與QRS波群的傳導(dǎo)比率＞3：1的傳導(dǎo)阻滯。
（3）三度房室傳導(dǎo)阻滯
① 間隔大多規(guī)則的竇性P波，頻率多為70～80次/分。
② P波傳導(dǎo)與QRS波群無關(guān)，P-P間期與R-R間期各有獨(dú)自規(guī)律。
③ P波發(fā)生頻率較QRS波群頻率快，P波可出現(xiàn)在QRS波群之前，之后或與其重疊。
④ QRS波群頻率緩慢而規(guī)則，形態(tài)以阻滯水平不同而異。
⑤ 逸搏起搏點(diǎn)位于房室束分叉以上時(shí)，QRS波群常為室上性，逸搏起搏點(diǎn)位于房室束分叉以下時(shí)，QRS波群常增寬畸形。
圖5-8 三度房室傳導(dǎo)阻滯
（二）對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有潛在影響急性心律失常類型的心電特點(diǎn)
1．竇性心動(dòng)過速（詳見圖1-9）
（1）P波規(guī)律發(fā)生，頻率＞100次/分。
（2）Ⅰ、Ⅱ、avF導(dǎo)聯(lián)P波直立，avR導(dǎo)聯(lián)P波倒置。
（3）P-R間期0.12～0.20S。
（4）P-P間隔＜0.12S。
（5）頻率＞150次/分以上時(shí)，P波可與其前T波相重疊。
圖5-9 竇性心動(dòng)過速
2．竇性心動(dòng)過緩（詳見圖5-10）
（1）具有正常竇性心律的心電圖特點(diǎn)（同竇性心動(dòng)過速中的②③④項(xiàng)）。
（2）頻率在60次/分以下，但一般不低于40次/分。
（3）?？砂橛懈]性心律不齊。
圖5-10 竇性心動(dòng)過緩
3．房性心動(dòng)過速（詳見圖5-11）
（1）多由房性早搏誘發(fā)，P’波與竇性P波形態(tài)不同
（2）頻率多在130-180次/分之間，較為規(guī)則，P’-R間期≥0.12S
（3）伴有不程度的房室傳導(dǎo)阻滯，（1：1、2：1、3：2、3：1），以2：1傳導(dǎo)最為常見。
（4）QRS波群形態(tài)大多呈室上性；伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)QRS波群可增寬、畸形。
圖5-11 房性心動(dòng)過速
4．紊亂性房性心動(dòng)過速（多源性房性心動(dòng)過速，詳見圖5-12）
（1）同一導(dǎo)聯(lián)可見三種以上不同形態(tài)的P波。
（2）P-P間期、P-R間期、R-R間期完全不等。
（3）QRS波形態(tài)大多在正常，頻率多在100～150次/分左右。
（4）P波偶有不能下傳至心室或出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯波型。
圖5-12 紊亂性房性心動(dòng)過速
5．陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（詳見圖5-13）
（1）QRS波群3個(gè)或3個(gè)以上連續(xù)發(fā)生，但形態(tài)、時(shí)限正常。
（2）頻率多在150～250次/分，節(jié)律規(guī)則。
（3）P波不易辨認(rèn)，可見P′波，大多重疊于QRS波群內(nèi)或其終末部位。
圖5-13 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過
6．心房撲動(dòng)（詳見圖5-14）
（1）P波消失，代之以連續(xù)出現(xiàn)的F波，間隔規(guī)則，同一導(dǎo)聯(lián)形態(tài)一致，以Ⅱ、Ⅲ、avF或V1導(dǎo)聯(lián)最清晰。
（2）F波頻率多在250～350次/分。
（3）F波與QRS波群比例可固定，也可不固定，以偶數(shù)多見；傳導(dǎo)比例＞4-6：1，提示伴有房室傳導(dǎo)阻滯。
（4）R-R間距可規(guī)則，也可不規(guī)則。
圖5-14 心房撲動(dòng)
7．心房顫動(dòng)（詳見圖5-15）
（1）P波消失，代之以形態(tài)、波幅、間隔絕對(duì)不規(guī)則的f波。
（2）f波連續(xù)發(fā)生，頻率多在350～600次/分。
（3）f波以Ⅱ、Ⅲ、avF和V1導(dǎo)聯(lián)最清晰。
（4）V1導(dǎo)聯(lián)f波＞1mv為粗顫型；f波＜1mv為細(xì)顫型。
（5）QRS波群多與竇性相同，頻率＞100次/分稱為快速型心房纖顫；頻率＜100次/分為緩慢型心房纖顫。
（6）R-R間距絕對(duì)不規(guī)則。
圖5-15 心房顫動(dòng)
8．多源性室性期前收縮：（詳見圖5-16）
（1）提前出現(xiàn)的QRS波群形態(tài)不一，聯(lián)律間期不一。
（2）符合室性期前收縮的基本特征。
（3）易引起室性心動(dòng)過速或室顫。
圖5-16 多源性室性期前收縮
9．成對(duì)性室性期前收縮（詳見圖5-17）
（1）提前出現(xiàn)的QRS波群成對(duì)連續(xù)發(fā)生。
（2）符合室性期前收縮特征。
（3）可誘發(fā)室性心動(dòng)過速或室顫。
圖5-17 成對(duì)及多源室早
10．聯(lián)律型室性期前收縮（詳見圖5-18、5-19）
（1）心電圖基本符合竇性心律。
（2）提前發(fā)生的QRS波群符合室性期前收縮的特征。
（3）提前發(fā)生的QRS波群易發(fā)生在長(zhǎng)的心動(dòng)周期之后。
（4）提前發(fā)生的QRS波群有規(guī)律地發(fā)生，可呈現(xiàn)為二、三、四聯(lián)律。
圖5-18 室早二聯(lián)律
圖5-19 室早三聯(lián)律
11．RonT型室性期前收縮（詳見圖5-20）
（1）提前發(fā)生的QRS波落在前一個(gè)T波尖峰的前30ms處。
（2）符合室性期前收縮的QRS波群特征。
（3）易引起心室顫動(dòng)。
圖5-20 RonT型室性期前收縮
（三）對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響的急性心律失常類型的心電特點(diǎn)
1．竇性心動(dòng)過緩（詳見圖5-21）
（1）P-QRS-T波型符合正常竇性心律的心電圖特征。
（2）心率在60次/分以下，但一般在40次/分以上。
圖5-21 竇性心動(dòng)過緩
2．Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯（詳見圖5-22、23）
（1）主要表現(xiàn)為P～R間期延長(zhǎng)≥0.21s。
（2）P波后伴隨有QRS波群。
（3）與原心電比較，心率相同情況下，P～R間期較原來延長(zhǎng)。
（4）心率過快或P～R間期過度延長(zhǎng)，P波與前面T波重疊時(shí)，易發(fā)生誤診。
圖5-22 Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯
圖5-23 易誤診為Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯的房室交界性心律
3．單源性房性期前收縮（詳見圖5-24）
（1）在正常的主導(dǎo)節(jié)律中突然出現(xiàn)提早的P波，形態(tài)與竇性P波略有不同。
（2）P～R間期＞0.12s。
（3）QRS波呈室上型，P波落入前一個(gè)心動(dòng)周期的T波中，其后的QRS波可發(fā)生缺失，稱為房性期前收縮未下傳。
（4）代償間歇常不完全。
圖5-24 單源性房性期前收縮
4．房室交界性期前收縮：（詳見圖5-25）
（1）在正常的主導(dǎo)節(jié)律中突然出現(xiàn)提前的室上型QRS波。
（2）在提前的QRS波前后可見P’波，P’波也可埋于QRS不易辨別或引起QRS波變形。
（3）代償間歇多較完全（早搏前后的兩個(gè)竇性P～P間歇等于正常竇性.P～P間距的兩倍）。
圖5-25 房室交界性期前收縮
5．單源性室性期前收縮（詳見圖5-26）
（1）在正常的主導(dǎo)節(jié)律中突然出現(xiàn)提早的QRS波群。
（2）提早的QRS波形態(tài)寬大畸形，時(shí)間＞0.12s。
（3）提早的QRS波其前無P波。
（4）T波方向與提早的QRS波相反。
（5）代償間歇完全。
圖5-26 單源性室性期前收縮
【診斷與思維程序】
（一）病史與問診要點(diǎn)
1．ICU病房患者發(fā)生心律失常是否出現(xiàn)臨床癥狀也以病情的危重程度不同而異，部分危重患者可能由于自我反應(yīng)能力較差，或?qū)υ行穆墒С４嬖谀褪?，即使有新的加重也可能無明顯自覺癥狀，此類患者的心律失常常由ICU醫(yī)生或護(hù)士首先從床旁心電監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)。
2．神志清醒的患者突然發(fā)生急性心律失常時(shí)，大多具有有明顯的臨床自覺癥狀，?？沙霈F(xiàn)“心悸”、“心跳”、“心慌”、“氣短”、“胸痛、胸悶”等癥狀而呼喚ICU醫(yī)生或護(hù)士。
3．ICU醫(yī)生或護(hù)士對(duì)出現(xiàn)急性心律失常的患者應(yīng)注意詢問既往有否心臟病史，評(píng)估目前心功能狀態(tài)，以及伴發(fā)臨床癥狀對(duì)整體病情的影響。
4．要注意查找有否服用或使用可能導(dǎo)致或誘發(fā)心律失常的某些藥物，以及飲食與心律失常發(fā)生的關(guān)系等。
5．要特別注意詢問與查找是否存在引發(fā)此次心律失常的其他病因與誘因，常見誘因或原因：①原發(fā)性或新發(fā)的心臟??；②過度勞累；③劇烈的精神或情緒刺激 ；④各種原因所致氧供不足；⑤嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂；⑥各種原因的休克；⑦心力衰竭；⑧冠血管急性缺血；⑨感染；⑩急性中毒（食物、藥物、重金屬等）。
6．對(duì)重?；颊咴诒O(jiān)護(hù)過程中發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重心律失常除需緊急對(duì)癥處理外，應(yīng)盡快查找引發(fā)心律失常的原因。
（二）輔助檢查
1．心電圖：雖然床旁心電監(jiān)測(cè)是ICUU醫(yī)生或護(hù)士發(fā)現(xiàn)、診斷危重或搶救患者心律失常的重要方法和處置依據(jù)。但常規(guī)心電圖檢查對(duì)臨床診斷起著決定性的作用，是決定臨床搶救、治療用藥的基本依據(jù)，因此，常規(guī)心電圖描記即使對(duì)有心電監(jiān)護(hù)的患者也是必要的。
2．超聲心動(dòng)圖：對(duì)部分心律失常的病因確定有一定意義。
3．電解質(zhì)、血糖檢測(cè)：對(duì)部分心律失常的病因或誘因確定有一定意義。
（三）心電圖的分析與鑒別診斷
心電圖是心律失常診斷與鑒別診斷的重要手段和依據(jù)，無論是查體發(fā)現(xiàn)還是監(jiān)護(hù)顯示出現(xiàn)心律失常，為了正確的判定診斷一般應(yīng)作全導(dǎo)心電圖描記。對(duì)于心律失常波形較少或有異議不易鑒別時(shí)可做較長(zhǎng)的心電圖描記，然后再進(jìn)行分析。
1．P波的有無及位置對(duì)心律失常診斷鑒別的意義：
（1）心電圖無P波，常提示為心房顫動(dòng)或撲動(dòng)。
（2）P波逆行并緊接在QRS波之前或終末部常提示為房室結(jié)折返性心動(dòng)過速或房室結(jié)性心律。
（3）逆行P波位于QRS波之后較遠(yuǎn)處常提示為房室折返性心動(dòng)過速。
2．RR間隔的規(guī)律性對(duì)鑒別的意義：
（1）RR間隔完全不規(guī)則伴細(xì)小f波，一般提示為心房顫動(dòng)。
（2）伴有傳導(dǎo)比例不規(guī)律的F波一般提示為心房撲動(dòng)。
（3）預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)不易于室性心動(dòng)過鑒別，須仔細(xì)辨認(rèn)。
3．寬QRS波群對(duì)心律失常診斷的鑒別
寬QRS波群心動(dòng)過速一般提示為室性心律失常，但需與室上性心動(dòng)過速鑒別。大多情
況下室上性心動(dòng)過速多為窄QRS ，如果寬QRS波伴有房室解離可確定為室性心動(dòng)過速或?yàn)槭疑闲孕膭?dòng)過速伴有束支傳導(dǎo)阻滯、差異性傳導(dǎo)以及預(yù)激綜合征。
（1）能看見提前出現(xiàn)P波是房性心動(dòng)過速。
（2）出現(xiàn)逆行P波多為房室結(jié)折返性心動(dòng)過速。
（3）房室折返性心動(dòng)過速時(shí)P/ 波與QRS波是分離的，通常RP//P/R在1以下。
（4）如若存在房室解離大多為室性心動(dòng)過速。
5．室上性期前收縮的鑒別
（1）若與竇性P波相同為竇性期前收縮，不同則為房性期前收縮。
（2）房室交界性期前收縮 若不伴有心房的逆向傳導(dǎo)則看不到P波，若有逆向傳導(dǎo)可在QRS波前后看到逆行P波，有時(shí)其與QRS波重疊則可以看不到P波。
（3）QRS波形一般與竇性心律時(shí)的波形相同。
6．室上性期前收縮伴有差異性傳導(dǎo)
7．心房纖顫
心率快的房顫有時(shí)會(huì)因RR間隔有時(shí)規(guī)則被誤認(rèn)為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的可能性。
8．心房撲動(dòng)
（1）在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)上呈現(xiàn)陰性撲動(dòng)波（鋸齒狀F波），而等電位線不能確認(rèn)的為普通型和在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)上呈現(xiàn)陽性撲動(dòng)波，能確認(rèn)間隔的等電位線非普通型。
（2）心房率在240～340次/分，多數(shù)情況下以2：1至4：1傳導(dǎo)。
9．預(yù)激綜合征伴房顫（假性室性心動(dòng)過速）
（1）此種心電圖多呈寬QRS波群時(shí)有被誤認(rèn)為室性心動(dòng)過速的可能性。
（2）能看見△波的RR間隔絕對(duì)不等。
10．室性心律失常
（1）看不到P波提前出現(xiàn)，有類似束支阻滯QRS波增寬，寬度在0.12秒以上。
（2）右室起源的室性期前收縮呈左束支傳導(dǎo)阻滯型，左室起源的室性期前收縮呈右束支傳導(dǎo)阻滯型。
（3）在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)上室性期前收縮QRS主波向下多數(shù)起源于心基底部，QRS主波向上多數(shù)起源于心尖部。
【搶救原則與措施】
一、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響的急性心律失常的處理
（一）處理原則：
1．對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響的急性心律失常無論何種類型都可能在短時(shí)間內(nèi)致命，因此，快速的心電圖判定是治療的關(guān)鍵，同時(shí)，對(duì)急性致命性心律失常應(yīng)給與果斷處理，
2．總體治療原則：
（1）盡快使用有效的抗心律失常藥物。
（2）藥物治療無效可采取緊急直流電復(fù)律或人工心臟臨時(shí)起搏術(shù)。
（3）盡快查找病因并采取針對(duì)性治療。
（二）常用藥物
1．一般快速型室性心動(dòng)過速常用藥物及使用方法：
詳見表5-1-2。
2．急性致命性心律失常的緊急處理：
（1）室顫與無脈性室速
① 首選電除顫，在準(zhǔn)備電除顫過程中應(yīng)持續(xù)CPR；準(zhǔn)備好除顫儀后給予360J（單向波除顫儀）或200J（雙向波除顫儀）電除顫。電除顫后立即給予5個(gè)循環(huán)的CPR，并開始?xì)夤懿骞?，建立靜脈通路。
② 可經(jīng)靜脈推注腎上腺素1mg， 30～60秒后再給予360J電除顫。
③ 胺碘酮：CPR、2-3次除顫或給予腎上腺素、血管加壓素，VF/無脈性VT仍持續(xù)，可考慮給予胺碘酮。用藥方法：初始劑量為300 mg溶于20～30 ml生理鹽水或葡萄糖內(nèi)靜脈推注或骨髓腔內(nèi)推注；對(duì)反復(fù)或頑固性VF或VT患者應(yīng)在初始用藥劑量后，再增加150 mg劑量靜脈推注，隨后按1 mg/min的速度靜脈滴注6小時(shí)，再減量至0.5 mg/min，每日最大劑量不超過2 g。
④ 利多卡因：對(duì)電除顫或腎上腺素?zé)o效的VF或無脈性VT也可給予大劑量的利多卡因（1.5mg/kg）沖擊治療，并依病情需要可重復(fù)使用；一般用藥總劑量不超過3 mg/kg（或＞200～300 mg/h）
⑤ 如果除顫成功，為防止復(fù)發(fā)可給予利多卡因1～2mg/min或胺碘酮（劑量同上）持續(xù)靜點(diǎn)。
⑥ 若除顫不成功應(yīng)注意查找原因，注意是否存在低氧血癥、高碳酸血癥以及電解質(zhì)紊亂等，并應(yīng)給予緊急糾正。
⑦ 在難以復(fù)律時(shí)可考慮使用鎂鹽 1～2g靜推，或普魯卡因酰胺 30mg/分靜脈推注。
（2）心臟停博和無脈性電活動(dòng)（PEA）的治療
① 心肺復(fù)蘇、氣管插管、靜脈通路建立。
② 心臟停博需要至少兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)以上確認(rèn)，進(jìn)行緊急經(jīng)皮心臟臨時(shí)起搏。
③ 無效時(shí)給予腎上腺素1mg靜推，每3～5分鐘或按需重復(fù)使用。
④ 阿托品1mg靜脈推注，每3～5分鐘可重復(fù)使用（總量0.04mg/Kg）。
3．特殊類型的室性心動(dòng)過速的處理
（1）雙向性室性心動(dòng)過速
① 利多卡因。
② 氯化鉀及硫酸鎂。
③ 門冬氨酸鉀鎂鹽 。
表5-2 室性心動(dòng)過速常用藥物及方法 （i.v）
藥 物
劑 量
推注時(shí)間
重復(fù)給藥時(shí)間
總 量
維持量
利多卡因
（賽羅卡因）
50-100mg
1-2min
5min
＜200mg/30min
＜300mg/h
1-4mg/min
普魯卡因酰胺
100mg
3min
5min
1000mg
2mg/min
溴芐胺
5-10mg/kg
≥8min
1-2h
＜30mg/kg
普羅帕酮
（心律平）
70mg
3-5min
10-15min
280-350mg
0.5-1mg/ min
索他洛爾
0.5-1mg/kg
10min
6h
480mg
10mg/h
胺碘酮
（乙胺碘呋酮）
5-10mg/kg
≥10min
（50mg/min）
2－3次/24h
800－1200mg
10mg/kg·d
莫雷西嗪
（乙嗎噻嗪）
1.8mg/kg
10min
4．尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速
（1）Q-T間期延長(zhǎng)的扭轉(zhuǎn)型室速處理。
① 先天性病因所致者首選β受體阻斷劑，詳見本章常用的β受體阻斷劑。
② 獲得性病因所致者首選硫酸鎂，1-8mg/min靜脈滴注；或異丙腎上腺素1-4mg/min靜脈滴注。
③ 必要時(shí)試用Ⅰb類抗心律失常藥物，如利多卡因、苯妥英鈉、乙嗎噻嗪。
④ 禁用Ⅰa、Ⅰc及Ⅲ類抗心律失常藥物。
（2）Q-T間期正常的扭轉(zhuǎn)型室速處理
① 聯(lián)律間期不短者首選Ⅰ或Ⅱ類抗心律失常藥物。
② 聯(lián)律間期極短者首選異搏定5-10mg靜注；次選心臟起搏術(shù)。
（三）一時(shí)識(shí)別不清的寬QRS波群心動(dòng)過速處理
1．首選直流電復(fù)律。
2．心律平70mg靜注或乙胺碘呋酮250mg靜脈滴注。
3．慎用異搏定或洋地黃類藥物。
（四）嚴(yán)重緩慢型心律失常的處理
1．阿托品：一般情況下治療心臟停搏和緩慢性無脈的電活動(dòng)，給予1mg靜注；若疑為持續(xù)性心臟停搏，應(yīng)在3～5分鐘內(nèi)重復(fù)給藥；靜注0.5～1 mg/次，總量0.04 mg/kg體重。靜注阿托品極少引發(fā)VF和VT。
2．異丙腎上腺素：主要用于原發(fā)性或除顫后心動(dòng)過緩的治療，推薦劑量：以0.5～1.0mg加入靜點(diǎn)液體中，藥物靜滴速度為2～10ug/min，依心率維持的具體情況調(diào)整。
3．緊急處理時(shí)應(yīng)注意的問題：
（1）有起搏設(shè)備時(shí)對(duì)心跳停頓、嚴(yán)重心動(dòng)過緩、無脈性電活動(dòng)應(yīng)即刻行體外經(jīng)皮心臟臨時(shí)起搏。
（2）無體外心臟起搏器時(shí)，可越過此程序而直接使用藥物治療。
二、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有潛在影響的急性心律失常的處理
（一）處理原則
1．此類急性心律失常由于對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有潛在性影響，有時(shí)甚至可引起致命性心律失常的發(fā)生，因此在急救中應(yīng)采取針對(duì)病因治療。
2．對(duì)某些可控性好的突發(fā)性快速型心律失?？刹捎盟幬镏委煷胧皶r(shí)消除或控制心律失常向惡性類型發(fā)展。
（二）常用藥物
1．室上性心動(dòng)過速的常用藥物：
詳見表5-3。
表5-3 治療室上速的常用藥物
藥 物
劑 量
使用方法
注射時(shí)間
中止發(fā)作時(shí)間
半衰期
療 效
腺苷
6mg-12mg
靜推
1-2s
＜40s
20s
90%
ATP
10mg-12mg
靜推
1-2s
≤20s
20s
90%
維拉帕米
（異搏定）
5mg-10mg
靜推
3-5min
80s
6h
＞80%
普羅帕酮
（心律平）
1mg-1.5mg/kg
靜推
3-5min
5min
5h
85-90%
硫氮唑酮
10mg-20mg
靜推
2-3min
≤5min
4-6h
低于維拉帕米
氟卡胺
1.5mg-2mg/kg
靜推
5-10min
3-5min
14h
80%
緩脈靈
50mg
靜推
3-5min
90s
5-10min
美西律
200mg
靜推
3-5min
8-12h
70%
2．心房顫動(dòng)的常用藥物：
詳見表5-4。
表5-4 心房顫動(dòng)時(shí)的常用藥物
藥物
劑量（首次）
給藥方法
維持量
轉(zhuǎn)復(fù)率
奎尼丁
200mg
1次/6小時(shí)，口服
200mg
40%
氟卡因
100mg-150mg
1次/12小時(shí)，口服
＜400mg/日
50-90%
索他洛爾
80mg-240mg
2次/日
60-120mg/日
50-60%
艾司洛爾
0.5mg/（kg·min）
首劑量1min推注，維持量滴入4min后判定效果
0.05mg/（kg·min）
胺碘酮
（乙胺碘呋酮）
200mg
600mg /d
200-400mg /d
50-90%
普羅帕酮
（心律平）
70mg
150mg-300mg
靜推
3次/日，口服
280-350mg/d
55-60%
40-75%
毛花甙丙
（西地蘭）
0.4mg
靜推
0.2mg/次
3．常用的β受體阻斷劑：
詳見表5-5。
表5-5 常用β受體阻滯劑的用法
藥名
用量及用法
藥物達(dá)峰時(shí)間
藥物半衰期
β-受體阻滯程度
普萘洛爾
①10mg-20mg，3次/日，口服
②1mg-5mg，必要時(shí)，靜推
2小時(shí)
3-4小時(shí)
1
烯丙洛爾
①25mg-50mg，3次/日，口服
②2.5mg-5mg，必要時(shí)，靜推
1-3分鐘
10分鐘
4小時(shí)
2小時(shí)
吲哚洛爾
①2.5mg-5mg，3次/日，口服
②0.2mg，必要時(shí)，靜推
2小時(shí)
2-5分鐘
2小時(shí)
2-5分鐘
10
索他洛爾
20mg-80mg，3次/日，口服
5-13小時(shí)
0.3
醋丁洛爾
200mg-400mg，1-2次/日，口服
2-4小時(shí)
3-6小時(shí)
0.3
阿替洛爾
50mg-200mg，1-2次/日，口服
2-4小時(shí)
4-5小時(shí)
1
美托洛爾
① 25mg-50mg，3次/日，口服
② 5mg，必要時(shí)，靜脈推注
（無效時(shí)間隔5-10min可重復(fù)使用）
3-4小時(shí)
1
艾司洛爾
負(fù)荷量 0.5mg/kg-1.min-1 靜注（1min）
維持量 25－50μg·kg-1.min-1（4min）
最大劑量300μg·kg-1·min-1
5分鐘
20分鐘
0.8
比索洛爾
初始量2.5－5mg，逐漸增至10mg-30mg，3次/日，口服
40
（王育珊）
第二節(jié) 急性心力衰竭
急性心力衰竭（急性心衰 Acute Heart Failure）是指由于某些突發(fā)性因素導(dǎo)致心臟泵功能超負(fù)荷或代償失調(diào)，心排血量明顯、急劇下降引起機(jī)體組織器官發(fā)生以急性淤血和灌注不足為主要臨床表現(xiàn)的綜合征候群。急性心衰一詞常常用來專門描述急性心源性肺水腫，但也適用于心源性休克的描述，因此，為了更精確的對(duì)急性心衰進(jìn)行臨床表述，可以分別采用急性肺水腫或心源性休克的診斷。ICU病房中發(fā)生的心力衰竭以急性心力衰竭和充血性心力衰竭急性發(fā)作最為常見，而急性心衰和危重病同時(shí)并發(fā)更加重了病情的危險(xiǎn)性，對(duì)于此類患者處理不及時(shí)或處理不當(dāng)，又常常會(huì)加重病情惡化，甚至加速死亡。
【病因與誘因】
急性心衰的發(fā)生絕大多數(shù)與器質(zhì)性心臟病密切相關(guān)（詳見表5-6），詢問確切的心臟病史有利于臨床診斷；對(duì)確切心臟病史者應(yīng)注意詢問有否可引發(fā)心臟病變的潛在疾病史，如高血壓病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、慢性重癥性貧血等。
一、常見病因
急性心里衰竭的常見原因可見于各種心臟本身病變和非心臟性疾病兩大類型。詳見表5-6。
表5-6 引發(fā)急性心力衰竭的常見原因
心臟病變
非心臟病變
冠心病、急性心肌梗死、心肌炎、
急進(jìn)型高血壓病
心肌病、高血壓心臟病、心臟瓣膜病、
高血壓危象
心包炎、急性心包填塞、室間隔穿孔
慢性嚴(yán)重性貧血
急性乳頭肌功能不全、肺心病、
甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥
各種先天性心臟病及術(shù)后、心臟介入性檢查和治療、
心臟外傷及修補(bǔ)術(shù)后
急性壞死性胰腺炎
二、誘發(fā)因素
急性心衰大部分患者在發(fā)病前有明顯的誘發(fā)因素。積極查找發(fā)病誘因，并給予針對(duì)性處理，常常對(duì)患者的救治可以起到事半功倍的效果。臨床常見的誘因：各種原因所致的感染；激烈的體力活動(dòng)或勞動(dòng)；過度的情緒激動(dòng)或緊張；輸血、輸液速度過快或過量；急性大失血或嚴(yán)重貧血；妊娠或分娩；急性冠血管供血不足；嚴(yán)重心律失常，尤其為突發(fā)性快速型者；某些藥物使用不當(dāng)，特別是洋地黃類及抑制心肌收縮力和增加血管阻力的藥物；嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào)。
【診斷與鑒別診斷思維要點(diǎn)】
（一）急性心衰發(fā)病一般均有原發(fā)性心臟病的病史，詢問相關(guān)病史對(duì)確定病因有重要意義。
高血壓急癥、冠血管急癥等是急性心衰較常見的原因或誘因。
（二）如能除外其他原因引起的病床上稍微活動(dòng)（包括床鋪整理、翻身叩背）后呼吸困難或平臥時(shí)出現(xiàn)明顯氣急是ICU病房患者急性左心衰最早期的表現(xiàn)；急性肺水腫是急性左心衰最典型表現(xiàn)?？确奂t色泡沫痰伴極度呼吸困難是急性肺水腫特有體征。
（三）感染是原有心臟病患者發(fā)生急性心衰的最常見誘因，也是診斷思維中不可忽視的要素。而感染是ICU常見的基本疾病或并發(fā)癥，特別對(duì)于肺部感染出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咳痰時(shí)應(yīng)注意與急性心衰的鑒別。
（四）對(duì)手術(shù)科室轉(zhuǎn)入ICU病房的患者一定要注意仔細(xì)詢問本次進(jìn)入ICU病房前有否創(chuàng)傷搶救、麻醉、大手術(shù)，以及過量或快速輸液史。
（五）ICU住院患者出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難或平臥性呼吸困難，應(yīng)注意到急性左心衰的可能。
【搶救與治療措施】
一、搶救程序
詳見圖5-27。
半臥位或坐位
高流量吸氧
鎮(zhèn)靜劑
有肺水腫
嗎啡肌注
無肺水腫
安定肌注
快速利尿劑
血管擴(kuò)張劑
強(qiáng) 心 劑
無禁忌癥者
有洋地黃禁忌癥者
選用洋地黃類
選用?-腎上腺能
受體興奮劑
選用磷酸二酯酶
抑制劑
30-50%酒精加入濕化瓶
急性左心衰竭
其他輔助用藥
圖5-27 急性左心衰的搶救程序
二、搶救措施
（一）體位：
迅速將患者頭側(cè)位置升高，采取端坐位或45°以上角度半臥位，如患者病情允許時(shí)可將
發(fā)生急性肺水腫的患者兩腿擺成自然下垂?fàn)?，以減少回心血量。
（二）吸氧：
迅速調(diào)整吸氧濃度和吸氧量，給予中或高流量（4-6L/min）吸氧，也可以在吸氧濕化瓶中加入20-50%酒精（不再加水），也可以使用三甲硅油消泡氣霧劑、1%硅酮以緩解呼吸困難。乏氧嚴(yán)重患者可給予人工機(jī)械輔助通氣，已經(jīng)采用人工機(jī)械通氣的患者可加大氧氣濃度或調(diào)整呼吸模式。
（三）鎮(zhèn)靜劑：
1．安定：10mg，肌肉注射；或5-10mg，靜脈注射。
2．嗎啡：3-5mg，靜脈注射；或5-10mg皮下注射或肌肉注射。
3．哌替啶（杜冷?。?0-100mg，肌肉注射；或50mg加入25%葡萄糖20ml，靜脈注射。
4．注意事項(xiàng)：
（1）安定靜脈注射不宜過快或劑量過大，有呼吸中樞受抑制（未給予機(jī)械通氣）的患者或昏迷者不宜使用。
（2）嗎啡適用于急性肺水腫伴煩躁不安者，對(duì)同時(shí)伴有休克、昏迷、呼吸抑制、嚴(yán)重肺部疾患和老齡患者應(yīng)慎用或禁用。
（3）哌替啶適用于嗎啡禁忌者或不能耐受者，特別適于伴有心動(dòng)過緩者。
（四）快速利尿劑：
1．呋喃苯氨酸（速尿）：20～60mg加入5%葡萄糖20ml靜脈注射。
2．注意事項(xiàng)：
（1）禁用或慎用：低鉀血癥、低血壓或休克、急性心肌梗死、主動(dòng)脈狹窄、嚴(yán)重糖尿病、氮質(zhì)血癥、高尿酸血癥。
（2）使用過程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。
（五）血管擴(kuò)張劑：
1．硝酸甘油：
（1）0.3～0.6mg舌下含服，5～10min后可重復(fù)使用。
（2）5～25mg加入5%葡萄糖250～500ml中靜脈滴注，開始劑量0.3～0.6μg/kg·min，逐漸加量至0.5-0.8μg/kg·min。
2．硝酸異山梨醇酯（消心痛）：30mg加入5%葡萄糖溶液500ml中，適用于冠心病心
絞痛伴急性心衰。
3．硝普鈉：25～50mg加入5%葡萄糖250～500ml中靜脈滴注，0.5～0.8μg/kg·min。
4．酚妥拉明：5～30mg加入5%葡萄糖250～500ml中靜脈滴注，0.1～0.2mg/min。
（六）強(qiáng)心劑：
1．洋地黃類：
（1）毒毛旋花子甙 K：0.125～0.25mg加入25%葡萄糖溶液中20ml中緩慢靜脈注射。
（2）毛花甙丙（西地蘭）：0.2～0.4mg加入25%葡萄糖溶液中20ml中緩慢靜脈注射。
（3）注意事項(xiàng)：
① 用藥前應(yīng)注意詢問本次給藥前有否用過此類藥物及劑量，是否目前正在口服地高辛制劑。
② 原則上重復(fù)給藥應(yīng)間隔4～6小時(shí)，但首次給藥使用半量者，可根據(jù)病情需要縮短給藥時(shí)間。
③ 急性心肌梗死引起的急性心衰24小時(shí)內(nèi)禁用洋地黃類藥物。
④ 老年人、嚴(yán)重缺氧、低鉀、高鈣、休克者應(yīng)慎用或減量用藥。
⑤ 急性心包填塞者不宜應(yīng)用洋地黃類藥物。
⑥ 高度二尖瓣狹窄、梗阻性心肌病、預(yù)激綜合征者要慎用或禁用洋地黃類藥物。
2．非洋地黃類強(qiáng)心劑：
（1）胺吡酮（氨力農(nóng)）：首次負(fù)荷0.75～1.0mg/kg，10～15分鐘內(nèi)靜脈注射，然后以5～10μg/min靜脈滴注維持。
（2）米力酮（米力農(nóng)）：首次負(fù)荷25～50ug/kg，10～15分鐘緩慢靜脈推注，維持量0.25～0.75μg/kg·min。
（3）多巴酚丁胺：20～200mg加入250ml液體中稀釋后以2～20μg/kg·min靜脈滴注。
（4）注意問題：
① 依病情采用間斷、短程、小劑量原則。
② 加強(qiáng)使用過程中的心電監(jiān)測(cè)。
（七）氨茶堿：
1．用劑量：0.25～0.5加入20～40ml液體稀釋后緩慢靜脈注射。
2．用藥注意事項(xiàng)：
① 不做為急性心衰的首選用藥，多用于心源性或支氣管哮喘不易區(qū)分時(shí)。
② 可做為輔助藥物用于急性心衰伴有明顯哮喘時(shí)。
③ 靜脈注射給藥時(shí)不宜過快（＞15分鐘）或濃度過高（＜25μg/ml）。
④ 急性心肌梗死伴血壓降低者忌用。
（八）腎上腺皮質(zhì)激素類：
（1）地塞米松：10～20mg，靜脈注射。
（2）甲基強(qiáng)的松龍：80～160mg，靜脈注射。
（3）注意事項(xiàng)：
① 不要做為必選藥物，可依引發(fā)急性心衰的原發(fā)病情使用。
② 使用中應(yīng)注意激素副作用。
③ 要注意或預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血。
（王育珊）
第三節(jié) 急性冠狀動(dòng)脈綜合征
急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是指冠狀動(dòng)脈血流突然減少或完全中斷引起的急性心肌缺血、損傷乃至壞死而產(chǎn)生的臨床綜合征。ACS的臨床類型主要包括不穩(wěn)定性心絞痛（unstable angina pectoris，UAP）、非ST段抬高的（非Q波）心肌梗死、ST段抬高的（Q波）心肌梗死及急性心源性猝死。ACS可以說是介于不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一種狀態(tài)，是急救中常遇到的冠血管急癥，發(fā)生率約占冠心病患者50%以上。如若緊急狀態(tài)下對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死鑒別不清時(shí)可以統(tǒng)稱為ACS，如若能明確診斷為不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死時(shí)，一般仍應(yīng)使用各自的診斷名稱。
【診斷思維程序】
一、病史與問診
（一）常見癥狀：
1．胸痛：急性冠狀動(dòng)脈綜合征最常見的首發(fā)癥狀為胸痛，此種胸痛具有一定的特征性，常表現(xiàn)為胸骨后中上段、手掌大小范圍、短時(shí)間的壓榨性或窒息性疼痛。此種疼痛?？捎捎谑褂脭U(kuò)冠藥物而緩解。
2．胸悶、氣短：陣發(fā)性的、范圍敘述不詳?shù)男貝?，伴有明顯氣短癥狀可能是急性冠狀動(dòng)脈綜合征僅次于胸痛的一種主訴。
3．呼吸困難：陣發(fā)性或持續(xù)性呼吸困難也是急性冠狀動(dòng)脈綜合征常有的主訴之一，問診時(shí)應(yīng)注意呼吸困難的特征及伴隨癥狀，以利于同氣管或肺部疾病相鑒別。
（二）發(fā)病誘因：
急性冠狀動(dòng)脈綜合征在發(fā)生前大多有引發(fā)的誘因，但部分患者也可能誘因不清，ICU患者較常見的誘因見于：（1）情緒激動(dòng)或緊張；（2）用力排便；（3）氣溫驟變或過度寒冷；（4）血壓突發(fā)性過高或降低；（5）突發(fā)性快速型或嚴(yán)重過緩型心律失常；（6）創(chuàng)傷或劇烈疼痛；（7）嚴(yán)重的低血糖；（8）休息與睡眠不足；（9）某些藥物影響；（10）急性冠脈缺血或進(jìn)行性貧血；（11）嚴(yán)重感染；（12）甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)；（13）手術(shù)或麻醉影響。
二、臨床特點(diǎn)與鑒別
（一）不穩(wěn)定性心絞痛：不穩(wěn)定性心絞痛的概念是針對(duì)著穩(wěn)定性心絞痛而言，可能是急性心肌梗死的先兆，如若沒有診斷心肌梗死的明確心電圖和心肌酶變化外，可按不穩(wěn)定性心絞痛來處理。
（二）急性心肌梗死（AMI）：
是心肌急性缺血性壞死，也是急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的危重類型，由于并發(fā)癥較多，死亡率較高，50%的死亡發(fā)生在發(fā)病后的1小時(shí)之內(nèi)，最常見的原因是心室顫動(dòng)。
AMI的典型胸痛與心絞痛的區(qū)別在于：①疼痛時(shí)間更長(zhǎng)，往往超過30分鐘，或可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)；②疼痛程度較心絞痛更嚴(yán)重；③服用硝酸甘油或休息，疼痛往往不能緩解；④往往易伴惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀。
典型AMI的診斷要點(diǎn)為：①演進(jìn)性或特征性心電圖改變：心電圖上可見有病理性Q波，弓背向上型S-T段上移；②序列性心肌酶學(xué)變化：典型者心肌酶學(xué)變化順序一般為，肌紅蛋白、CK-MB、TnT、TnI、CK、LDH1、LDH。
（三）原發(fā)性心臟驟停：
是急性冠狀動(dòng)脈綜合征中最危險(xiǎn)的類型，有關(guān)搶救詳見心肺復(fù)蘇章節(jié)。
三、輔助檢查與鑒別的意義：
急性冠狀動(dòng)脈綜合征輔助檢查在ICU病房常受到一定限制，但對(duì)臨床有一定鑒別意義的檢查仍是必須的，故應(yīng)把握檢查的時(shí)機(jī)或做緊急床旁檢查，常規(guī)的項(xiàng)目主要包括：
（一）心電圖檢查或監(jiān)測(cè)：
1．心電圖檢查：對(duì)心肌急性缺血、損傷、壞死及心律失常定性有重要的鑒別意義，是急性冠狀動(dòng)脈綜合征應(yīng)必查的項(xiàng)目。
（1）不穩(wěn)定型心絞痛：心電圖是否有變化常依患者冠狀動(dòng)脈病變的程度及患者對(duì)疼痛耐受性密切相關(guān)。典型患者心電圖變化的特點(diǎn)為，以R波為主的導(dǎo)聯(lián)S-T段呈水平或下垂形下移≥0.1mv，T波低平、雙向或倒置，呈一過性，心絞痛緩解后心電圖可恢復(fù)正常。原有慢性冠血管供血不足的患者，S-T、T改變?cè)谠懈淖兊幕A(chǔ)上變化上更明顯，發(fā)作后恢復(fù)至原來水平。如有急性發(fā)作前后心電圖進(jìn)行對(duì)比，則更有利于做出診斷。需要指出的是部分患者即使有心絞痛急性發(fā)作，但心電圖也可能表現(xiàn)正常，臨床切不可單純以心電圖有否改變來確定診斷。部分患者也可表現(xiàn)為S-T段上抬；如果發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，緩解后S-T段雖然可以恢復(fù)正常，但可以出現(xiàn)T波倒置；如T波倒置過深持續(xù)24小時(shí)未恢復(fù)正常時(shí)，需做心肌酶學(xué)檢查，以除外急性心肌梗死。
（2）急性心肌梗死：
① 對(duì)疑診急性心肌梗死的患者應(yīng)迅速描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖（常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7-V9，V3R-V5R），以便為進(jìn)一步治療爭(zhēng)取時(shí)間。
② 典型心電圖改變，表現(xiàn)為定位的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)壞死型Q波，損傷型S-T段抬高和缺血型T波倒置。定位性診斷方法見表5-7。
表5-7 急性心肌梗死定位診斷方法
部 位
導(dǎo) 聯(lián)
病變血管
前壁
前間壁
V3-V5
V1-V3
前降支
前降支
前側(cè)壁
V5-V7、I、AVL
廣泛前壁
V1-V5、I、AVL
左冠脈主干
下壁
II、III、AVF
下間壁
II、III、AVF、V1-V3
下側(cè)壁
II、III、AVF、V5-V7
高側(cè)壁
I、AVL
后壁
V7-V9
右室
V3R-V5R
③ 超急期心電改變：部分患者出現(xiàn)癥狀時(shí)可能處于AMI極早期，心電尚無典型改變，因此容易漏診，此期由于電生理不穩(wěn)定，原發(fā)性室顫發(fā)生率高，患者易發(fā)生猝死，必須予以重視并加強(qiáng)床旁心電圖監(jiān)測(cè)。此期心電圖主要特點(diǎn)表現(xiàn)為：（1）T波高聳：定位導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)巨大直立的T波，此種T波變化較S-T段改變出現(xiàn)更早；（2）S-T段損傷型抬高：定位導(dǎo)聯(lián)S-T段變直，斜行向上偏移與T波的前肢融合，背向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)S-T段呈現(xiàn)為 “對(duì)稱性”下移。（3）急性損傷阻滯：定位導(dǎo)聯(lián)R波上升速度略有減慢，室壁激動(dòng)時(shí)間≥0.045s，QRS波幅增高，時(shí)限延長(zhǎng)至0.12s以上。
④ 心內(nèi)膜下心肌梗死心電改變：無Q波性AMI的類型之一，心電圖無異常Q波，但可顯示S-T段普遍或在梗死導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯壓低≥0.2mv，繼而T波倒置呈梗死性演變過程，由于此種情況有時(shí)不易與嚴(yán)重心肌缺血鑒別，故在處置時(shí)需結(jié)合臨床癥狀、心肌酶學(xué)及治療后心電圖變化區(qū)分，尤其心電變化過程需有一定時(shí)間的觀察，ICU醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)床旁心電監(jiān)測(cè)。
⑤ 無Q波心肌梗死：與心內(nèi)膜下AMI心電相似，也是在QRS波群中不出現(xiàn)異常Q波，而相應(yīng)的定位導(dǎo)聯(lián)中R波電壓呈進(jìn)行性下降，S-T段輕度抬高，并有典型的T波衍變過程，此種心肌梗死需要結(jié)合臨床表現(xiàn)和血清心肌酶學(xué)改變來綜合鑒別。
（二）心肌酶學(xué)檢查：
對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛或疑為AMI患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行心肌酶學(xué)檢查，必要時(shí)應(yīng)適時(shí)跟蹤檢查。
1．CK及CK-MB：?jiǎn)渭僀K水平升高，不具AMI診斷意義，需結(jié)合具體情況分析，如同時(shí)伴CK-MB升高則有肯定的意義。一般在AMI后4～6小時(shí)開始升高，峰值大多出現(xiàn)在18～24小時(shí)，溶栓治療者峰值提前（峰值大多為正常的2～10倍），72小時(shí)左右恢復(fù)正常。
2．AST及mAST：AST廣泛存在于各種細(xì)胞中，單純升高缺乏對(duì)AMI的診斷價(jià)值，m-AST有一定的特異性，同時(shí)升高時(shí)對(duì)診斷有一定參考價(jià)值，AMI時(shí)多在8～12小時(shí)開始升高，24～48小時(shí)達(dá)峰值，3～6天恢復(fù)正常。
3．TnI及TnT：特異性與敏感性較CK-MB更強(qiáng)，出現(xiàn)時(shí)間早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)溶栓早期再通有較好的提示，多在3～6小時(shí)開始升高，18～24小時(shí)達(dá)峰值，7～14天恢復(fù)正常。
4．Mb（肌紅蛋白）：4小時(shí)即可升高，24小時(shí)左右恢復(fù)正常。
5．LDH及LDH1：與AST及m-AST的意義相似，大多在AMI后12～24小時(shí)開始升高，峰值多出現(xiàn)在3～4天，約7～14天恢復(fù)正常。
【搶救原則與措施】
一、搶救原則
減少氧耗，改善氧供，擴(kuò)張冠脈，降低心臟負(fù)荷，及時(shí)再灌注，促進(jìn)冠脈再通。
二、搶救程序
緊急建立靜脈通路
急性冠脈綜合征
心電圖檢查
即刻吸氧
心肌酶學(xué)檢查
硝酸酯類藥物含服
急性心肌梗塞
不穩(wěn)定性心絞痛
鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑
常規(guī)用藥
血壓正常者
靜點(diǎn)硝酸酯類藥物
血壓低或休克
靜點(diǎn)多巴胺類藥物
病情穩(wěn)定
病情穩(wěn)定
常規(guī)心電及生命體征監(jiān)測(cè)
心肌酶學(xué)監(jiān)測(cè)
無禁忌者30天內(nèi)溶栓治療
有條件者可行
緊急PTCA
繼續(xù)擴(kuò)冠藥物治療
肝素類抗凝治療
三、搶救措施
（一）一般性處置：適用于所有冠血管急癥
1．對(duì)疑診患者即刻給予中、高流吸氧，流量為3～6L/min。
2．建立靜脈通路，保證有效治療的具體實(shí)施。
3．鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛
（1）首選：①安定10mg 肌注；②罌粟堿30～60mg 肌注。
（2）如效果不佳或已肯定的AMI者可使用：①嗎啡 3～5mg靜脈注射或 5～10mg 皮下注射；②哌替啶（杜冷丁）50～100mg 肌注。③曲嗎多 50-100mg 肌注。
（3）嗎啡使用的禁忌為：低血壓癥或休克；老年慢性阻塞性肺病或呼吸抑制。另外，心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)慎用。應(yīng)用嗎啡出現(xiàn)明顯副作用者可應(yīng)用納絡(luò)酮糾正。
（二）不穩(wěn)定性心絞痛處理的選擇用藥：
1．硝酸酯類藥物：
（1）硝酸甘油：舌下含服：0.3～0.6mg ，咀嚼后含化，急救時(shí)最方便的方式。靜脈注射一般多以5～10mg 加入250ml的溶液中，5～10ug/min，并以每隔5～10分鐘逐漸加量至10ug/min，直至臨床癥狀緩解或出現(xiàn)頭痛及收縮壓較治療前下降30mmHg等限制性副作用的發(fā)生，待心絞痛消失24小時(shí)后，可改為口服制劑、皮膚貼敷劑或氣霧劑。
（2）硝酸異山梨醇酯（消心痛）：舌下含服：5mg，咀嚼后含化。靜脈滴注：（異舒吉、魯南欣康）10～20mg 加入250ml的溶液中，2～7mg/min?？谇粐婌F：1.25mg噴于口腔頰部粘膜。
硝酸酯類藥物使用注意事項(xiàng)：①下壁心肌梗死、可疑右室心肌梗死，明顯血壓偏低（收縮壓＜ 90mmHg）尤其合并心動(dòng)過緩時(shí)，不宜舌下含服硝酸甘油。②小劑量硝酸酯類藥物也可能產(chǎn)生突發(fā)性低血壓或心動(dòng)過緩而危及生命，應(yīng)注意早期血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。
2．鈣離子拮抗劑：鈣離子拮抗劑能有效地減輕不穩(wěn)定性心絞痛的癥狀，但不能預(yù)防急性心肌梗死的發(fā)生或降低病死率，除外有明確的適應(yīng)證，否則不作為首選藥物，一般應(yīng)做為次選藥物使用。
（1）硝苯地平（心痛定）：舌下含服：5～10mg，主要適用于伴有高血壓的心絞痛發(fā)作。
（2）地爾硫卓（硫氮卓酮、合心爽、恬爾心）：適用于心絞痛急性發(fā)作伴陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速或陣發(fā)性快速型房顫。首次用0.25mg/kg，稀釋后緩慢靜脈推注，未能達(dá)到治療效果后者，15分鐘后可重復(fù)給藥0.35mg/kg，靜脈推注。
（3）維拉帕米（異搏定）：適用于心絞痛急性發(fā)作伴多發(fā)房性早搏或陣發(fā)性快速型房顫、室上性心動(dòng)過速，5～10mg加入25%葡萄糖20ml，靜脈注射。
3．β-受體阻滯劑：β-受體阻滯劑可用于所有無禁忌癥的不穩(wěn)定性心絞痛，特別適用于心絞痛伴發(fā)精神因素所致的竇性心動(dòng)過速、血壓偏高、房性早搏、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速或陣發(fā)性快速房顫。如與硝酸酯類合用可減少心肌缺血反復(fù)發(fā)作，減少心肌梗死的發(fā)生，有較好的臨床療效。常用藥物：①美托洛爾25～50mg，1～2次/日，口服。②阿替洛爾25～50mg，每日一次口服。③普萘洛爾10～20mg，3次/日，口服。
（三）急性心肌梗死的急救用藥：
1．阿斯匹林：無禁忌癥提倡早期用藥，300mg 嚼后服用，以后每天服藥一次。
2．β-受體阻滯劑：早期用藥效果受到肯定，可減少或控制梗死面積，降低嚴(yán)重心律失常發(fā)生率，預(yù)防猝死。常用藥物同心絞痛β-受體阻滯劑，用藥劑量應(yīng)采用遞增方法，逐漸達(dá)到有效的治療量。
禁忌癥：①心率＜60次/min；②收縮壓＜100mmHg；③中、重度急性左心衰；④房室傳導(dǎo)阻滯；⑤支氣管哮喘；⑥胰島素依賴性糖尿病。
3. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：早期用藥可預(yù)防梗死面積擴(kuò)展，減少再灌注心律失常，改善AMI后的生存率，常用藥物：①卡托普利：首次6.25mg口服，2小時(shí)后加服12.5mg，10～12小時(shí)后再給50mg，隨后以50mg二次/日口服；②伊那普利：2.5mg 1次/日 口服；③賴諾普利：2.5-5.0mg 1次/日 口服；④雷米普利：1.25mg 1次/日 口服。對(duì)無并發(fā)癥的心肌梗死患者可連續(xù)用藥4～6周。
4. 抗凝治療用藥：①肝素，可以降低AMI患者的病死率和再梗死發(fā)生率，5000～7500u皮下注射，2次/天，連續(xù)24～48小時(shí)。②低分子肝素：5000u皮下注射，每12小時(shí)一次，連續(xù)5～7天。
5．硝酸酯類：AMI發(fā)生后的前24～48小時(shí)可靜脈輸注硝酸甘油，特別對(duì)大面積前壁梗死，伴發(fā)高血壓、肺水腫或心肌缺血者有較好效果，用藥注意事項(xiàng)同不穩(wěn)定性心絞痛。
6．靜脈溶栓再灌注：
（1）尿激酶：100-150萬u，一小時(shí)內(nèi)快速滴注。
（2）鏈激酶：100-150萬u，一小時(shí)內(nèi)快速滴注。
（3）rt-PA（組織型纖溶酶原激活劑）：負(fù)荷量：10mg 2分鐘內(nèi)靜脈推注；然后以50mg靜脈滴注一小時(shí)，再減至20mg/h靜脈滴注二小時(shí)，三小時(shí)用藥總量100mg。此藥常需與肝素合用，用藥前先以肝素5000IU靜脈推注，繼以800-1000IU/h續(xù)點(diǎn)。
表5-8 AMI溶栓治療指標(biāo)
適應(yīng)證
1
胸痛符合AMI特點(diǎn)，持續(xù)時(shí)間＞30分鐘
2
心電圖至少有2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)S—T段抬高＞ 0.2 mv
3
距癥狀發(fā)作時(shí)間≤6小時(shí)
4
年齡＜65歲
絕對(duì)禁忌證
1
心肺復(fù)蘇術(shù)后
2
血壓≥200/120mmHg
3
可疑主動(dòng)脈夾層
4
近期有活動(dòng)性出血，特別是有腦出血史者
5
2周內(nèi)曾有大手術(shù)或外傷史
6
妊娠者
7
房顫同時(shí)疑為心腔血栓者
8
有嚴(yán)重肝腎功能損害者
相對(duì)禁忌證
1
有活動(dòng)性消化性潰瘍
2
糖尿病伴嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變
3
血小板計(jì)數(shù)＜ 10*109/L
四、急性心肌梗死早期救治的ICU護(hù)理管理
急性心肌梗塞（AMI）是冠心病的嚴(yán)重類型，屬于高危性疾病，患者有發(fā)生猝死的可能，早期、及時(shí)救治及細(xì)致的觀察監(jiān)測(cè)對(duì)預(yù)后有重要影響。因此，在急性期的搶救治療中護(hù)理占有重要位置。
（一）床邊監(jiān)測(cè)：
急性期患者由于心肌嚴(yán)重性缺血或壞死，常常導(dǎo)致心臟電生理異常，易發(fā)生猝死，或由于心肌收縮力下降引起的急性泵功能不全，臨床常常出現(xiàn)心源性休克或急性左心衰。因此，在ICU病房需對(duì)患者給予重要生命指標(biāo)的常規(guī)檢測(cè)，部分患者甚至需要進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。特別對(duì)行急診PTCA及安放冠脈支架的患者更應(yīng)注意術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。床邊監(jiān)測(cè)儀或中心站監(jiān)測(cè)系統(tǒng)由護(hù)士進(jìn)行管理。對(duì)重要生命指征應(yīng)有系統(tǒng)的或臨時(shí)的記錄以供醫(yī)生分析病情時(shí)參考。一般無明顯并發(fā)癥者大多常規(guī)監(jiān)測(cè)3～5天，病情危重者常需延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間，這些重要生命指標(biāo)的監(jiān)測(cè)對(duì)于患者治療起著指導(dǎo)性的價(jià)值。
（二）吸氧與人工通氣：
AMI患者即使無合并癥，發(fā)病之初也常伴有不同程度的缺氧，因此，需常規(guī)給予吸氧。吸氧可以增加血氧濃度，有利于缺血心肌氧供，縮小梗死范圍，同時(shí)緩解心肌缺血壞死引起的疼痛，減少心律失常發(fā)生率，并有利于急性左心衰及心源性休克等并發(fā)癥的恢復(fù)。①最好使用患者易于耐受的吸氧面罩，②持續(xù)高流量給氧6L/min，持續(xù)24～48小時(shí)，當(dāng)患者胸痛緩解或消失后也可將氧流量減至3～4L/min或采用間歇性吸氧。③對(duì)需人工通氣者應(yīng)與醫(yī)生及時(shí)聯(lián)系，使用人工呼吸機(jī)。
（三）早期溶栓的觀察：
早期溶栓治療是目前無創(chuàng)條件下使梗塞冠狀動(dòng)脈再通，恢復(fù)梗塞區(qū)血流的最有效方法。臨床多采用大劑量短程靜脈給藥，全部劑量在60min內(nèi)輸入。因此，護(hù)理人員不但要注意調(diào)整注射泵給藥速度，而且要注意用藥后的反應(yīng)，特別是使用鏈激酶溶栓時(shí)更要注意發(fā)生過敏反應(yīng)，同時(shí)也要注意床邊監(jiān)測(cè)溶栓后有無再灌注心律失常的發(fā)生。還要注意觀察溶栓過程中或溶栓后有無出血并發(fā)癥，如皮膚、粘膜出血、血痰或咯血、血尿及消化道出血癥狀，尤其有否顱內(nèi)出血，有特殊情況時(shí)要及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系便于處理。
（四）輸液量與靜點(diǎn)速度：
大多數(shù)AMI患者均存在相對(duì)容量不足，但由于心臟泵功能的下降，在搶救階段外源性液體補(bǔ)給量一般受到限制。實(shí)際治療過程中即使總液體量并不多，但靜脈滴注速度與單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入循環(huán)中的液體量密切相關(guān)，因此，對(duì)于此類患者最好以容量泵控制液體輸入速度。
（五）搶救設(shè)備與藥物：
急性心梗的初發(fā)階段，特別是發(fā)病生24小時(shí)～72小時(shí)之間是并發(fā)癥的多發(fā)階段，尤其是致死性心律失常、急性心功能衰竭、心源性休克、急性乳頭肌功能不全、室間隔或心臟破裂等均可能導(dǎo)致患者發(fā)生猝死。為預(yù)防猝死的發(fā)生，除治療上要積極施以適當(dāng)措施外，還應(yīng)加強(qiáng)床邊監(jiān)護(hù)觀察，準(zhǔn)備好常用的搶救設(shè)備，如除顫儀、起搏儀、氣管插管、人工呼吸機(jī)等，同時(shí)還應(yīng)準(zhǔn)備好急救藥品，偶有意外發(fā)生可隨時(shí)投入搶救。
（六）休息與活動(dòng)：
急性期患者需絕對(duì)臥床休息，拒絕或限制探視，嚴(yán)格限制活動(dòng)一周，肢體可由護(hù)理人員給予適當(dāng)被動(dòng)活動(dòng)或進(jìn)行簡(jiǎn)單按摩。無并發(fā)癥或梗死范圍較小者一周后可在床上適當(dāng)活動(dòng)，（如自行飲食、洗漱、半臥坐起、適當(dāng)手足運(yùn)動(dòng)），二周后可在床邊短時(shí)站立，逐漸過渡到在室內(nèi)緩步走動(dòng)。病情較重或有嚴(yán)重合并癥者應(yīng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間。
（七）飲食與排便：
食物以含必需熱量和營(yíng)養(yǎng)、富含纖維素，清淡易消化的低鹽、低脂肪食品為主，可以少食多餐的方法調(diào)整飲食習(xí)慣，特別禁忌飽餐，適當(dāng)讓患者增加飲食結(jié)構(gòu)中的蔬菜和水果比例，以防便秘。對(duì)發(fā)生便秘者可給予緩瀉劑或低壓清潔灌腸，盡量讓患者保持大便通暢，避免排便用力過度或屏氣，在患者排便時(shí)要加強(qiáng)心率、節(jié)律、血壓的監(jiān)測(cè)，必要時(shí)也可在排便前讓患者舌下含服硝酸甘油0.3mg。
（八）情緒與睡眠：
由于患病后思想、心理等方面的壓力較大，常常情緒不穩(wěn)定，對(duì)自身行為控制能力下降，這將對(duì)疾病的治療過程有嚴(yán)重影響，因此，需要護(hù)理人員給予耐心的解釋及心理護(hù)理，減少情感應(yīng)激所形成的β受體功能亢進(jìn)。對(duì)于精神過度緊張者可以適當(dāng)使用安定劑，對(duì)由于嚴(yán)格臥床造成老年患者白天睡眠過多，可以適當(dāng)聊天或聽輕音樂協(xié)助患者自我調(diào)節(jié)。晚間應(yīng)保證足夠的睡眠，降低心臟的氧耗和作功，有利于壞死組織的吸收和心臟功能的恢復(fù)。
（王育珊）
第四節(jié) 高血壓急癥
高血壓急癥是指在高血壓的病程中，由于血壓驟然升高，而引發(fā)的靶器官功能急性障礙或衰竭。高血壓急癥是ICU病房臨床急救時(shí)經(jīng)常遇到的一組急危癥，鑒于引發(fā)靶器官功能障礙不同，臨床表現(xiàn)也就不盡一樣，但無論何種原因或哪個(gè)器官受累，其臨床最顯著的共同特點(diǎn)就是血壓明顯升高，同時(shí)伴發(fā)受累器官引起的相應(yīng)臨床改變。因此，救治的根本措施就是要及時(shí)、適當(dāng)?shù)慕档脱獕夯蚩刂蒲獕?，從而減輕受累器官的負(fù)荷、改善受累器官的功能。以對(duì)高血壓急癥治療緊急需求程度的不同，從急救處理的角度可將高血壓急癥分為兩種情況區(qū)別對(duì)待，詳見表5-9。
表5-9 高血壓急癥的分類
需立即緊急處理的高血壓急癥 允許在短時(shí)間內(nèi)控制的高血壓急癥
高血壓腦病 急進(jìn)型高血壓
高血壓危象 妊娠高血壓
急性主動(dòng)脈夾層 圍手術(shù)期高血壓
先兆性子癇或子癇
嗜鉻細(xì)胞瘤危象
高血壓伴發(fā)以下臟器功能障礙：
急性左心衰竭
急性肺水腫
不穩(wěn)定性心絞痛
急性腎功能衰竭
腦血管意外
【常見病因的臨床特點(diǎn)】
一、常見病因
ICU病房引發(fā)高血壓急癥的病因主要有：原發(fā)性高血壓或原發(fā)性高血壓急劇加重、各種原因誘發(fā)的惡性或急進(jìn)性高血壓、急性腎動(dòng)脈血栓形成或栓塞、先兆性子癇或子癇；也可見于急性腎炎或慢性腎炎加重、急性腎動(dòng)脈血栓形成、各種原因引起的急性腎缺血；少見原因也可見于柯興氏綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)及其術(shù)后。對(duì)于平素沒有高血壓史的患者也可由于進(jìn)入ICU病房后的高度緊張、焦慮、失眠以及各種原因?qū)е碌奶弁此隆?div style="height:15px;">
二、臨床表現(xiàn)與鑒別
高血壓急癥的臨床表現(xiàn)除血壓增高外常因受累靶器官的不同而異。
（一）高血壓腦病：
是各種高血壓急癥中最常見的類型，臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)為：
1．以急性顱內(nèi)高壓及腦水腫為特征性表現(xiàn)。
2．首發(fā)癥狀多為劇烈頭痛，煩躁不安，眼花耳鳴，同時(shí)伴有惡心、嘔吐。
3．重癥者可發(fā)生短暫性偏癱、失語及抽搐或昏迷。
4．血壓變化常以舒張壓升高較收縮壓更顯著。
5．心率大多緩慢。
（二）高血壓危象：
臨床主要特征表現(xiàn)為：
1．血壓急劇升高，尤以收縮壓變化明顯，常超過200mmHg，甚至可達(dá)260mmHg以上。② 多伴有煩躁不安，面色蒼白，多汗，手足顫抖，心動(dòng)過速等植物神經(jīng)功能失調(diào)的癥狀或體征。
2．全身各主要靶器官常同時(shí)受累，同一患者易發(fā)生多個(gè)器官急性功能不全的改變，如：心絞痛急性發(fā)作，急性心力衰竭、急性肺水腫、急性腎功能衰竭等。
3．多易發(fā)生在原發(fā)性高血壓的早期階段，也可以見于癥狀性高血壓。
（三）高血壓伴急性左心功能不全：
無論收縮壓舒張壓?jiǎn)为?dú)明顯升高或同時(shí)明顯升高，都可使心臟前后負(fù)荷受累驟然加劇，引起急性左心功能不全或急性肺水腫。
臨床主要特征表現(xiàn)為：
1．血壓升高明顯，患者可出現(xiàn)突發(fā)性呼吸困難，不能平臥。
2．劇烈咳嗽，逐漸出現(xiàn)白色或粉紅色泡沫樣痰。
3．心率增快，兩肺可聞及干、濕性啰音。
4．此種類型多易發(fā)生在長(zhǎng)期原發(fā)性高血壓心臟已受累的患者。
（四）高血壓伴冠血管急癥：
1．高血壓是冠心病的易患因素之一，冠心病者伴高血壓時(shí)，可由于血壓急劇升高而誘發(fā)心絞痛急性發(fā)作，發(fā)生急性冠脈綜合征或急性心肌梗死。
2．患者除有心前區(qū)疼痛外，常伴有心電圖ST～T的壓低或升高。
3．對(duì)部分疼痛時(shí)間過長(zhǎng)的患者應(yīng)查心肌酶學(xué)。
（五）急性主動(dòng)脈夾層：
1．此種情況最易發(fā)生在高血壓伴主動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，男性患者發(fā)病率偏高。
2．最典型的癥狀為初發(fā)夾層部位的突發(fā)性、難以忍受的劇烈疼痛，以胸部最為多見，疼痛從出現(xiàn)即達(dá)高峰，有時(shí)不易與急性心肌梗死的胸痛區(qū)分。
3．常出現(xiàn)與血壓不相平行的休克表現(xiàn)，即表現(xiàn)為大汗淋漓、顏面蒼白、皮膚濕冷以及脈搏快速的同時(shí)血壓常明顯偏高，即使發(fā)生一過性血壓偏低，但很快又回升到較高水平。
4．部分患者可伴有急腹癥或血尿。
5．如發(fā)生急性進(jìn)行性貧血時(shí)，常提示動(dòng)脈夾層外破裂。
6．高血壓伴急性腎功能不全：
7．無論原發(fā)性急進(jìn)型、惡性高血壓，還是某些血壓持續(xù)較高的癥狀性高血壓都可能發(fā)生急性腎功能不全；而原發(fā)性高血壓患者也可由于長(zhǎng)期腎臟受累導(dǎo)致腎功能受損，在某些誘因的作用下發(fā)生急性腎功能衰竭。
8．此類患者主要特征為尿常規(guī)改變及BUN、CREA增高，血電解質(zhì)紊亂；臨床出現(xiàn)少尿、無尿或消化系癥狀，如惡心、嘔吐，食欲不振等；血壓較發(fā)病前明顯增高且藥物不易控制。
（七）高血壓伴腦血管意外：
1．血壓過高除可引起高血壓腦病外，還可導(dǎo)致一過性腦缺血（TIA）、急性腦出血的發(fā)生，在治療過程中由于血壓的突升突降等不穩(wěn)定因素影響，特別是伴有腦動(dòng)脈粥樣硬化、血脂過高、凝血功能障礙者則易發(fā)生急性缺血性腦卒中。
2．此類患者的特征表現(xiàn)：
（1）突發(fā)性的頭痛、嘔吐，失語或肢體運(yùn)動(dòng)障礙，重者可發(fā)生昏迷。
（2）定位性病理反射。
（3）頭部CT檢查?？蓞f(xié)助診斷。
三、急診輔助檢查
1．實(shí)驗(yàn)室常規(guī)項(xiàng)目：
（1）尿常規(guī)：主要包括尿蛋白，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，管型及尿比重。
（2）腎功能：主要檢查BUN、CREA。
（3）血常規(guī)：慢性腎衰者常伴有繼發(fā)性貧血，急性腎衰如無合并上消化道出血者，血常規(guī)一般無明顯變化。
2．影像學(xué)檢查：
（1）頭部CT：對(duì)有肢體運(yùn)動(dòng)異?；蚧杳哉邞?yīng)做頭部CT檢查以排除腦血管意外。
（2）腎臟彩超：慢性腎功能障礙者常伴有腎臟萎縮，而嗜鉻細(xì)胞瘤者常有腎上腺區(qū)的占位性改變。
（3）胸片或胸透：急性心衰或急性肺水腫可伴有肺部X線改變，出現(xiàn)肺紋理增強(qiáng)紊亂，呈現(xiàn)片狀云霧形或肺門陰影增大呈蝶形及Kerley A或B線；心影增大，呈主動(dòng)脈型或主動(dòng)脈弓迂曲延長(zhǎng)。
（4）CT或核磁共振：對(duì)疑為急性主動(dòng)脈夾層者普通胸片常缺乏特異性診斷，可行疑似部位的CT或核磁共振檢查。
四、臨床診斷思維要點(diǎn)
1．高血壓急癥多伴發(fā)在高血壓的基礎(chǔ)上，血壓檢測(cè)對(duì)診斷有重要價(jià)值。
2．對(duì)高血壓既往史明確的患者如無明顯原因的頭痛和嘔吐一定要注意到高血壓急癥。
3．高血壓急癥首發(fā)癥狀可表現(xiàn)為昏迷，要注意與腦出血等腦血管意外相鑒別。
4．急性主動(dòng)脈夾層是高血壓急癥中最容易漏診的，若能除外急性心肌梗死所致的胸痛，對(duì)年齡較大或高血壓病史較長(zhǎng)的患者一定要注意到急性主動(dòng)脈夾層的可能。
5．頭部CT檢查對(duì)某些高血壓急癥的診斷有重要價(jià)值，是一項(xiàng)不可忽視的檢查項(xiàng)目。
6．對(duì)某些高血壓急癥應(yīng)邊進(jìn)行急救處理邊進(jìn)行輔助檢查，應(yīng)抓緊一切可以利用的急救時(shí)機(jī)。
7．注意了解發(fā)病誘因，發(fā)病前或轉(zhuǎn)入ICU后有否過度的情緒激動(dòng)、精神緊張、過度勞累、失眠及大量過快的輸血、輸液。
8．對(duì)于由高血壓急癥轉(zhuǎn)入ICU病房的患者應(yīng)向原科室醫(yī)生了解用藥情況，是否進(jìn)行過適當(dāng)處置，有否使用降壓藥物或擴(kuò)冠藥物，具體為哪一類藥物，使用方法與劑量；
對(duì)于原發(fā)性高血壓患者應(yīng)注意追問治療過程中有否突然停用降壓藥物。
9．針對(duì)神志不清楚的患者應(yīng)向ICU護(hù)士或轉(zhuǎn)入科室人員注意詢問：
（1）監(jiān)護(hù)中發(fā)現(xiàn)血壓升高的程度、發(fā)生的時(shí)間和其他伴隨癥狀。
（2）有否內(nèi)分泌靶腺體手術(shù)或其他應(yīng)激事件的發(fā)生。
（3）手術(shù)麻醉過程中血壓波動(dòng)情況，有無使用過血管活性藥物。
【搶救原則及措施】
一、搶救原則：
盡快適當(dāng)降壓，及時(shí)控制抽搐。迅速糾正器官功能衰竭，盡量收容進(jìn)入ICU病房或在ICU病房治療。
二、搶救措施：
1．快速降壓藥物：
（1）硝普鈉；50mg加入5%葡萄糖溶液500ml中，以0.5～8ug/Kg.min靜脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)整劑量。
（2）酚妥拉明：10～20mg加入5%葡萄糖溶液中，0.1～0.5mg/min靜脈滴注，必要時(shí)可在靜點(diǎn)前以5mg直接或加入25%葡萄糖20ml靜注作為負(fù)荷量。
（3）烏拉地爾：25～50mg加入5%葡萄糖溶液250ml靜脈滴注，速度為100～300ug/min。
（4）硝酸甘油：25～50mg加入5%葡萄糖溶液250ml中，5～10ug/min靜脈滴注，并逐漸遞增劑量，有效劑量為50～100ug/min。
（5）硫酸鎂：1.0～2.5g加入5%葡萄糖溶液20-100ml推注。
（6）硝苯地平：10～20mg 即刻舌下含服。
2．快速脫水劑
（1）速尿：20～40mg加入25%葡萄糖溶液20ml中，靜脈推注，適用于急性左心衰或急性肺水腫。
（2）甘露醇：250ml快速靜脈滴注，適用于高血壓腦病或高血壓伴腦血管意外。
3．鎮(zhèn)靜劑：
安定：10mg靜推或肌注。
4．監(jiān)測(cè)：有條件時(shí)應(yīng)作顱內(nèi)壓檢測(cè)及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。
三、搶救治療時(shí)應(yīng)注意的問題：
1．緊急處理時(shí)一般降壓不宜超過實(shí)際測(cè)得血壓的1/3。
2．老年人由于器官功能多處臨界狀態(tài)，搶救時(shí)血壓不宜大幅度驟降。
3．疑為急性左心衰或急性肺水腫者不宜選用高滲脫水劑。
4．高血壓伴發(fā)腦出血同時(shí)發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血者，不宜選擇快速長(zhǎng)效降壓藥物。
5．高血壓伴發(fā)急性心肌梗死時(shí)，降壓宜選用半衰期較短的硝酸酯類或β-受體阻滯劑。
6．子癇可以硫酸鎂作為降壓的首選藥物。
（王育珊）
第六章 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)
目的要求
一、血流動(dòng)力學(xué)的基礎(chǔ)理論
二、有創(chuàng)肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)
三、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)
四、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)
五、脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)
六、心阻抗血流圖
七、超聲多普勒技術(shù)
八、肺水測(cè)定
血流動(dòng)力學(xué)（hemodynamics）是血液在循環(huán)系統(tǒng)中運(yùn)動(dòng)的物理學(xué)，通過對(duì)作用力、流量和容積三方面因素的分析，觀察并研究血液在循環(huán)系統(tǒng)中的運(yùn)動(dòng)情況。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（hemodynamics monitoring）是指依據(jù)物理學(xué)的定律，結(jié)合生理和病理生理學(xué)概念，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)中血液運(yùn)動(dòng)的規(guī)律性進(jìn)行定量地、動(dòng)態(tài)地、連續(xù)地測(cè)量和分析，并將這些數(shù)據(jù)反饋性用于對(duì)病情發(fā)展的了解和對(duì)臨床治療的指導(dǎo)。
血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)用于臨床已經(jīng)有數(shù)十年的歷史?？梢哉f，從根據(jù)血壓來了解循環(huán)系統(tǒng)的功能變化就已經(jīng)開始了應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)的原理對(duì)病情的變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床治療水平的提高，危重患者的存活時(shí)間也逐漸延長(zhǎng)。對(duì)于這些危重患者的臨床評(píng)估，越來越需要定量的、可在短時(shí)間內(nèi)重復(fù)的監(jiān)測(cè)方法。1929年，一位名叫Forssman的住院醫(yī)師對(duì)著鏡子經(jīng)自己的左肘前靜脈插入導(dǎo)管，測(cè)量右心房壓力。之后，右心導(dǎo)管的技術(shù)逐步發(fā)展。臨床上開展了中心靜脈壓力及心內(nèi)壓力的測(cè)定和“中心靜脈血氧飽和度”的測(cè)定。應(yīng)用Fick法測(cè)量心輸出量也從實(shí)驗(yàn)室走向臨床。在血流動(dòng)力學(xué)的發(fā)展史上具有里程碑意義的是應(yīng)用熱稀釋法測(cè)量心輸出量的肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz catheter）的出現(xiàn)，從而使得血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)更加系統(tǒng)化和具有對(duì)治療的反饋指導(dǎo)性。近年來，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法正在向無創(chuàng)性監(jiān)測(cè)發(fā)展。雖然，目前絕大多數(shù)無創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法尚欠成熟，但隨著這些方法的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性的增強(qiáng)，無創(chuàng)性的監(jiān)測(cè)正在被越來越多的臨床工作者所接受。心臟超聲檢查可以越來越準(zhǔn)確地反映心室功能的變化，并可提供動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)性參數(shù)，在很大程度上彌補(bǔ)了應(yīng)用肺動(dòng)脈飄浮導(dǎo)管在容積監(jiān)測(cè)方面上的不足。
血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是危重病學(xué)醫(yī)師實(shí)施臨床工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是反映心臟、血管、容量、組織的氧供氧耗等方面功能的指標(biāo)，為臨床監(jiān)測(cè)與臨床治療提供數(shù)字化的依據(jù)。一般可將血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)分為無創(chuàng)傷性和有創(chuàng)傷性兩大類：無創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（noninvasive hemodynamic monitoring）是指應(yīng)用對(duì)機(jī)體沒有機(jī)械損害的方法而獲得的各種心血管功能的參數(shù)，使用安全方便，患者易于接受；創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（invasive hemodynamic monitoring）是指經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或探頭到心腔或血管腔內(nèi)，而直接測(cè)定心血管功能參數(shù)的監(jiān)測(cè)方法，該方法能夠獲得較為全面的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，有利于深入和全面地了解病情，尤其適用于危重患者的診治，其缺點(diǎn)為對(duì)機(jī)體有一定灼傷害性，操作不當(dāng)會(huì)引起并發(fā)癥。臨床上，應(yīng)根據(jù)患者的病情與治療的需要考慮具體實(shí)施的監(jiān)測(cè)方法。在選用監(jiān)測(cè)方法時(shí)應(yīng)充分權(quán)衡利弊，掌握好適應(yīng)證。
值得強(qiáng)調(diào)的是，任何一種監(jiān)測(cè)方法所得到的數(shù)值都是相對(duì)的，因?yàn)楦鞣N血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)經(jīng)常受到許多因素的影響，如，聽診法測(cè)血壓時(shí)，聽診器放置的部位、袖帶的寬度、放氣的速度等都可影響血壓數(shù)值；中心靜脈壓測(cè)定時(shí)，呼吸方式、呼吸機(jī)的通氣模式、血管活性藥物的使用等對(duì)中心靜脈壓數(shù)值可產(chǎn)生影響。因此，單一指標(biāo)的數(shù)值有時(shí)并不能正確反應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，必須重視血流動(dòng)力學(xué)的綜合評(píng)估。在實(shí)施綜合評(píng)估時(shí)，應(yīng)注意以下三點(diǎn)：①分析數(shù)值的連續(xù)性變化；②結(jié)合癥狀、體征綜合判斷；③多項(xiàng)指標(biāo)數(shù)值綜合評(píng)估某一種功能狀態(tài)。
第一節(jié) 有創(chuàng)肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)及臨床應(yīng)用
肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（PAC）或Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)是有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的主要手段，根據(jù)PAC所測(cè)指標(biāo)，可以對(duì)心臟的前負(fù)荷、后負(fù)荷、心肌的收縮舒張功能作出客觀的評(píng)價(jià)，結(jié)合血?dú)夥治?，還可進(jìn)行全身氧代謝的監(jiān)測(cè)。
一、肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管的發(fā)展
1929年，一位名叫Forssmann的外科住院醫(yī)師對(duì)著鏡子經(jīng)自己的左前臂靜脈勇敢地插入導(dǎo)管，測(cè)量右心房壓力。之后，右心導(dǎo)管技術(shù)逐步發(fā)展。1949年就有報(bào)道肺毛細(xì)血管“嵌壓”能反映左心室充盈壓。但當(dāng)時(shí)的插管不僅必須在X線直視下進(jìn)行，操作復(fù)雜，需要時(shí)間長(zhǎng)，而且成功率低，一直未能得到臨床上的推廣。1953年Lategola和Rahn等人曾在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)試用頂端帶有氣囊的導(dǎo)管，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管可以非常順利地進(jìn)入肺動(dòng)脈，但他們的發(fā)現(xiàn)并沒有引起臨床醫(yī)師的重視。直到1970年，Jeremy Swan在太平洋海灣面對(duì)隨風(fēng)飄動(dòng)的帆船，聯(lián)想到帶氣囊的心臟導(dǎo)管可以隨血流在心臟內(nèi)向前飄移，而“重新發(fā)現(xiàn)”這種頂端帶有氣囊的導(dǎo)管，與Wiiliam Ganz合作研制了頂端帶氣囊、血流導(dǎo)向的肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管，并應(yīng)用于臨床，被臨床醫(yī)師所接受。因此常把肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管稱為Swan-Ganz導(dǎo)管。
肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管的出現(xiàn)在血流動(dòng)力學(xué)的發(fā)展史上具有里程碑意義，為心血管監(jiān)測(cè)帶來了一場(chǎng)革命，使危重患者的床旁監(jiān)測(cè)成為可能。Swan-Ganz導(dǎo)管不僅使對(duì)肺動(dòng)脈壓（PAP）、肺小動(dòng)脈楔壓（PAWP）和中心靜脈壓（CVP）、右房壓（RAP）、右室壓（RVP）的測(cè)量成為可能，而且可以應(yīng)用熱稀釋方法測(cè)量心輸出量和抽取混合靜脈血標(biāo)本，從而使得血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)更加系統(tǒng)化和具有對(duì)治療的反饋指導(dǎo)性。
二、肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管簡(jiǎn)介
（一）標(biāo)準(zhǔn)Swan-Ganz導(dǎo)管
成年人最常用的Swan-Ganz導(dǎo)管為7F四腔漂浮導(dǎo)管，長(zhǎng)110cm，不透x線，從導(dǎo)管頂端開始，每隔10cm有一黑色環(huán)形標(biāo)志，作為插管深度的指示（圖6-1）。導(dǎo)管的頂端有一個(gè)可充入1.5ml氣體的氣囊。導(dǎo)管的近端為3個(gè)腔的連接端和一根熱敏電極的連接導(dǎo)線。這3個(gè)腔分別為：（1）開口于導(dǎo)管頂端的肺動(dòng)脈壓力腔，用于測(cè)量肺動(dòng)脈壓和采取混合靜脈血標(biāo)本；（2）開口于距頂端30cm的導(dǎo)管側(cè)壁的右心房壓力腔，用于測(cè)量右房壓和測(cè)量心排出量時(shí)注射指示劑液體；（3）充盈導(dǎo)管頂端氣囊的氣閥端，氣囊充盈后基本與導(dǎo)管的頂端平齊，但不阻擋導(dǎo)管頂端的開口，有利于導(dǎo)管隨血流向前推進(jìn)，并減輕導(dǎo)管頂端對(duì)心腔壁的刺激。熱敏電極終止于導(dǎo)管頂端近側(cè)3.5～4cm處，可以快速測(cè)量局部溫度的變化，并通過導(dǎo)線與測(cè)量心排出量的熱敏儀相連。兒童患者可選用5F的肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管。
圖6-1 肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管
（二）其他類型的Swan-Ganz導(dǎo)管
1．可以測(cè)量右心室射血分?jǐn)?shù)的Swan-Ganz導(dǎo)管也被稱為右心室容量導(dǎo)管。它在標(biāo)準(zhǔn)Swan-Ganz導(dǎo)管的基礎(chǔ)上增添了兩個(gè)心室內(nèi)電極，可以快速探測(cè)心電活動(dòng)和心室內(nèi)的溫度變化。向右心房?jī)?nèi)注射已知溫度、已知容量的液體后，注入的液體隨血液由右心室走向肺動(dòng)脈，肺動(dòng)脈中的熱敏感電極可測(cè)出溫度的改變。通過計(jì)算兩個(gè)電極之間的溫度改變并根據(jù)心電圖的R波進(jìn)行門控分析，計(jì)算機(jī)可算出射血分?jǐn)?shù)、心輸出量和每博輸出量。然后通過射血分?jǐn)?shù)和每搏輸出量就可以計(jì)算出右心室的舒張末容積和收縮末容積。
2．可以持續(xù)測(cè)量心輸出量的Swan-Ganz導(dǎo)管。其前部增加了可產(chǎn)熱的電阻絲，從而可使局部的血液加溫，血液流向肺動(dòng)脈的過程中溫度降低，也用熱稀釋方法測(cè)量心輸出量。
3．可以持續(xù)測(cè)量混合靜脈血氧飽和度的Swan-Ganz導(dǎo)管。
4．可以進(jìn)行臨時(shí)起搏的Swan-Ganz導(dǎo)管。
三、肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管的應(yīng)用指征
（一）適應(yīng)證
一般來說，對(duì)任何原因引起的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及氧合功能改變，或存在可能引起這些改變的危險(xiǎn)因素的情況，為了明確診斷和指導(dǎo)治療都有指征應(yīng)用Swan-Ganz導(dǎo)管（表6-1）。
表6-l 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用
診斷應(yīng)用
指導(dǎo)治療
肺水腫的鑒別診斷
指導(dǎo)液體量的管理
休克的鑒別診斷
調(diào)節(jié)肺水腫時(shí)的液體平衡
肺動(dòng)脈高壓
降低充血性心衰患者的前負(fù)荷
心包填塞
維持少尿型腎衰患者液體平衡
急性二尖瓣關(guān)閉不全
指導(dǎo)休克治療
右室梗死
指導(dǎo)血容量的調(diào)整和液體復(fù)蘇
調(diào)節(jié)正性肌力藥和血管擴(kuò)張藥的劑量
增加組織的氧輸送
機(jī)械通氣時(shí)調(diào)節(jié)容量和正性肌力藥
（二）禁忌證
隨著臨床對(duì)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)需求的變化和人們技術(shù)水平的提高，應(yīng)用Swan-Ganz導(dǎo)管的禁忌證也在不斷改變。Swan-Ganz導(dǎo)管的絕對(duì)禁忌證是在導(dǎo)管經(jīng)過的通道上有嚴(yán)重的解剖畸形，導(dǎo)管無法通過或?qū)Ч艿谋旧砑纯墒乖l(fā)疾病加重。如右心室流出道梗阻、肺動(dòng)脈瓣或三尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈嚴(yán)重畸形、法樂氏四聯(lián)癥等。
有下列情況時(shí)應(yīng)慎用Swan-Ganz導(dǎo)管：
1．肝素過敏。
2．細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或動(dòng)脈內(nèi)膜炎，活動(dòng)性風(fēng)濕病。
3．完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。
4．嚴(yán)重心律失常，尤其是室性心律失常。
5．嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓。
6．各種原因所致的嚴(yán)重缺氧。
7．近期置起搏導(dǎo)管者，施行PAC插管或拔管時(shí)不慎，可將起搏導(dǎo)線脫落。
8．嚴(yán)重出血傾向或凝血障礙，如溶栓和應(yīng)用大劑量肝素抗凝。
9．心臟及大血管內(nèi)有附壁血栓。
10．疑有室壁瘤且不具備手術(shù)條件者。
四、肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管的置管方法
（一）插管途徑的選擇 應(yīng)注意到達(dá)右心房的距離、導(dǎo)管是否容易通過、是否容易調(diào)整導(dǎo)管位置、操作者的熟練程度、患者的耐受程度、體表固定是否容易以及局部受污染的可能性。右頸內(nèi)靜脈是插入漂浮導(dǎo)管的最佳途徑。
（二）導(dǎo)管的插入 根據(jù)壓力波形床旁插入Swan-Ganz導(dǎo)管是危重患者最常用的方法。
首先，應(yīng)用Seldinger方法將外套管插入靜脈內(nèi)，然后把Swan-Ganz導(dǎo)管經(jīng)外套管小心送至中心靜脈內(nèi)。這時(shí)，應(yīng)確認(rèn)監(jiān)測(cè)儀上可準(zhǔn)確顯示導(dǎo)管遠(yuǎn)端開口處的壓力變化波形，根據(jù)壓力波形的變化判斷導(dǎo)管頂端的位置。中心靜脈壓力波形可以受到咳嗽或呼吸的影響，表現(xiàn)為壓力基線的波動(dòng)。導(dǎo)管進(jìn)人右心房后，壓力顯示則出現(xiàn)典型的心房壓力波形，表現(xiàn)為a、c、v波，壓力波動(dòng)的幅度大約在0～8mmHg。這時(shí)，應(yīng)將氣囊充氣1ml，并繼續(xù)向前送人導(dǎo)管。在一部分患者，由于三尖瓣的病理性或生理性因素，可能會(huì)導(dǎo)致充氣的氣囊通過困難。這種情況下，可在導(dǎo)管頂端通過三尖瓣后再立即將氣囊充氣。一旦導(dǎo)管的頂端通過三尖瓣，壓力波形突然出現(xiàn)明顯改變：收縮壓明顯升高，可達(dá)25mmHg左右，舒張壓不變或略有下降，范圍在0～5mmHg，脈壓明顯增大，壓力曲線的上升枝帶有頓挫。這種波形提示導(dǎo)管的頂端已經(jīng)進(jìn)入右心室。這時(shí)應(yīng)在確保氣囊充氣的條件下，迅速而輕柔地送入導(dǎo)管，讓導(dǎo)管在氣囊的引導(dǎo)下隨血流返折向上經(jīng)過右心室流出道，到達(dá)肺動(dòng)脈。進(jìn)入肺動(dòng)脈后，壓力波形的收縮壓基本保持不變，舒張壓明顯升高，大于右心室舒張壓，平均壓升高，壓力曲線的下降支出現(xiàn)頓挫。壓力波動(dòng)范圍大約在25/12mmHg。這時(shí)繼續(xù)向前緩慢進(jìn)入導(dǎo)管，即可嵌入肺小動(dòng)脈分支，可以發(fā)現(xiàn)壓力波形再次發(fā)生改變，出現(xiàn)收縮壓下降，舒張壓下降，脈壓明顯減小。壓力波動(dòng)范圍在6～8mmHg左右，平均壓力低于肺動(dòng)脈平均壓。如果無干擾波形，可分辨出a、c、v波形。這種波形為典型的肺動(dòng)脈嵌頓壓力波形。出現(xiàn)這種波形后應(yīng)停止繼續(xù)移動(dòng)導(dǎo)管，立即放開氣囊。導(dǎo)管已達(dá)滿意嵌入部位的標(biāo)準(zhǔn)是：①?zèng)_洗導(dǎo)管后，呈現(xiàn)典型的肺動(dòng)脈壓力波形；②氣囊充氣后出現(xiàn)PAWP波形，放氣后又再現(xiàn)PA波形；③PAWP低于或等于PADP。如果放開氣囊后肺動(dòng)脈嵌頓壓力波形不能立即轉(zhuǎn)變?yōu)榉蝿?dòng)脈壓力波形，或氣囊充氣不到0.6ml即出現(xiàn)肺動(dòng)脈嵌頓壓力波形，則提示導(dǎo)管位置過深。如氣囊充氣1.2ml以上才出現(xiàn)肺動(dòng)脈嵌頓壓力波形，則提示導(dǎo)管位置過淺?？蓳?jù)此對(duì)導(dǎo)管的位置做適當(dāng)調(diào)整。
在為一些插管困難的患者置管或條件允許的情況下，也可以選擇在X線透視引導(dǎo)下置入Swan-Ganz導(dǎo)管。導(dǎo)管的頂端進(jìn)入左肺動(dòng)脈同樣可以進(jìn)行正常的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的測(cè)量。但導(dǎo)管的位置不易固定。所以，Swan-Ganz導(dǎo)管進(jìn)人右側(cè)肺動(dòng)脈是更好的選擇。
（三）注意事項(xiàng)
1．置管后應(yīng)進(jìn)行X線胸像檢查，以確定導(dǎo)管的位置。漂浮導(dǎo)管尖端應(yīng)位于左心房同一水平。因?yàn)閷?dǎo)管頂端遠(yuǎn)側(cè)的肺血管必須充滿血液，PAWP才能準(zhǔn)確反映左房壓（LAP）。若導(dǎo)管高出左心房水平，或用PEEP時(shí)，PAWP＞LAP。
2．漂浮導(dǎo)管的最佳嵌入部位應(yīng)在肺動(dòng)脈較大分支并出現(xiàn)PAWP波形，一般在左心房水平肺動(dòng)脈第一分支，充氣時(shí)進(jìn)入到嵌入部位，放氣后又退回原處，若位于較小的動(dòng)脈內(nèi)，特別是血管分叉處，氣囊可發(fā)生偏心充氣，或部分充氣后導(dǎo)管尖端提前固定。當(dāng)導(dǎo)管尖端碰到肺動(dòng)脈壁時(shí)，PAP波形呈平線，或呈較PAP高逐漸上升的壓力波形，為假性楔壓。加壓和偏心充氣易造成處于收縮狀態(tài)的肺血管破裂，遇此情況，應(yīng)在氣囊放氣后，退出l～2cm。
3．不論自主呼吸或機(jī)械通氣患者，均應(yīng)在呼氣終末測(cè)量PAWP。PEEP每增加5cmH2O，PAWP將升高1mmHg。肺順應(yīng)性好的患者，PAWP隨PEEP的增加而明顯升高。
4．漂浮導(dǎo)管的維護(hù)：盡量縮短漂浮導(dǎo)管的留置時(shí)間，因長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)可能發(fā)生栓塞和感染，穿刺插管的皮膚開口處需每天消毒和更換敷料，定期用肝素沖洗，全身用抗生素治療。
5．傳感器故障導(dǎo)致測(cè)壓錯(cuò)誤：用傳感器電子測(cè)量壓力造成測(cè)壓誤差的原因有：
（1）測(cè)壓系統(tǒng)中大氣泡未排除，可使測(cè)壓衰減，壓力值偏低。
（2）測(cè)壓系統(tǒng)中有小氣泡，壓力值偏高。
（3）傳感器位置不當(dāng)。
（4）壓力定標(biāo)錯(cuò)誤。
五、肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管的并發(fā)癥及其防治
PAC是創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)技術(shù)，在中心靜脈穿刺過程、插導(dǎo)管以及留置導(dǎo)管中，可發(fā)生一些并發(fā)癥，發(fā)生率報(bào)道不一，其中嚴(yán)重心律失常發(fā)生率為最高，有的發(fā)生率雖低，如肺動(dòng)脈破裂，但病死率高達(dá)53%。Swan-Ganz導(dǎo)管的常見并發(fā)癥及出現(xiàn)的問題如下。
（一）靜脈穿刺并發(fā)癥 空氣栓塞；動(dòng)脈損傷；局部血腫；神經(jīng)損傷；氣胸等。
（二）送人導(dǎo)管時(shí)的并發(fā)癥 心律失常；導(dǎo)管打結(jié)；導(dǎo)管與心內(nèi)結(jié)構(gòu)打結(jié)；擴(kuò)張?zhí)坠苊摴?jié)；肺動(dòng)脈痙攣等。
（三）保留導(dǎo)管時(shí)的并發(fā)癥 氣囊破裂導(dǎo)致異常波形；用熱稀釋方法測(cè)量心輸出量時(shí)發(fā)生心動(dòng)過緩；心臟瓣膜損傷；導(dǎo)管折斷；深靜脈血栓形成；心內(nèi)膜炎；導(dǎo)管移位；肺動(dòng)脈穿孔；肺栓塞；全身性感染；導(dǎo)管與心臟嵌頓；收縮期雜音；血小板減少；導(dǎo)管行程上發(fā)生血栓；動(dòng)靜脈瘺形成等。
（四）嚴(yán)重并發(fā)癥的防治
1．心律失常：當(dāng)導(dǎo)管頂端通過右心時(shí)，易發(fā)生房性或室性心律失常，據(jù)報(bào)道，發(fā)生率可達(dá)30%以上，主要發(fā)生在插管的過程中。心律失常多由于導(dǎo)管頂端刺激右心室壁所致，多為偶發(fā)性或陣發(fā)性的室性心律失常。一些患者可出現(xiàn)持續(xù)性右束支傳導(dǎo)阻滯，極少數(shù)患者出現(xiàn)室顫。原有左束支傳導(dǎo)阻滯的患者可能出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯。在心肌梗死急性期的患者，導(dǎo)管的刺激可能導(dǎo)致心跳驟停。用熱稀釋法測(cè)量心輸出量時(shí)，快速向右心房?jī)?nèi)注射冰水也可能導(dǎo)致心律失常。保留導(dǎo)管期間，由于導(dǎo)管的位置發(fā)生了變化，可能增加導(dǎo)管對(duì)心臟的刺激，誘發(fā)心律失常。防治方面應(yīng)注意插管手法輕柔、迅速。導(dǎo)管頂端進(jìn)入右心室后應(yīng)立即將氣囊充氣，以減少導(dǎo)管頂端對(duì)心室的刺激。如果出現(xiàn)心律失常應(yīng)立即將導(dǎo)管退出少許，心律失常一般可以消失。如果室性心律失常仍然存在，可經(jīng)靜脈給予利多卡因l～2mg/kg。為急性心肌梗死患者或其他心律失常高?；颊卟迦隨wan-Ganz導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)預(yù)先準(zhǔn)備好相應(yīng)的治療和搶救裝備。如果患者原有完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)事先安裝臨時(shí)起搏器或選用帶有起搏功能的改良型Swan-Ganz導(dǎo)管。
2．導(dǎo)管打結(jié)：Swan-Ganz導(dǎo)管打結(jié)的常見原因是導(dǎo)管在右心室或右心房?jī)?nèi)纏繞。導(dǎo)管可自身打結(jié)，也可和心內(nèi)結(jié)構(gòu)（乳頭肌、腱索）結(jié)在一起，或是同心臟起搏器等同時(shí)存在的其他導(dǎo)管打結(jié)。導(dǎo)管也可能進(jìn)入腎靜脈或腔靜脈的其他分支發(fā)生嵌頓。X線檢查是診斷導(dǎo)管打結(jié)的最好方法。如果在調(diào)整導(dǎo)管時(shí)遇到阻力，應(yīng)首先想到導(dǎo)管打結(jié)的可能。插管時(shí)應(yīng)注意避免一次將導(dǎo)管插入過多，注意導(dǎo)管的插入深度應(yīng)與壓力波形所提示的部位相吻合，如果已經(jīng)超過預(yù)計(jì)深度10cm以上，仍然未出現(xiàn)相應(yīng)的壓力波形，應(yīng)將導(dǎo)管退回至原位重新置人。打結(jié)的處理困難，可在X線透視下，放松氣囊后退出。若不能解除，由于導(dǎo)管的韌性較好，能將打結(jié)拉緊，然后輕輕退出。退管時(shí)氣囊必須排空，不然易損傷心內(nèi)結(jié)構(gòu)。在X線直視下進(jìn)行插管操作可以有效地防止導(dǎo)管的打結(jié)。
3．肺動(dòng)脈破裂：常發(fā)生在高齡、低溫和肺動(dòng)脈高壓的患者。主要原因包括，導(dǎo)管插入過深，以致導(dǎo)管的頂端進(jìn)人肺動(dòng)脈較小的分支。此時(shí)如果給氣囊充氣或快速注入液體，則容易造成肺動(dòng)脈破裂；若導(dǎo)管較長(zhǎng)時(shí)間嵌頓，氣囊或?qū)Ч茼敹顺掷m(xù)壓迫動(dòng)脈壁，也可能造成肺動(dòng)脈破裂；如果是偏心氣囊，嵌頓時(shí)導(dǎo)管的頂端直接摩擦動(dòng)脈壁，可導(dǎo)致肺動(dòng)脈破裂；肺動(dòng)脈高壓時(shí)，導(dǎo)管很容易被推向肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端，同時(shí)，肺動(dòng)脈高壓亦可造成動(dòng)脈壁硬化、擴(kuò)張和變性，容易出現(xiàn)肺動(dòng)脈破裂。因此不能過度充氣，測(cè)量PAWP的時(shí)間應(yīng)盡量縮短。
4．氣囊破裂：多見于肺動(dòng)脈高壓和重復(fù)使用氣囊的患者，應(yīng)注意檢查和保護(hù)氣囊：①導(dǎo)管儲(chǔ)藏的環(huán)境不宜＞25℃，在高溫中乳膠氣囊易破裂；②從盒內(nèi)取出及剝開塑料外套時(shí)需輕柔；③充氣容量不要＞1.5ml，間斷和緩慢充氣。
5．肺栓塞：主要原因包括：導(dǎo)管所致深靜脈血栓形成、右心內(nèi)原有的附壁血栓脫落、導(dǎo)管對(duì)肺動(dòng)脈的直接損傷和導(dǎo)管長(zhǎng)時(shí)間在肺動(dòng)脈內(nèi)嵌頓。測(cè)量肺動(dòng)脈嵌頓壓力后沒有及時(shí)將氣囊排空，氣囊就會(huì)像栓子一樣阻塞在肺動(dòng)脈內(nèi)，若嵌頓時(shí)間較長(zhǎng)，則可導(dǎo)致肺栓塞。所以，每次氣囊充氣時(shí)間不能持續(xù)超過30秒鐘。Swan-Ganz導(dǎo)管的氣囊內(nèi)不能注入液體。有時(shí)，即使氣囊未被充氣，導(dǎo)管也可能在血流的作用下嵌頓于肺動(dòng)脈的遠(yuǎn)端。故插入Swan-Ganz導(dǎo)管后應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓力波形。如果波形發(fā)生變化，應(yīng)及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置。Swan-Ganz導(dǎo)管的體外部分應(yīng)牢靠固定，減少導(dǎo)管在血管內(nèi)的活動(dòng)。持續(xù)或間斷用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管，可減少深靜脈血栓形成的發(fā)生。如已知患者原有心內(nèi)附壁血栓，應(yīng)慎用Swan-Ganz導(dǎo)管。
6．感染：可發(fā)生在局部穿刺點(diǎn)和切口處，也能引起細(xì)菌性心內(nèi)膜炎和導(dǎo)管相關(guān)性感染。防治感染應(yīng)注意嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。導(dǎo)管穿過皮膚的部位應(yīng)每天常規(guī)消毒，并更換無菌敷料。如果敷料被浸濕或污染應(yīng)立即更換。盡可能避免或減少經(jīng)Swan-Ganz導(dǎo)管注入液體的次數(shù)。如果情況許可應(yīng)盡早拔出Swan-Ganz導(dǎo)管。導(dǎo)管保留時(shí)間一般不超過72小時(shí)。
六、肺動(dòng)脈導(dǎo)管波形分析
1．正常右房、右室、肺動(dòng)脈和肺小動(dòng)脈楔壓波形見圖6-2。當(dāng)PAC進(jìn)入肺小動(dòng)脈而氣囊未充氣時(shí)，是代表肺動(dòng)脈的壓力和波形。PAWP的正常波形和 CVP波相似?？煞謅、c和v波，與心動(dòng)周期的時(shí)相一致。左心房收縮產(chǎn)生a波，二尖瓣關(guān)閉產(chǎn)生c波，左心房充盈和左心室收縮使二尖瓣向心房膨出時(shí)產(chǎn)生v波。心電圖P波后為a波，T波后為v波。PAWP的異常波形可見于心律失常，心衰、心肌缺血、二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全以及心包填塞等。因此，通過波形分析，也可反映疾病病理變化和心功能等。
C：
PAP和PAWP
圖6-2 正常右心和肺動(dòng)脈壓力波形
2．急性二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，心臟收縮時(shí)血流返流進(jìn)入左心房，PAWP曲線v波明顯增大，酷似肺動(dòng)脈波形，會(huì)出現(xiàn)肺動(dòng)脈導(dǎo)管充氣氣囊遺忘放氣，可導(dǎo)致肺動(dòng)脈梗死可能，或?qū)?dǎo)管繼續(xù)插入以致?lián)p傷肺小動(dòng)脈，應(yīng)仔細(xì)觀察壓力波形以及與ECG的關(guān)系。肺動(dòng)脈收縮波在ECG的QRS和T波之間，二尖瓣關(guān)閉不全患者，測(cè)PAWP時(shí)，大的v波位置出現(xiàn)在QRS綜合波之后。除二尖瓣關(guān)閉不全患者，二尖瓣阻塞，充血性心衰，室間隔缺損患者，即使沒有明顯二尖瓣返流，PAWP波形仍可出現(xiàn)大v波，右房和肺動(dòng)脈血氧飽和度差超過10%以上，有助于鑒別急性室間隔缺損和急性二尖瓣關(guān)閉不全。
3．右心衰竭時(shí)，右室舒張末壓增高，在插肺動(dòng)脈導(dǎo)管時(shí)，右室波形易于混淆為肺動(dòng)脈波形，波形上有無切跡有助于鑒別導(dǎo)管是否進(jìn)入肺動(dòng)脈（圖6-3）。
圖6-3 右心衰竭患者的壓力波形，右室舒張末壓（RVEDP）超過2.7kPa。
在此情況下，右室壓力波可能被誤認(rèn)為肺動(dòng)脈壓力波形、導(dǎo)管的插入深度及波形中切跡的
存在與否可鑒別（PAEDP為肺動(dòng)脈舒張末壓）
4．低容量性休克時(shí)，右室舒張末壓和肺動(dòng)脈壓明顯降低，很難確定導(dǎo)管插入位置，在右室舒張末壓和肺動(dòng)脈壓差非常小的情況下，快速輸注液體，補(bǔ)充機(jī)體失液量，同時(shí)有利于鑒別導(dǎo)管的位置。此外監(jiān)測(cè)導(dǎo)管中氣泡也可引起類似情況，因此插管前需仔細(xì)檢查，避免人為因素引起誤差。
5．在慢性阻塞性肺部疾病如支氣管痙攣、哮喘持續(xù)狀態(tài)，呼氣相胸內(nèi)壓明顯增加，壓力傳送到導(dǎo)管，導(dǎo)致肺動(dòng)脈波形難以解釋，仔細(xì)觀察治療前后的動(dòng)脈波形變化，有助于分析肺動(dòng)脈波形。
6．嚴(yán)重心律失?；颊撸蝿?dòng)脈壓波形不規(guī)則，很難準(zhǔn)確測(cè)定PAWP的正確位置，a、v波，x、y波波幅小，且難以分別。
七、肺動(dòng)脈飄浮導(dǎo)管參數(shù)的測(cè)量
通過Swan-Ganz導(dǎo)管可獲得的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)主要包括三個(gè)方面：壓力參數(shù)（包括右房壓、肺動(dòng)脈嵌頓壓、肺動(dòng)脈壓）、流量參數(shù)（主要為心輸出量）和氧代謝方面的參數(shù)（混合靜脈血標(biāo)本）。以這些參數(shù)為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床常規(guī)檢查，通過計(jì)算可以獲得更多的相關(guān)參數(shù)。常用的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及參考正常范圍見表6-2。
表6-2 常用血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)
參 數(shù)
略 語
單 位
計(jì)算方法
正常參考值
平均動(dòng)脈壓
MAP
mmHg
直接測(cè)量
82－102
中心靜脈壓
CVP
mmHg
直接測(cè)量
6－12
肺動(dòng)脈嵌頓壓
PAWP
mmHg
直接測(cè)量
6－12
平均肺動(dòng)脈壓
MPAP
mmHg
直接測(cè)量
11－16
心率
HR
bpm
直接測(cè)量
60－100
血紅蛋白含量
Hb
g/dL
直接測(cè)量
12一16
心輸出量
CO
L/min
直接測(cè)量
5－6
每博輸出量
SV
ml/beat
CO/HR
60-90
心臟指數(shù)
CI
L.min-1.（m2）-1
CO／BSA
2.8一3.6
每搏輸出量指數(shù)
SVI
ml.beat-1.（m2）-1
SV/BSA
30-50
體循環(huán)阻力指數(shù)
SVRI
dyne.sec/cm5 m2
79.92（MAP－CVP）／CI
1760-2600
肺循環(huán)阻力指數(shù)
PVRI
dyne.sec/cm5 m2
79.92（MPAP－PAWP）／CI
45-225
右心室做功指數(shù)
PVSWI
g.m-1.（m2）-1
SVI（MPAP－CVP）.0.0l43
4一8
左心室做功指數(shù)
LVSWI
g.m-1.（m2）-1
SVI（MAP－PAWP）.0.0143
44－68
氧輸送指數(shù)
DO2I
ml.min-1.（m2）-1
CI .CaO2.10
520一720
氧耗量指數(shù)
VO2 I
ml.min-1.（m2）-1
CI （CaO2-CvO2）.10
100－180
氧攝取率
O2ext
%
（CaO2-CvO2）/ CaO2
22-30
（一）壓力參數(shù) 壓力測(cè)量裝置由壓力監(jiān)測(cè)儀、壓力傳感器、沖洗裝置和三通開關(guān)組成。壓力傳感器是整個(gè)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)中最為重要的部分。我們所測(cè)量的壓力實(shí)際上是與大氣壓相關(guān)的壓力。所以，在使用壓力傳感器之前，應(yīng)校正壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的零點(diǎn)水平，應(yīng)盡可能選用較短的延伸管。壓力傳導(dǎo)的管路中存有氣泡會(huì)嚴(yán)重地影響壓力的傳導(dǎo)。由于氣泡的順應(yīng)性遠(yuǎn)大于液體的順應(yīng)性，所以管路中存有較大的氣泡可導(dǎo)致壓力波的明顯衰減。微小的氣泡可造成很強(qiáng)的壓力返折波。對(duì)整個(gè)管路進(jìn)行沖洗是保證壓力傳導(dǎo)通路不被血栓阻塞的關(guān)鍵。沖洗的方法可分為連續(xù)沖洗和間斷沖洗。在三通開關(guān)的控制下用注射器進(jìn)行間斷沖洗，其防止血栓形成的效果不如持續(xù)沖洗，且造成污染的機(jī)會(huì)較多。三通開關(guān)用于平衡壓力傳感器的零點(diǎn)，排除管道中的氣泡和抽取動(dòng)脈血標(biāo)本。三通開關(guān)是整個(gè)壓力測(cè)量管路中最薄弱的環(huán)節(jié)，容易附著血凝塊或氣泡，是細(xì)菌經(jīng)測(cè)壓管路進(jìn)入機(jī)體的主要途徑。同時(shí)，三通開關(guān)的內(nèi)徑較小，容易造成壓力返折現(xiàn)象，影響壓力測(cè)量的準(zhǔn)確性。
右房壓（RAP）的測(cè)量是將Swan-Ganz導(dǎo)管置于正確的位置之后，導(dǎo)管近側(cè)開口正好位于右心房?jī)?nèi)，經(jīng)此開口測(cè)得的壓力即為右心房壓力。
肺動(dòng)脈壓（PAP）是當(dāng)Swan-Ganz導(dǎo)管的頂端位于肺動(dòng)脈內(nèi)（氣囊未充氣）時(shí)，經(jīng)遠(yuǎn)端開口測(cè)得的壓力。肺動(dòng)脈壓力可分別以收縮壓、舒張壓和平均壓力來表示。
肺動(dòng)脈嵌頓壓力（PAWP）是將氣囊充氣后，Swan-Ganz導(dǎo)管的遠(yuǎn)端嵌頓在肺動(dòng)脈分支時(shí)測(cè)量的氣囊遠(yuǎn)端的壓力。PAWP是Swan-Ganz導(dǎo)管可測(cè)量的特征性參數(shù)，具有特殊的意義。
由于肺循環(huán)是一個(gè)相對(duì)低壓力的系統(tǒng)，并且沒有血管瓣膜，理論上講肺動(dòng)脈嵌頓壓有如下的相關(guān)性：PAWP∝PVP∝LAP ∝LVEDP。因此有可能通過右心導(dǎo)管監(jiān)測(cè)左心的壓力改變，從而了解左心的功能變化。要保持這種相關(guān)性的存在，測(cè)量PAWP要滿足三個(gè)基本條件。（l）通暢的通路；（2）確實(shí)的嵌頓；（3）足夠的壓力平衡時(shí)間。
臨床上常應(yīng)用壓力指標(biāo)來反映容量負(fù)荷。這時(shí)，應(yīng)注意心室順應(yīng)性的影響。除順應(yīng)性的影響之外，心臟及大血管外的壓力變化對(duì)PAWP的測(cè)量也有很大影響。胸腔內(nèi)壓力的變化是常見的影響因素。在肺功能正常的情況下，盡管在吸氣時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓增加，但對(duì)循環(huán)壓力影響不大。可在氣道阻力增加，肺順應(yīng)性下降時(shí)，患者的呼吸困難可導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓明顯增大。從而，不僅改變了血管內(nèi)的壓力，而且也會(huì)影響到PAWP與LVEDP的相關(guān)性。機(jī)械通氣時(shí)，正壓的通氣形式可對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的壓力產(chǎn)生影響，尤其是在應(yīng)用PEEP時(shí)，可明顯地影響PAWP的測(cè)量。呼吸對(duì)胸腔內(nèi)壓影響的最小時(shí)限是在呼氣末期。所以，測(cè)量PAWP時(shí)應(yīng)選擇在呼氣末期進(jìn)行。
（二）流量參數(shù) Swan-Ganz導(dǎo)管可以快速測(cè)量心輸出量并且可在短時(shí)間內(nèi)多次重復(fù)或持續(xù)監(jiān)測(cè)。測(cè)量心輸出量的原理是熱稀釋方法。當(dāng)將冰水由Swan-Ganz導(dǎo)管的近端孔注入右心房后，這些冰水立即與血液混合，隨著這部分血液經(jīng)過右心室并被泵人肺動(dòng)脈，這部分血液的溫度也逐漸升高。在Swan-Ganz導(dǎo)管遠(yuǎn)端的溫度感受器可以感知這種溫度的變化，并將這種變化輸送到心輸出量計(jì)算儀。心輸出量的計(jì)算是根據(jù)Stewart-Hamilton公式進(jìn)行的：Q=V1（TB-T1）K1K2/ TB（t）dt式中，Q代表心輸出量；V1代表注射冰水量；TB代表血液溫度；T1代表注射冰水溫度； K1代表密度系數(shù)；K2代表計(jì)算常數(shù)；TB（t）dt代表有效時(shí)間內(nèi)血液溫度的變化，反映了熱稀釋曲線下面積。
這些參數(shù)的變化對(duì)心輸出量的測(cè)量有著明顯地影響，所以，在進(jìn)行心輸出量測(cè)量時(shí)要注意對(duì)這些參數(shù)有影響因素的控制。計(jì)算常數(shù)K2根據(jù)儀器的不同制造廠家、導(dǎo)管的不同規(guī)格及注入冰水量的不同而不同。注入冰水的量一定要準(zhǔn)確。若以每次注入5ml冰水測(cè)量心輸出量，如果有0.5ml的誤差，則測(cè)量的結(jié)果就可能出現(xiàn)10%的偏差。冰水從含冰容器中被抽出后，應(yīng)盡快進(jìn)行測(cè)量。這段時(shí)間不要超過30秒鐘。因?yàn)楸臏囟葧?huì)隨著離開容器時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸增加，從而導(dǎo)致測(cè)量誤差。也有人報(bào)道用室溫水注射測(cè)量心輸出量并不影響測(cè)量的精確度，但應(yīng)相應(yīng)改變計(jì)算常數(shù)。注射時(shí)應(yīng)盡可能快速、均勻，選擇在呼吸周期的同一時(shí)限（呼氣末）連續(xù)測(cè)量三次，取其平均值。注射應(yīng)在4秒鐘內(nèi)完成。在整個(gè)操作過程中要注意導(dǎo)管系統(tǒng)的密閉性，防止污染及導(dǎo)管源性感染的發(fā)生。
（三）混合靜脈血標(biāo)本 混合靜脈血是指從全身各部分組織回流并經(jīng)過均勻混合后的靜脈血。從肺動(dòng)脈內(nèi)取得的靜脈血是最為理想的混合靜脈血標(biāo)本。抽取混合靜脈血標(biāo)本時(shí)應(yīng)首先確定Swan-Ganz導(dǎo)管的頂端在肺動(dòng)脈內(nèi)，壓力波形顯示典型的肺動(dòng)脈壓力波形。氣囊應(yīng)予排空，在氣囊嵌頓狀態(tài)下所抽取的血標(biāo)本不是混合靜脈血標(biāo)本。抽取標(biāo)本的速度要緩慢，先將管腔中的肝素鹽水抽出，再抽取標(biāo)本，然后用肝素鹽水沖洗管腔。在整個(gè)抽取標(biāo)本過程中要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作的原則。如果要進(jìn)行混合靜脈血的血?dú)鈾z查，在標(biāo)本抽取的過程中一定要注意采用隔絕空氣的技術(shù)。
八、肺動(dòng)脈飄浮導(dǎo)管的臨床應(yīng)用
（一）肺動(dòng)脈楔壓、肺毛細(xì)血管壓、中心靜脈壓、左心房壓和左室舒張末壓之間關(guān)系
1．肺小動(dòng)脈楔壓的生理意義
PAWP系指心導(dǎo)管插入肺動(dòng)脈的小分支，導(dǎo)管頂端和肺微血管靜脈腔之間形成自由通道時(shí)所測(cè)得的壓力。PAWP應(yīng)符合3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：①在嵌楔部位所取得的血液標(biāo)本，必需是完全氧飽和血；②嵌楔后的肺動(dòng)脈位相圖形應(yīng)變?yōu)榕c左心房曲線相似；③平均嵌楔壓應(yīng)小于肺動(dòng)脈平均壓及肺動(dòng)脈舒張壓。如果患者伴有肺內(nèi)分流或使用PEEP時(shí)。則所采得的血液標(biāo)本的飽和度不一定為100%，故目前僅用后兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。
PAWP的正常值為0.67～2.0kPa（6～12mmHg）。因肺微血管、左心房及左心室成一共同腔室，因而PAWP亦可代表左室舒張末壓（LVEDP）。但在收縮前期因二尖瓣開始關(guān)閉，故PAWP與LVEDP可不相等。在左心房收縮力增強(qiáng)或左心室順應(yīng)性降低的情況下，LVEDP可超過左心室平均舒張壓及PAWP，而高達(dá)2.7kPa。在慢性充血性心力衰竭，左心室平均舒張壓顯著增高時(shí)，其與PAWP亦密切相關(guān)；但在急性心肌梗死患者，由于心室順應(yīng)性降低，左心室容量雖僅輕度增大，面LVEDP與PAWP的差別可能很明顯。然而，平均PAWP一般能相當(dāng)正確地反映整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)的情況，當(dāng)其增高達(dá)2.7kPa以上時(shí)，已有左心功能異常；若高達(dá)4.0kPa或以上時(shí)，則出現(xiàn)肺水腫。當(dāng)平均PAWP在1.6～2.4kPa時(shí)，左心室肌的伸展最適度。在心排血量正常時(shí)，若PAWP在正常范圍的1.1～1.6kPa之間，提示心室功能良好；在低心排血量或在有循環(huán)障礙征象時(shí)，若PAWP≤1.1kPa，則提示有相對(duì)性血容量不足，需增加左心室的充盈量，以保證足夠的循環(huán)作功。
2．肺小動(dòng)脈楔壓與中心靜脈壓
當(dāng)患者無三尖瓣病變時(shí)，中心靜脈壓是反映右心室舒張末壓力的可靠指標(biāo)，可以對(duì)血管內(nèi)容量和右室功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。當(dāng)進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)，也常以中心靜脈壓作為肺充血危險(xiǎn)性的指標(biāo)；雖然正常人左右心室充盈壓密切相關(guān)，可以通過中心靜脈壓來估測(cè)LVEDP，但在很多病理狀態(tài)下，它并不反映PAWP。當(dāng)兩側(cè)心腔狀態(tài)一致（即正常心臟或慢性左右心衰）時(shí)，中心靜脈壓則大致能反映PAWP；但左右心室功能不一致時(shí)，上述關(guān)系的意義就不復(fù)存在。因此，當(dāng)右心室功能受損時(shí)，中心靜脈壓較PAWP為高，CVP不能準(zhǔn)確反映心室充盈壓的變化，如肺栓塞或慢性阻塞性肺部疾病。相反，在左室功能不全，如急性心肌梗死時(shí)，則PAWP將比中心靜脈為高。此時(shí)，中心靜脈壓在正常情況下，卻可發(fā)生肺水腫。
3．肺小動(dòng)脈楔壓和肺毛細(xì)血管壓
當(dāng)PAC尖端進(jìn)入肺動(dòng)脈某一分支，給PAC氣囊充氣后，阻塞肺動(dòng)脈分支血流，此時(shí)PAC所測(cè)出的血壓是前向性肺毛細(xì)血管壓（PCP），即PAWP而非肺動(dòng)脈壓，當(dāng)氣道壓力和肺動(dòng)靜脈壓力正常時(shí)，由于肺毛細(xì)血管和肺靜脈之間無瓣膜，因此PAWP能代表PCP和肺靜脈壓，也可直接反映LAP和LVEDP。
其結(jié)果不僅可反映左心室前負(fù)荷的改變，還反映肺內(nèi)靜水壓的變化，以診斷肺水腫。在生理狀態(tài)下，PCP和PAWP差異微小，PAWP小于PCP約0.27～0.4 kPa（2～3 mmHg），當(dāng)肺血管阻力（PVR）增加時(shí)，PAWP明顯小于PCP。但在某些病理狀態(tài)下，PAWP和PCP并不相關(guān)，例如顱腦損傷后繼發(fā)的神經(jīng)源性肺水腫，高原性肺水腫，ARDS、肺動(dòng)脈栓塞性肺水腫，心臟手術(shù)前后等，PCP明顯增高時(shí)，PAWP仍在正常范圍，因此該類患者用PAWP鑒別壓力性或通透性肺水腫不準(zhǔn)確。
4．PAWP、LAP、LVEDP之間關(guān)系
左心室舒張末容量（LVEDV）能精確反映左心室的前負(fù)荷，是評(píng)估左心室功能的有效指標(biāo)，但臨床上難以測(cè)量。在左心室順應(yīng)性正常情況下，LVEDV和LVEDP相關(guān)性良好，兩者呈非線性曲線，即左心室順應(yīng)性曲線。通常測(cè)量LVEDP即可估價(jià)左心室前負(fù)荷。LVEDP的正常值為0.53～1.6kPa（4～12mmHg），平均為1.06kPa（8mmHg）。當(dāng)左心室順應(yīng)性異常時(shí)，則測(cè)量LVEDP就不能正常反映LVEDV。當(dāng)二尖瓣兩側(cè)，即左心房和左心室無明顯壓力階差時(shí)，左房壓（LAP）與LVEDP一致。當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入肺小動(dòng)脈，給導(dǎo)管氣囊充氣后，來自肺動(dòng)脈的血流中斷，導(dǎo)管頂端開口前方所測(cè)壓力，即為PAWP。若氣道壓力和肺動(dòng)靜脈正常時(shí)，由于肺毛細(xì)血管和肺靜脈之間無瓣膜，因此，PAWP即能代表肺靜脈壓（PVP），即肺靜水壓，也可直接反映LAP。PAWP在較大的充盈壓范圍內(nèi)5～25mmHg與LVEDP（LAP）相關(guān)。但二尖瓣狹窄；氣道壓力和肺血管阻力增高；左房粘液瘤及心動(dòng)過速時(shí)，PAWP＞LVEDP。左室壁僵硬；LVEDP＞25mmHg；二尖瓣提前閉合（主動(dòng)脈關(guān)閉不全）及右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，PAWP＜LVEDP。
（二）漂浮導(dǎo)管在危重病的應(yīng)用
1．低血容量的觀察
低血容量狀態(tài)時(shí)，心臟指數(shù)、右房壓、肺動(dòng)脈壓和PAWP均趨下降；經(jīng)快速補(bǔ)液后，使靜脈返回右心的容量增多，則左心的排血量也隨之增多；反之，減慢輸液速度，則靜脈返回右心容量減少，左心排血量也隨之減少。在這種情況下，右房壓與PAWP呈一致性變化。但在心肌收縮力或左室壁順應(yīng)減弱者，其左右心室壓力、排血功能以及心室的壓力與容量相關(guān)的正常關(guān)系等即出現(xiàn)改變。此時(shí)，LVEDP、LAP及PAWP均升高，而右房壓可仍在正常范圍內(nèi)，故右心房不能反映左心情況。因此，應(yīng)通過心臟指數(shù)和PAWP的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)來指導(dǎo)糾治循環(huán)容量的改變。當(dāng)補(bǔ)充容量后，PAWP回升至正常范圍，心臟指數(shù)亦隨之明顯增高，則說明心臟功能正常，而其心排血量的減低系由于有效血容量降低所致。若PAWP雖增高至2.0～2.4kPa，而心臟指數(shù)仍無明顯增加或反而更減低時(shí)，則提示由于心臟本身的改變或/及后負(fù)荷增高所致。此時(shí)，若PAWP再增高，則將加重心衰或甚而引起肺水腫，故應(yīng)暫?；驕p慢輸液。
2．肺充血
PAWP和肺毛細(xì)血管靜水壓基本一致，在左心衰竭或偶因輸液過量所致者，其PAWP均超過2.4 kPa。一般情況下，平均PAWP增高的程度與肺充血的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)（表6-3）。實(shí)驗(yàn)證明在血漿蛋白濃度正常時(shí)，若左房壓或PAWP，增高至超過4.0 kPa時(shí)即發(fā)生肺水腫。當(dāng)血漿蛋白濃度稀釋至正常l/2時(shí)，即使PAWP為1.5 kPa，亦可發(fā)生肺水腫。當(dāng)心功能減退，左室舒張末壓增高時(shí)，PAWP亦相應(yīng)增高，一旦超過血漿膠體滲透壓，由于血管內(nèi)滲出的血漿量增多，從而引起肺水腫。后者雖受淋巴流量的增多及間質(zhì)膠體滲透壓的改變所對(duì)抗或得到不同程度的抵消，但因伴有血漿膠體滲透壓降低，即使左室充盈壓僅輕度增高或不增高，亦可發(fā)生肺水腫。
表6-3 平均PAWP與心源性肺充血的關(guān)系
平均PAWP（kPa）（mmHg）
心源性肺充血程度
＜4.0（＜30）
無
2.4～2.7（18～20）
輕度
2.8～3.4（21～26）
中度
3.5～4.0（l8～20）
重度
＞4.0（＞30）
明顯肺水腫
3．心力衰竭
心力衰竭主要為肺充血與周圍循環(huán)灌注不足所引起綜合征。平均PAWP明顯增高即引起肺充血，心臟指數(shù)降低即導(dǎo)致周圍循環(huán)灌注不足。由于心衰時(shí)肺充血與周圍循環(huán)灌注不足表現(xiàn)的嚴(yán)重度不一，且兩者可以分別單獨(dú)出現(xiàn)或同時(shí)存在。Forrester（1977）將心衰患者血流動(dòng)力學(xué)改變分為4種亞型（表6-4）
表6-4 心衰的臨床及血流動(dòng)力學(xué)分型和預(yù)后的關(guān)系
分 型
肺充血
周圍灌注不足
病死率
PAWP＞2.4
kPa（＞18mmHg）
心臟指數(shù)＜2.2L/min.m2
%（n）
Ⅰ
-
-
3（2/62）
Ⅱ
+
-
9（3/33）
Ⅲ
-
+
23（8/35）
Ⅳ
+
+
51（36/70）
Ⅰ型者，如適量給予補(bǔ)液而使平均PAWP不增高或僅輕微增高時(shí)，則心臟指數(shù)可回增至正常范圍。說明其心功能正常，原心臟指數(shù)的降低系由于有效循環(huán)容量減低所致。
Ⅱ型者，系心衰較早期的表現(xiàn)也是臨床上較常見的類型?？稍诿芮杏^察下給予補(bǔ)液，如補(bǔ)液后平均PAWP明顯增高，而心排血量增高不明顯，則表示其心功能已處于Frank-Starling定律的代償期。處理的原則為給予利尿劑或擴(kuò)張小靜脈為主的血管擴(kuò)張劑，以減輕前負(fù)荷。
Ⅲ型者，發(fā)生主要與容量不足有關(guān)。應(yīng)先給予補(bǔ)液。因此類患者左室功能曲線的最佳值通常在左室舒張未壓2.7～3.2 kPa（20～24mmHg），故應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行補(bǔ)液。
Ⅳ型者，其心衰的程度很嚴(yán)重，已進(jìn)入心源性休克的階段，治療應(yīng)選用血管擴(kuò)張劑。對(duì)血壓明顯下降者應(yīng)先用升壓藥，適當(dāng)提高動(dòng)脈壓，以增加冠脈的灌注壓。但本型對(duì)藥物反應(yīng)較差，死亡率高，若對(duì)藥物治療效應(yīng)差，應(yīng)采用主動(dòng)脈內(nèi)囊反搏術(shù)治療。若心泵衰竭于病情改善后而對(duì)反搏術(shù)有依賴者，則應(yīng)及時(shí)作冠狀動(dòng)脈造影及左室造影，考慮作冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)或冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)。
4．急性心肌梗死
（1）協(xié)助估計(jì)損害區(qū)范圍。如梗死區(qū)范圍大于心室肌總面積的15%時(shí)，左室舒張末壓即可增高；大于23%時(shí)則可出現(xiàn)心力衰竭；大于40%時(shí)則出現(xiàn)心源性休克。因此可根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)改變的程度，以估計(jì)梗死區(qū)的范圍，便于對(duì)心功能有定量的了解及有利于指導(dǎo)合適的治療。
（2）鑒別休克的病因。一般認(rèn)為在休克患者中，如PAWP＜2.4kPa（18mmHg）者應(yīng)提高左室充盈壓，即在10 min內(nèi)給予輸入生理鹽水100～200ml后，如 PAWP不增高，常表明血容量不足，應(yīng)重復(fù)給予輸注；如 PAWP已高達(dá)2.4kPa而心排血量仍未見改善者，多系心源性休克。
（3）協(xié)助發(fā)現(xiàn)早期肺水腫。臨床上肺水腫的診斷，主要根據(jù)兩肺底濕羅音及X線胸片的改變。然而當(dāng)PAWP已增高達(dá)到可引起肺水腫的水平時(shí)，患者的兩肺仍可無羅音出現(xiàn)，且患者年齡大常伴有慢性氣管炎。后者在不伴肺水腫時(shí)肺部亦可有羅音，故PAWP對(duì)早期肺水腫的判斷遠(yuǎn)較臨床表現(xiàn)，如X線胸部檢查為靈敏和準(zhǔn)確
（4）右室梗死。較少見。通常右室梗死患者右房平均壓明顯增高，在2.l～3.7kPa（l6～28mmHg），而PAWP僅示輕度增高。
（5）對(duì)新出現(xiàn)的心前區(qū)收縮期雜音的判別。漂浮導(dǎo)管的檢查有助于乳頭肌斷裂和室間隔穿孔的鑒別，在乳頭肌斷裂所致的二尖瓣反流，其PAWP增高明顯，且v波高大，肺動(dòng)脈血氧飽和度減低；在室間隔破裂所致的心室水平由左向右分流，其右室及肺動(dòng)脈的血氧飽和度較右房者明顯增高，且破裂后若引起右心功能不全時(shí)，其右房壓及右室舒張末壓亦顯著增高。
（三）肺動(dòng)脈栓塞。正常時(shí)，肺動(dòng)脈舒張末壓僅較平均PAWP者略高，但若相差達(dá)6 mmHg 以上時(shí)，則表示肺小動(dòng)脈與肺微血管間存在著明顯的阻力。此時(shí)如能排除由慢性肺心病、肺纖維化或其他原因引起者，則應(yīng)可考慮肺動(dòng)脈栓塞。
九、肺動(dòng)脈飄浮導(dǎo)管的局限性及展望
肺動(dòng)脈導(dǎo)管檢查除有一定的并發(fā)癥外，一個(gè)主要局限性是假設(shè)心腔壓力測(cè)量值（PAWP）是心室容量狀態(tài)較好的近似值，即臨床上常應(yīng)用壓力指標(biāo)來反映容量負(fù)荷，用左室舒張末期壓力來反映心臟的前負(fù)荷。這時(shí)，應(yīng)注意心室順應(yīng)性的影響，心室順應(yīng)性的變化可影響壓力-容積的關(guān)系。另外心室相互依賴性也影響對(duì)血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果的理解。
無創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法，如通過放射性核素及超聲心動(dòng)圖（特別是經(jīng)食道二維超聲心動(dòng)圖）對(duì)心血管功能的非侵入性評(píng)價(jià)，為克服肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)的局限性成為可能。在危重患者臨床中，肺動(dòng)脈導(dǎo)管與經(jīng)食道二維超聲心動(dòng)圖結(jié)合使用是重癥患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的一個(gè)方向。
第二節(jié) 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)
一、概述
早在18世紀(jì)Hales用導(dǎo)管插入馬的股動(dòng)脈，測(cè)定血柱的平均高度為9英尺，以后又有許多無創(chuàng)血壓測(cè)定的研究。1890年Roy和Adami描述的振蕩監(jiān)測(cè)血壓技術(shù)也逐漸成熟，為當(dāng)今自動(dòng)無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)奠定了理論基礎(chǔ)。近20多年來，急救醫(yī)學(xué)、心血管外科及重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）發(fā)展的需要，有創(chuàng)血壓已是重?；颊叩难鲃?dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的主要手段。
二、動(dòng)脈穿刺插管方法適應(yīng)證和禁忌證
動(dòng)脈穿刺途徑常用橈動(dòng)脈，也可選用肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、股動(dòng)脈及腋動(dòng)脈。
（一）橈動(dòng)脈穿刺插管法
1．掌弓側(cè)支循環(huán)估計(jì) 腕部橈動(dòng)脈位于橈側(cè)屈肌健和橈骨下端之間的縱溝內(nèi)。橈動(dòng)脈構(gòu)成掌深弓，尺動(dòng)脈構(gòu)成掌淺弓。兩弓之間存在側(cè)支循環(huán)，掌淺弓的血流88%來自尺動(dòng)脈。橈動(dòng)脈穿刺前常用Allen’s試驗(yàn)法判斷來自尺動(dòng)脈掌淺弓的血流是否足夠。具體方法為：
（1）抬高前壁，術(shù)者用雙手拇指分別摸到橈、尺動(dòng)脈搏動(dòng)。
（2）囑患者做3次握拳和松拳動(dòng)作，壓迫阻斷橈、尺動(dòng)脈血流，直至手部變蒼白。
（3）放平前壁，只解除尺動(dòng)脈壓迫，觀察手部轉(zhuǎn)紅的時(shí)間。正常為＜5s～7s；0s～7s表示常弓側(cè)支循環(huán)良好；8s～15s屬可疑；＞15s屬常弓側(cè)支循環(huán)不良，禁忌選用橈動(dòng)脈穿刺插管。
2．工具
（1）聚四氟乙烯套管針，成人用20G，小兒用22G。
（2）固定用前臂的短夾板及墊高腕部用的墊子（或紗布卷）。
（3）沖洗裝置，包括接壓力換能器的圓蓋（DOM）、三通開關(guān)、延伸連接管及輸液器和加壓袋等。用每毫升含肝素2單位～4單位的生理鹽水沖洗，以便保持測(cè)壓系統(tǒng)通暢。
（4）電子測(cè)壓系統(tǒng)。
3．操作方法
（1）常選用左手，固定手和前壁，腕下放墊子，背曲或抬高60°。定位：腕部橈動(dòng)脈在橈側(cè)屈肌腱和橈骨下端之間縱溝中，橈骨莖突上下均可摸到搏動(dòng)。
（2）術(shù)者左手中指膜及橈動(dòng)脈搏動(dòng)，食指在其遠(yuǎn)端輕輕牽拉，穿刺點(diǎn)在搏動(dòng)最明顯處的遠(yuǎn)端約0.5cm左右。
（3）常規(guī)消毒、鋪巾，用1%普魯卡因作皮丘。
（4）套管針與皮膚呈30°角，對(duì)準(zhǔn)中指摸到的橈動(dòng)脈搏動(dòng)方向，當(dāng)針尖接近動(dòng)脈表面時(shí)刺入動(dòng)脈，直到針尾有血溢出為止（一般穿透動(dòng)脈）。
（5）抽出針芯，如有血噴出，可順勢(shì)推進(jìn)套管，血外流通暢表示穿刺置管成功。
（6）如無血流出，將套管壓低呈30°角，并將導(dǎo)管徐徐后退，直至尾端有血暢流為止，然后將導(dǎo)管沿動(dòng)脈平行方向推進(jìn)。
（7）排盡測(cè)壓管道通路的空氣，邊沖邊接上連接管，裝上壓力換能器（調(diào)整好零點(diǎn)）和監(jiān)測(cè)儀，加壓袋壓力保持26.6kPa（200mmHg）。
（8）用粘貼紙固定以防滑出，除去腕下墊子，用肝素鹽水沖洗一次，即可測(cè)壓。肝素生理鹽水每15分鐘沖洗一次，保持導(dǎo)管通暢，覆蓋敷料，即可測(cè)壓。
4．并發(fā)癥防治 主要是防血栓形成。動(dòng)脈栓塞的預(yù)防方法：①Allen’s試驗(yàn)陽性及動(dòng)脈有病變者應(yīng)避免橈動(dòng)脈穿刺插管；②注意無菌操作；③盡量減輕動(dòng)脈損傷；④排盡空氣；⑤發(fā)現(xiàn)血塊應(yīng)抽出，不可注入；⑥末梢循環(huán)不良時(shí)應(yīng)更換測(cè)壓部位；⑦固定好導(dǎo)管位置，避免移動(dòng)；⑧經(jīng)常用肝素鹽水沖洗；⑨發(fā)現(xiàn)血栓形成和遠(yuǎn)端肢體缺血時(shí)，必須立即拔除測(cè)壓導(dǎo)管，需要時(shí)可手術(shù)探查，取出血塊，挽救肢體。
三、臨床應(yīng)用
（一）適應(yīng)證
1．血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或有潛在危險(xiǎn)的患者
2．危重患者、復(fù)雜大手術(shù)的術(shù)中和術(shù)后監(jiān)護(hù)
3．需低溫或控制性降壓時(shí)
4．需反復(fù)取動(dòng)脈血樣的患者
5．需用血管活性藥進(jìn)行調(diào)控的患者
6．呼吸、心跳停止后復(fù)蘇的患者
（二）禁忌證
相對(duì)禁忌癥為嚴(yán)重凝血功能障礙和穿刺部位血管病變，但并非絕對(duì)禁忌癥
（三）臨床意義
1．提供準(zhǔn)確、可靠和連續(xù)的動(dòng)脈血壓數(shù)據(jù)。
2．正常動(dòng)脈壓波形 可分為收縮相和舒張相。主動(dòng)脈瓣開放和快速射血入主動(dòng)脈時(shí)分收縮相，動(dòng)脈壓波迅速上升至頂峰，即為收縮壓。血流從主動(dòng)脈到周圍動(dòng)脈，壓力波下降，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉，直至下一次收縮開始，波形下降至基線為舒張相，最低點(diǎn)即為舒張壓。動(dòng)脈壓波下降支出現(xiàn)的切跡稱重搏切跡（dictotic notch）。身體各部位的動(dòng)脈壓波形有所不同，脈搏沖波傳向外周時(shí)發(fā)生明顯變化，越是遠(yuǎn)端的動(dòng)脈，壓力脈沖到達(dá)越遲，上升支越陡，收縮壓越高，舒張壓越低，但重搏切跡不明顯。
3．壓力上升速率（dp/dt） 通過動(dòng)脈壓波測(cè)量和計(jì)算dp/dtmax，是一個(gè)心肌收縮性的粗略指標(biāo)，方法簡(jiǎn)單易行，可連續(xù)測(cè)量。心功能正常的患者dp/dt為1200mmHg/s左右。
4．異常動(dòng)脈壓波形
（1）圓鈍波波幅中等度降低，上升和下降支緩慢，頂峰圓鈍，重搏切跡不明顯，見于心肌收縮功能低下或容量不足。
（2）不規(guī)則波波幅大小不等，早搏波的壓力低平，見于心律失常患者。
（3）高尖波波幅高聳，上升支陡，重搏切跡不明顯，舒張壓紙，脈壓寬，見于高血壓及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。主動(dòng)脈瓣狹窄者，下降支緩慢及坡度較大，舒張壓偏高。
（4）低平波的上升和下降支緩慢，波幅低平，嚴(yán)重低血壓，見于休克和低心排綜合征。
四、并發(fā)癥
（一）原因
1．血栓形成與動(dòng)脈栓塞 血栓形成率發(fā)生為20%～50%，分析其原因有：①置管時(shí)間較長(zhǎng)；②導(dǎo)管過粗或質(zhì)量差；③穿刺技術(shù)不熟練或血腫形成；④嚴(yán)重休克和低心排綜合癥；⑤動(dòng)脈栓塞發(fā)生率橈動(dòng)脈為17%，肱動(dòng)脈為44%，顳動(dòng)脈和足背動(dòng)脈發(fā)生率較低。
2．動(dòng)脈空氣栓塞。
3．滲血、出血和血腫。
4．局部或全身感染。
（二）防治方法
1．動(dòng)脈栓塞防治方法
（1）Allen’s試驗(yàn)陽性或并存動(dòng)脈病變者，避免用橈動(dòng)脈穿刺插管。
（2）嚴(yán)格無菌操作。
（3）減少動(dòng)脈損傷。
（4）排盡空氣。
（5）發(fā)現(xiàn)血塊應(yīng)及時(shí)抽出，嚴(yán)禁注入。
（6）測(cè)壓肢體末梢循環(huán)不良時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換測(cè)壓部位。
（7）導(dǎo)管妥加固定，避免移動(dòng)。
（8）定時(shí)用肝素鹽水沖洗。
（9）發(fā)現(xiàn)血栓形成和遠(yuǎn)端肢體缺血，應(yīng)立即拔除測(cè)壓導(dǎo)管，必要時(shí)可手術(shù)取血栓，以挽救肢體。
2．動(dòng)脈置管期間嚴(yán)格無菌和局部消毒，置管時(shí)間最長(zhǎng)1周，如需繼續(xù)應(yīng)更換測(cè)壓部位。
3．嚴(yán)防動(dòng)脈空氣栓塞，換能器圓蓋和管道必須充滿肝素鹽水，排盡空氣，應(yīng)選用袋裝鹽水，外圍用氣袋加壓沖洗裝置。
第三節(jié) 中心靜脈穿刺插管和測(cè)壓
十九世紀(jì)后葉，人們已經(jīng)通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)認(rèn)識(shí)到右心房測(cè)壓的重要性，直到本世紀(jì)五、六十年代，中心靜脈壓監(jiān)測(cè)在臨床上廣泛應(yīng)用，以評(píng)估血容量、前負(fù)荷及右心功能。
經(jīng)皮穿刺中心靜脈，主要經(jīng)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈，將導(dǎo)管插入到上腔靜脈。也可經(jīng)股靜脈或肘靜脈，用較長(zhǎng)導(dǎo)管插入到上或下腔靜脈。目前在心臟和重?；颊咧袘?yīng)用較多，一般較為安全，但如果操作者技術(shù)不熟練，也可能發(fā)生氣胸和出血等并發(fā)癥。
一、適應(yīng)證和禁忌證
（一）適應(yīng)證
1．需要開放靜脈通路，但又不能經(jīng)外周靜脈置管者
2．需要多腔同時(shí)輸注幾種不相容藥物者
3．需要輸注有刺激性、腐蝕性或高滲性藥液者
4．需要血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的危重患者
5．需要為快速容量復(fù)蘇提供充分保障的患者
（二）禁忌證
一般禁忌癥包括穿刺靜脈局部感染或血栓形成。相對(duì)禁忌癥為凝血功能障礙，但這并非絕對(duì)禁忌癥。
二、穿刺插管方法
首選頸內(nèi)靜脈，其次為股靜脈，頸外靜脈及鎖骨下靜脈。
（一）頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)
1．患者平臥，頭低20～30°或肩枕過伸位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)（一般取右側(cè)穿刺）。
2．找出胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨三者形成的三角區(qū)，該區(qū)的頂端位穿刺點(diǎn)，這是最為常用的徑路，稱為中間徑路。也可在胸鎖乳突肌一頸外靜脈交點(diǎn)上緣進(jìn)針，針頭指向骶尾，向前對(duì)準(zhǔn)胸骨上切跡，稱為后側(cè)徑路?；蛟诩谞钴浌撬剑劓i乳突肌內(nèi)側(cè)緣，頸動(dòng)脈搏動(dòng)的外側(cè)緣平行進(jìn)針，稱為前側(cè)徑路。
3．常規(guī)消毒、鋪巾，用1%普魯卡因局部麻醉。
4．用盛有肝素生理鹽水的注射器，接上穿刺針，左手食指定點(diǎn)，右手持針，在選定的穿刺點(diǎn)進(jìn)針，針軸與額平面呈45°。
5．進(jìn)針的深度與頸部長(zhǎng)短和胖瘦有關(guān)，頸短與小兒則較表淺，一般深度為2.5～3.0cm，以針尖不超過鎖骨為度，邊進(jìn)針邊抽回血，當(dāng)血液回抽十分通暢時(shí)，經(jīng)注射器針尾插入導(dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，然后沿導(dǎo)引鋼絲再插入靜脈導(dǎo)管，根據(jù)導(dǎo)管上的刻度調(diào)整導(dǎo)管位置，一般導(dǎo)管插入深度為15cm為宜。
6．確認(rèn)導(dǎo)管回血通暢，連接測(cè)壓系統(tǒng)。
7．用紗布或透明貼膜覆蓋局部。
（二）鎖骨下靜脈穿刺術(shù)
1．患者取仰臥位，去枕，頭低15°，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。
2．在鎖骨中、內(nèi)1/3段交界處下方1cm定點(diǎn)，一般取右側(cè)。
3．常規(guī)消毒、鋪巾，用1%普魯卡因局部麻醉。
4．常用鎖骨下法穿刺，右手持針，保持穿刺針與額面平面，左手中指放在胸骨上，穿刺針指向內(nèi)側(cè)略上方，緊貼鎖骨后，對(duì)準(zhǔn)胸骨柄上切跡進(jìn)針，進(jìn)針深度為3～5cm，抽到靜脈回血后，旋轉(zhuǎn)針頭，斜面朝向針尾，經(jīng)注射器針尾插入導(dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)引鋼絲插入靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管插入深度為15cm左右。
也可應(yīng)用鎖骨上法穿刺，穿刺點(diǎn)在胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣鎖骨上方，針尖通過鎖骨頭附著處的后方和鎖骨深面指向?qū)?cè)乳頭，針尾與矢狀面夾角為45°，與冠狀面夾角為10°～15°，邊進(jìn)針邊輕輕回抽，進(jìn)針深度約為1～3cm，可進(jìn)入鎖骨下靜脈或鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的交匯處，導(dǎo)管插入深度為12～15cm。一般取右側(cè)插管，左側(cè)易損傷胸導(dǎo)管。
5．確認(rèn)導(dǎo)管回血通暢，連接測(cè)壓系統(tǒng)。
6．用紗布或透明貼膜覆蓋局部。
（三）股靜脈穿刺術(shù)
1．患者平臥，穿刺側(cè)大腿外展、外旋30°～45°，常規(guī)備皮（清潔局部，剃去陰毛）。
2．定位在腹股溝韌帶下方3～4cm，股動(dòng)脈搏動(dòng)的內(nèi)側(cè)。當(dāng)股動(dòng)脈搏動(dòng)觸摸不清時(shí)，可用下述方法確立股靜脈的位置：將髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)之間的連線分為三等份，股動(dòng)脈位于中內(nèi)1/3段交界處，股靜脈位于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)1～1.5cm處，可先用細(xì)針試穿。
3．常規(guī)消毒、鋪巾，用1%普魯卡因局部麻醉。
4．用左手食、中指和無名指觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)，并指明股動(dòng)脈的行走方向，右手持針，在股動(dòng)脈搏動(dòng)的內(nèi)側(cè)進(jìn)針穿刺股靜脈，針軸方向與大腿縱軸一致，與皮膚夾角為30°～45°，針尖指向劍突，進(jìn)針深度為2～4cm。抽取回血后，放入導(dǎo)引鋼絲，并送入靜脈導(dǎo)管。
5．確認(rèn)導(dǎo)管回血通暢，沖洗管腔，固定導(dǎo)管，連接測(cè)壓系統(tǒng)。
6．用紗布或透明貼膜覆蓋局部。
三、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)
（一）測(cè)量CVP的裝置
1．換能器測(cè)壓：應(yīng)用換能器測(cè)壓可連續(xù)記錄靜脈壓和描記靜脈壓力波形。
2．水壓力計(jì)測(cè)壓器：用一直徑0.8cm～1.0cm的玻璃管和刻有cmH2O的標(biāo)尺一起固定在鹽水架上，接上三通開關(guān)，連接管內(nèi)充滿液體，排除空氣泡，一端與輸液器相連，另一端接中心靜脈穿刺導(dǎo)管，標(biāo)尺零點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)腋中線右心房水平，阻斷輸液器一端，即可測(cè)CVP，這種測(cè)量CVP裝置可自行制作，操作簡(jiǎn)易，結(jié)果準(zhǔn)確可靠。
（二）監(jiān)測(cè)CVP的臨床意義
1．正常值 CVP的正常值為5cmH2O～10cmH2O，＜5cmH2O表示血容量不足，＞15cmH2O～20cmH2O提示輸液過多或心功能不全。
2．影響CVP的因素
（1）病理因素：CVP升高見于右心房及左或右心室心力衰竭、心房顫動(dòng)、肺梗塞、支氣管痙攣、輸血補(bǔ)液過量、縱隔壓迫、張力性氣胸及血胸、慢性肺部疾患、心包填塞、縮窄性心包炎、腹內(nèi)壓增高的各種疾病及先天性和后天性心臟病等。CVP降低的原因有失血和脫水引起的低血容量，以及周圍血管擴(kuò)張，如分布性休克等。
（2）神經(jīng)體液因素：交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素和醛固酮等分泌增加，血管張力增加，使CVP升高。相反，某些擴(kuò)血管活性物質(zhì)，使血管張力減少，血容量相對(duì)不足，CVP降低。
（3）藥物因素：快速輸液、應(yīng)用去甲腎上腺素等血管收縮藥，CVP明顯升高；用擴(kuò)血管藥或心動(dòng)能不全患者用洋地黃等強(qiáng)心藥后，CVP下降。
（4）其它因素：有缺氧和肺血管收縮，氣管插管和氣管切開，患者掙扎和騷動(dòng)，控制呼吸時(shí)胸內(nèi)壓增加，腹腔手術(shù)和壓迫等均使CVP升高，麻醉過深或椎管內(nèi)麻醉時(shí)血管擴(kuò)張，CPV降低。
3．CVP波形分析
（1）正常波形：有3個(gè)正向波a、v、c和兩外負(fù)向波x、y，a波由心房收縮產(chǎn)生；x波反映右心房舒張時(shí)容量減少；c波是三尖瓣關(guān)閉時(shí)瓣葉輕度向右房突出引起右房壓輕微增加所產(chǎn)生；v波是右心充盈同時(shí)伴隨右心室收縮，三尖瓣關(guān)閉時(shí)心房膨脹的回力引起；y波表示三尖瓣開放，右心房排空。右心房收縮壓（a波）與舒張壓（v波）幾乎相同，常在3mmHg～4mmHg以內(nèi)，正常右心房平均壓為2mmHg～6mmHg。
（2）異常波形：①壓力升高和a波抬高和擴(kuò)大：見于右心室衰竭、三尖瓣狹窄和返流，心包填塞、縮窄性心包炎、肺動(dòng)脈高壓及慢性左心衰竭，容量負(fù)荷過多。②v波抬高和擴(kuò)大：見于三尖瓣返流，心包填塞時(shí)舒張期充盈壓升高，a波與v波均抬高，右房壓力波形明顯，x波突出，而y波縮短或消失。但縮窄性心包炎的x波和y波均明顯。③呼吸時(shí)CVP波形：自主呼吸在吸氣時(shí)，壓力波幅降低，呼氣時(shí)增高，機(jī)械通氣時(shí)隨呼吸變化而顯著。
四、護(hù)理與拔管
（一）護(hù)理要點(diǎn)
1．每天更換敷料1次，可用75%酒精濕敷，如有碘油膏更好。
2．每天用肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管1次，抽血后也應(yīng)沖洗。
3．每天更換輸液器。
4．嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，確保連接管牢固可靠，注意預(yù)防空氣栓塞。
（二）拔管
1．如遇穿刺部位有炎癥反應(yīng)、疼痛和原因不明的發(fā)熱，應(yīng)拔除導(dǎo)管。
2．不需中心靜脈測(cè)壓或輸液時(shí)，應(yīng)拔除導(dǎo)管，拔管后注意局部消毒處理，并稍加壓迫。
五、并發(fā)癥防治
（一）感染
病原菌中革蘭陰性桿菌占75%，陽性球菌占25%。因此，在操作過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)，加強(qiáng)護(hù)理，長(zhǎng)期置管者，應(yīng)選用特殊材料的導(dǎo)管，部分導(dǎo)管可埋藏在皮下。
（二）心律失常
為常見并發(fā)癥，主要原因?yàn)殇摻z或?qū)Ч艽碳ひ?。?yīng)避免鋼絲或?qū)Ч懿迦脒^深，并防止體位變化所致導(dǎo)管移動(dòng)，操作過程應(yīng)持續(xù)進(jìn)行ECG監(jiān)測(cè)，發(fā)生心律失常時(shí)可將導(dǎo)管退出1cm～2cm。
（三）出血和血腫
頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)，穿刺點(diǎn)和進(jìn)針方向偏內(nèi)側(cè)時(shí)易穿破頸動(dòng)脈，進(jìn)針太深可能穿破頸橫動(dòng)脈，椎動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈，在頸部可形成血腫，凝血機(jī)制不好或肝素化后的患者更易發(fā)生。如兩側(cè)穿刺形成血腫可壓迫氣管，造成呼吸困難，故應(yīng)晝避免穿破頸動(dòng)脈等。穿刺時(shí)可摸到頸動(dòng)脈，并向內(nèi)推開，穿刺針在其外側(cè)進(jìn)針，并且不應(yīng)進(jìn)針太深，一旦發(fā)生血腫，應(yīng)作局部壓迫，不要急于再穿刺。鎖骨下動(dòng)脈穿破可形成縱隔血腫、血胸或心包填塞等，所以需按解剖關(guān)系準(zhǔn)確定位，穿刺針與額狀面的角度不可太大，力求避免損傷動(dòng)脈。
（四）氣胸和血胸
主要發(fā)生在鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道氣胸發(fā)生率為1%左右，國(guó)內(nèi)也有報(bào)告。因胸膜圓頂突起超過第一肋水平以上1cm，該處與鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈交界處相距僅5mm，穿刺過深及穿刺針與皮膚成角太大較易損傷胸膜。所以操作時(shí)要倍加小心，有懷疑時(shí)聽兩側(cè)呼吸音，早期發(fā)現(xiàn)，并及時(shí)應(yīng)用胸腔引流及輸血、補(bǔ)液等措施，以免生命危險(xiǎn)。
（五）神經(jīng)和淋巴管損傷
可損傷臂叢、膈神經(jīng)、頸交感干、喉返神經(jīng)和迷走神經(jīng)等。損傷胸導(dǎo)管可并發(fā)乳糜胸。
（六）氣栓
中心靜脈在吸氣時(shí)可能形成負(fù)壓，穿刺過程中，更換輸液器、導(dǎo)管或接頭脫開時(shí)，尤其是頭高半臥位時(shí)，容易發(fā)生氣栓。預(yù)防方法是：穿刺和更換輸液器時(shí)應(yīng)取頭低位，避免深呼吸和咳嗽，導(dǎo)管接頭脫開時(shí)應(yīng)立即接上或暫時(shí)堵?。淮┐讨霉軙r(shí)應(yīng)盡可能不使中心靜脈與空氣相通。
（七）血栓形成和栓塞
多見于長(zhǎng)期置管和高營(yíng)養(yǎng)療法的患者，血栓形成發(fā)生率高達(dá)30%～80%，應(yīng)注意液體持續(xù)滴注和定期用肝素生理鹽水沖洗。
（八）血管及心臟穿孔
為少見的嚴(yán)重并發(fā)癥，可發(fā)生血胸、縱隔血腫和心包填塞，后者往往致死（死亡率高達(dá)80%）。心臟穿孔的原因?yàn)椋孩賹?dǎo)管太硬而插入過深；②穿刺導(dǎo)管被針尖切割而損壞，邊緣銳利；③心臟收縮時(shí)，心臟壁與導(dǎo)管磨擦；④心臟原有病變，腔壁變薄脆。預(yù)防方法包括：①導(dǎo)管頂端位于上腔靜脈與右心房交界處，不宜太深；②妥善固定導(dǎo)管，盡量不使其移位；③導(dǎo)管不可太硬，用硅化聚乙烯導(dǎo)管者未見并發(fā)心臟穿孔。
第四節(jié) 脈波指示劑連續(xù)心排血量測(cè)定及臨床應(yīng)用
脈波指示劑連續(xù)心排血量（Pulse indicator Continous Cadiac Output，PiCCO）是一種新的脈波輪廓連續(xù)心排血量與經(jīng)肺溫度稀釋心排血量聯(lián)合應(yīng)用技術(shù)，是隨著計(jì)算機(jī)、生物醫(yī)學(xué)工程等高新技術(shù)以及監(jiān)測(cè)技術(shù)迅速發(fā)展，利用新材料、新技術(shù)對(duì)經(jīng)典原理的再現(xiàn)、再認(rèn)識(shí)與修訂的結(jié)果。因其具有微創(chuàng)傷、低危險(xiǎn)、簡(jiǎn)便、精確、連續(xù)、床邊化等優(yōu)點(diǎn)，近年來受到臨床工作者重視。
一、PiCCO原理和方法
（一）原理
1．脈波輪廓心排血量法（Pulse Contour Method for CardiacOutput-COpc）：
脈波輪廓心排血量法以動(dòng)脈壓力波形計(jì)算心搏量，認(rèn)為心搏量同主動(dòng)脈壓力曲線的收縮面積成正比， 對(duì)壓力依賴于順應(yīng)性及其系統(tǒng)阻力，經(jīng)過對(duì)壓力、心率年齡等影響因素校正后該法得到認(rèn)可，并逐步轉(zhuǎn)向臨床。
PiCCO則采用相繼三次冷稀釋股動(dòng)脈心排血量（COa）的平均值作為COref來校正主動(dòng)脈阻力Zao，當(dāng)然其中包含了Zao（個(gè)人）值，在監(jiān)視器上所顯示的COpc值是前30秒逐次心搏量的平均值。PiCCO還要采集監(jiān)護(hù)儀上的HR、ABP、CVP用來計(jì)算SVR。
主動(dòng)脈血流和主動(dòng)脈末端（股動(dòng)脈或其它大動(dòng)脈）測(cè)定的壓力之間的關(guān)系，是由主動(dòng)脈順應(yīng)性函數(shù)所決定的，即主動(dòng)脈順應(yīng)件函數(shù)具有同時(shí)測(cè)定的血壓和血流（CO）共同特征。利用與連續(xù)動(dòng)脈壓同時(shí)測(cè)定的經(jīng)肺溫度稀釋心排血量來校正脈波輪廓分析中的每個(gè)患者的主動(dòng)脈順應(yīng)性函數(shù)
CCO法為了做到心排血量的連續(xù)校正，需要用溫度稀釋心排血量來確定一個(gè)校正系數(shù)（cal），還要計(jì)算心率（HR）以及壓力曲線收縮部分下的面積（P（t）/SVR）與主動(dòng)脈順應(yīng)性C（p）和壓力曲線波形（以壓力變化速率（dp/dt）來表示的積分值。動(dòng)脈壓力波要求無阻尼與干擾以便COpc正確計(jì)算。
2．單一溫度稀釋心排血量法。
PiCCO中單一溫度稀釋心排血量技術(shù)由溫度－染料雙指示劑稀釋心排血量測(cè)定技術(shù)發(fā)展而來。1966年P(guān)eaarse ML等在肺實(shí)質(zhì)容量測(cè)定中，介紹從中心靜脈同時(shí)注入溫度和染料兩種指示劑，在股動(dòng)脈測(cè)定心排血量，還可計(jì)算出不透過血管壁的染料（血管內(nèi)）和透過血管壁的溫度容量（血管外腔隙）。
（二）PiCCO導(dǎo)管和監(jiān)測(cè)方法
PICCO監(jiān)測(cè)儀只需要一條輸液用中心靜脈通路，而不需要使用漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管），另外只需要在患者的股動(dòng)脈放置一條PiCCO專用監(jiān)測(cè)管。測(cè)量開始，從中心靜脈注入一定量的涼鹽水（2-15℃），經(jīng)過上腔靜脈→右心房→右心室→肺動(dòng)脈→血管外肺水→肺靜脈→左心房→左心室→升主動(dòng)脈→腹主動(dòng)脈→股動(dòng)脈→PiCCO導(dǎo)管接收端；計(jì)算機(jī)可以將整個(gè)熱稀釋過程畫出熱稀釋曲線，并自動(dòng)對(duì)該曲線波形進(jìn)行分析，得出一基本參數(shù)；然后結(jié)合PiCCO導(dǎo)管測(cè)得的股動(dòng)脈壓力波形，得出一系列具有特殊意義的重要臨床參數(shù)。
1．心排血量/心排血指數(shù)（CO/CI）：注一次冰水就可以顯示出兩者的精確數(shù)值；而且，以后不需要注射冰水就可以連續(xù)顯示。有資料介紹其變異度只有3.58%。
2．心臟舒張末總?cè)莘e量（Global end diastolic volume，GEDV），該參數(shù)較準(zhǔn)確反映心臟前負(fù)荷的指標(biāo)，可以不受呼吸和心臟功能的影響，較好的反映心臟的前負(fù)荷數(shù)值。
3．胸腔內(nèi)總血容量（ITBV）：可以反映患者的血容量情況，指導(dǎo)臨床輸液治療。
4．血管外肺水（EVLW）：是目前監(jiān)測(cè)肺水腫較好的量化指標(biāo)。
5．其它指標(biāo)：血壓（Bp）、心率（HR）、每搏輸出量（SV）、體循環(huán)阻力（SVR）、心功能指數(shù)（CFI）、心肌收縮指數(shù)（dmax/dt）
（三）PiCCO系統(tǒng)測(cè)定的準(zhǔn)確性
經(jīng)大量實(shí)驗(yàn)與臨床研究證實(shí)PiCCO所顯示的數(shù)據(jù)，與Fick氏氧量法，肺動(dòng)脈導(dǎo)管的冷與加溫、染料稀釋心排血量以及超聲多普勒法相比較，其準(zhǔn)確度、精確度、重復(fù)性、敏感度、臨床應(yīng)用的有效性方面，均顯示高度相關(guān)。
（四）注意事項(xiàng)
由于ITBV等參數(shù)測(cè)定依賴單一溫度稀釋技術(shù)獲得，其準(zhǔn)確性易受外源性液體、指示劑注射不當(dāng)、心內(nèi)分流、溫度額外丟失、體溫變差過大、非規(guī)范的注射部位、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心包填塞等因素的不同程度的影響。
在給左心室功能減退伴有中度容量不足的患者補(bǔ)充液體時(shí)，發(fā)現(xiàn)ITBV和GEDV不如PAOP、CVP 敏感，其機(jī)理可能與左心室功能減退患者心腔多有擴(kuò)大和順應(yīng)性降低，腔徑變化不如壓力變化明顯有關(guān)，因此仍應(yīng)注重使用充盈壓監(jiān)測(cè)。
二、臨床應(yīng)用技術(shù)優(yōu)勢(shì)與現(xiàn)狀
PiCCO技術(shù)歷經(jīng)10余年發(fā)展與修正，1996年以來才逐漸被臨床工作者認(rèn)同。PiCCO監(jiān)測(cè)適應(yīng)范圍任何原因引起的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，或存在可能引起這些改變的危險(xiǎn)因素，或存在可能引起血管外肺水增加的危險(xiǎn)因素。為凡需要心血管功能和循環(huán)容量狀態(tài)監(jiān)測(cè)的患者，包括休克、急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）、急性心功能不全、肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重創(chuàng)傷等。該項(xiàng)技術(shù)可見的優(yōu)勢(shì)如下：1）使用方便，不需要應(yīng)用漂浮導(dǎo)管，只用一根中心靜脈和動(dòng)脈通道，就能提供多種特定數(shù)據(jù)如CCO，SV，SVV，SVR，CO，ITBV，EVLW，CFI等同時(shí)反映肺水腫的情況和患者循環(huán)功能情況。2）將單次心排血量測(cè)定發(fā)展為以脈波的每搏心輸出量為基準(zhǔn)的連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)，其反應(yīng)時(shí)間快速而直觀，確實(shí)為臨床能及時(shí)地，將多種血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)比較和綜合判斷，提供了很大方便。3）EVLW比PAWP在監(jiān)測(cè)肺水腫的發(fā)生與程度方面有一定準(zhǔn)確與合理性。4）成人及小兒均可采用，使用方便、持續(xù)時(shí)間教長(zhǎng)，及時(shí)準(zhǔn)確指導(dǎo)治療，減縮了患者住院時(shí)間與花費(fèi)。5）PiCCO操作簡(jiǎn)單，損傷小，避免了肺動(dòng)脈導(dǎo)管的損傷與危險(xiǎn)。
第五節(jié) 心阻抗血流圖及臨床應(yīng)用
心阻抗血流圖（Impedance Cardiography，ICG）采用胸腔阻抗法（Thoraic Electrical Bioimpedance，TEB）為基本原理，為血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)和心肌功能評(píng)價(jià)提供了一種安全簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確可靠、成本低廉的實(shí)時(shí)、連續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的有效途徑和手段。
一、原理
（一）胸腔阻抗的構(gòu)成
生物體的某一節(jié)段或區(qū)域，具有不同的導(dǎo)電特性。根據(jù)歐姆定律，某一導(dǎo)體的電阻：
R=L/SR=p（L.L）/（L.S）= pL2/Ｖ（p為電阻率 L為導(dǎo)體長(zhǎng)度 v為容積 s為導(dǎo)體的橫截面積）
即導(dǎo)體的電阻與其體積成反比。同樣，生物組織的阻抗會(huì)隨著相應(yīng)的體積變化而變化，并且成反比關(guān)系。
在胸腔內(nèi)，隨著心臟的收縮與舒張，主動(dòng)脈的容積隨血流量變化而變化，故其阻抗電血流量變化而變化。心臟射血時(shí)，左心室內(nèi)的血液迅速流入主動(dòng)脈，主動(dòng)脈血容量增加，體積增人，阻抗減?。寒?dāng)心肌舒張時(shí)，主動(dòng)脈彈性回縮血容量減少，體積減小，阻抗增大。因此，胸腔阻抗將隨著心臟的收縮與舒張發(fā)生搏動(dòng)性變化。另外，呼吸引起的胸闊變化電將引起胸腔阻抗變化。而胸腔的其他組織、如脂肪、肌肉、骨骼、體液等的阻抗在瞬時(shí)間內(nèi)不會(huì)發(fā)生變化，這些組織的阻抗組成了胸腔阻抗的不變成份，即基礎(chǔ)阻抗（Z0）。
（二）胸腔阻抗法的基本原理
在胸腔體表加上低幅高頻的恒定電流（電流的大小不會(huì)因阻抗變化而改變）。因主動(dòng)脈充滿血液、電傳導(dǎo)性最好，是胸腔內(nèi)電信號(hào)傳導(dǎo)的最短路徑，故電流通過汗腺沿著脊柱發(fā)現(xiàn)在主動(dòng)脈內(nèi)傳導(dǎo)。根據(jù)安培定律：I=U/R
可知在電流不變的情況下，電壓變化量直接代表著電阻的變化量，既根據(jù)胸腔的電壓變化量△u可以直接得到胸腔阻抗信號(hào)△Z。
在這種測(cè)量模型小，胸腔阻抗△Z信號(hào)了包含了2個(gè)變量成分，即剔除胸腔阻抗△Z 信號(hào)中呼吸引起的變量成分，就可以得到主動(dòng)脈阻抗變化信號(hào)和胸腔阻抗的不變成分（基礎(chǔ)阻抗Z0）。根據(jù)前述，主動(dòng)脈的阻抗變化是由血流量的變化引起的，故主動(dòng)脈的阻抗變化量直接反映并代表了主動(dòng)脈的血流變化量。因此根據(jù)測(cè)得的主動(dòng)脈的阻抗變化量，應(yīng)用適當(dāng)?shù)姆椒▽W(xué)可以直接計(jì)算出心臟的“每搏輸出量”（SV）。
目前臨床應(yīng)用的心阻抗血流圖均以△Z的微分圖即dz/dt為基礎(chǔ)。這是因?yàn)閐z/dt信號(hào)反映的是血流量變化速度，而且更為清晰、敏感。
（三）心動(dòng)周期中的胸腔阻抗微分圖
阻抗微分圖dz/dt，反映主動(dòng)脈內(nèi)的血流量的變化速率。每個(gè)心功周期的阻抗微分圖dz/dt 隨呼吸和主動(dòng)脈血流量的周期性變化而變化。
在每一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)，阻抗微分圖由房縮波（A波），室縮波（C波），室舒波（p波）等組成，反映一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)心臟活動(dòng)各間期內(nèi)主動(dòng)脈和腔靜脈的血流量變化情況，包括：Q～B：射血前期，包括房縮未期和左心室等容收縮期；B～G：快速射血期：C～X：慢速射血期：X～O：左心室等容舒張期；O～A：快速充盈期、緩慢充盈期、心房收縮。
二、方法
心阻抗血流圖系無創(chuàng)方法測(cè)定心排血量，其操作簡(jiǎn)便，只需在患者頸部、胸部?jī)蓚?cè)各貼一對(duì)電極并輸入相關(guān)數(shù)據(jù)即可在心阻抗血流圖儀上連續(xù)監(jiān)測(cè)相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。經(jīng)過30 多年方法改進(jìn)，目前運(yùn)用疊加平均法信號(hào)處理技術(shù)及ZMARC算法提供血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，早期Kubicck法存在的準(zhǔn)確性低、重復(fù)性差的問題已得到解決。通過心阻抗血流圖可測(cè)得胸液成份（TFC）、心室加速指數(shù)（ACI）、預(yù)射血指數(shù)（PEP）、左心室射血時(shí)間（LVET）、心率（HR）、血壓（BP），計(jì)算可得心排量（CO）、 搏出量（SV）、心排指數(shù)（CI）、體血管阻力（SVR）、左心室作功量（LCW）等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。
與傳統(tǒng)熱稀釋法的對(duì)比，兩者具有良好的相關(guān)性。1998年在美國(guó)加州醫(yī)學(xué)院的shoemaker教授領(lǐng)導(dǎo)的多中心臨床試驗(yàn)中，對(duì)680例危重患者的“心輸出量”實(shí)施“胸腔阻抗法”與“熱稀釋法”同步監(jiān)測(cè)，并對(duì)所獲得的2192對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果為：二者對(duì)比相關(guān)系數(shù)r＝0.85，p＜0.001。2000年shoemaker教授同時(shí)應(yīng)用“胸腔阻抗法”和“熱稀釋法”監(jiān)測(cè)214例患者的“心輸出量”，并以Z0＞15?和dz/dt＞0.3?/s為標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)兩者的相關(guān)系數(shù)為：r＝0.95。
三、臨床應(yīng)用
目前臨床主要應(yīng)用于：急、危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)；圍手術(shù)期高?；颊叩难鲃?dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)；患者心臟功能評(píng)價(jià)和動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)，選擇最佳的治療方案。Milzman等應(yīng)用心阻抗血流圖監(jiān)測(cè)心力衰竭患者心排指數(shù)（CI）、體血管阻力（SVR）、左心室作功量（LCW）等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)指導(dǎo)治療，可及時(shí)判斷藥物的治療反應(yīng)，改善了患者的預(yù)后及住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用，認(rèn)為心阻抗血流圖是心力衰竭研究和臨床實(shí)踐間的橋梁。
利用胸腔阻抗法測(cè)定的心阻抗血流圖的適用范圍為監(jiān)測(cè)胸腔基礎(chǔ)阻抗Z0＞15Q的患者，當(dāng)廣泛的肺水腫、胸腔積液、血胸、胸壁水腫等晶體液浸滲情況嚴(yán)重，使基礎(chǔ)阻抗增大時(shí)，與心排量相關(guān)的SV、CO、CI等參數(shù)的監(jiān)測(cè)值只可用于動(dòng)態(tài)觀察，其絕對(duì)值缺乏可靠性。二尖瓣關(guān)閉不全、擴(kuò)張性心肌病患者以及房顫、房子、室早、傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、房早等心律失?；颊咭嗖贿m于用心阻抗血流圖監(jiān)測(cè)PCWP（肺毛壓）和TPR（總外周阻力）。此外，活動(dòng)、焦慮不安以及連續(xù)激烈的咳嗽等會(huì)影響監(jiān)測(cè)參數(shù)的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性，故被監(jiān)測(cè)者需保持平靜。
心阻抗血流圖因其具有無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、迅速實(shí)時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，并且可以對(duì)同一患者多次重復(fù)應(yīng)用的特點(diǎn)，適用范圍廣，正逐漸被廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)識(shí)并應(yīng)用。
第六節(jié) 超聲多普勒技術(shù)在重癥患者中的應(yīng)用
一、聲學(xué)定量（AQ）技術(shù)評(píng)價(jià)心功能
大量的在體和離體實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明AQ測(cè)量的心功能指標(biāo)與X線造影、MRI、電影CT、放射性核素顯像和心導(dǎo)管等一系列傳統(tǒng)的方法測(cè)量的結(jié)果均相關(guān)，但相關(guān)系數(shù)在0.67～0.99之間。
二、彩色室壁運(yùn)動(dòng)分析技術(shù)（CK）評(píng)價(jià)左心室節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能
CK是自動(dòng)邊緣檢出技術(shù)（AQ）的一項(xiàng)創(chuàng)造性的延伸，能夠客觀地分析室壁運(yùn)動(dòng)的軌跡，不受心臟的抬舉性搏動(dòng)和心臟的空間向量收縮期前移的影響，為室壁運(yùn)動(dòng)的定量分析開了新途徑。
三、多普勒心肌組織成像技術(shù)評(píng)價(jià)左心室功能
目前彩色二維組織多普勒的幀頻已達(dá)到190幀/秒以上，圖像的信息容量大大增加，通過各種定量分析軟件可實(shí)時(shí)而準(zhǔn)確地定量計(jì)算平均速度、加速度、運(yùn)動(dòng)振幅、局部延遲、相位與局部多普勒反射能量等，還可以同時(shí)顯示不同節(jié)段的速度曲線來地行比較，增加了診斷的客觀性，減少了觀測(cè)者之間的變異。
DTI在評(píng)價(jià)心臟功能上的應(yīng)用主要包括以下幾個(gè)方面
（1）評(píng)價(jià)左心室整體收縮功能。
（2）評(píng)價(jià)左心室舒張功能。
（3）DTI評(píng)價(jià)心肌局部功能及心肌活性。
（4）定量評(píng)價(jià)負(fù)荷超聲。
（一）組織速度顯像形式
1．彩色二維DTI（color 2D DTI）
2．脈沖多普勒速度頻譜曲線（PW-DTI）
3．彩色M型DTI（color M-mode DTI）
（二）加速度圖
加速度圖是對(duì)心肌運(yùn)動(dòng)的加速度，即單位時(shí)間內(nèi)心肌運(yùn)動(dòng)的速度變化，進(jìn)行彩色編碼，利用特殊的電路逐幀記錄速度的變化，顯示為二維彩色圖像，藍(lán)、綠、紅依次表示低、中、高加速度。加速度圖可以檢測(cè)心肌組織的運(yùn)動(dòng)速度變化率，用于評(píng)價(jià)心電的傳導(dǎo)功能和心肌激動(dòng)順序。
（三）能量圖
能量圖是以室壁運(yùn)動(dòng)的多普勒信號(hào)強(qiáng)度（振幅）為信號(hào)來源，以它的平方值表示其能量，得到能量-頻率曲線，將曲線下面積進(jìn)行彩色編碼，形成二維彩色心肌組織運(yùn)動(dòng)圖像即為能量圖。由于多普勒信號(hào)中的強(qiáng)度主要取決于運(yùn)動(dòng)物體的散射體的數(shù)量，因而與超聲束和室壁運(yùn)動(dòng)方向之間的夾角無關(guān)。能量圖能夠識(shí)別心肌多普勒信號(hào)的強(qiáng)度和范圍，多用于評(píng)價(jià)聲學(xué)造影時(shí)的心肌灌注。
（四）組織追蹤顯像
組織追蹤顯像（tissue tracking）是利用多普勒原理自動(dòng)測(cè)量某時(shí)段內(nèi)的心肌組織運(yùn)動(dòng)位移，并通過彩色編碼的定量組織覆蓋圖顯示心肌位移過程，利用7種層次顏色進(jìn)行半定量分級(jí)，快速直觀地評(píng)價(jià)收縮期室壁沿多普勒軸方向運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的位移變化，為評(píng)價(jià)左心室收縮功能開壁了一種新的途徑。
（五）跨壁速度梯度
心肌各節(jié)段之間的運(yùn)動(dòng)速度并不相同，即存在速度的空間梯度，這是心肌在張力作用下發(fā)生變形的前提。除上文所提到的從二尖瓣環(huán)至心尖部運(yùn)動(dòng)速度逐漸降低外，從心外膜至心內(nèi)膜運(yùn)動(dòng)速度逐漸升高。心內(nèi)膜與心外膜之間的速度梯度即為心肌跨壁速度梯度（myocardial velocity gradient，MVG），反映了局部心肌的增厚與變薄，即向心方向的心肌應(yīng)變率。它隨著年齡的增長(zhǎng)而明顯下降。在各種病理情況下，如擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、急性心肌梗死，異常的心肌節(jié)段MVG均顯著低于正常。
（六）應(yīng)變及應(yīng)變率顯像
應(yīng)變（strain，ε）反映了心肌在張力的作用下發(fā)生變形的能力，常用心肌長(zhǎng)度的變化值占心肌原長(zhǎng)度（即不受外力作用時(shí)）的百分?jǐn)?shù)表示。負(fù)值代表心肌纖維縮短或變薄，正值代表心肌組織延長(zhǎng)或增厚。應(yīng)變率（strain rate，SR）是應(yīng)變的時(shí)間導(dǎo)數(shù)，反映了心肌發(fā)生變形的速度，單位為1/s。目前，超聲醫(yī)學(xué)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了應(yīng)變/應(yīng)變率的實(shí)時(shí)顯像。它可以更客觀、更直接地反映心肌的局部功能，在評(píng)價(jià)心磯功能方面較DTI具有更多的優(yōu)勢(shì)，可以幫助我們判斷局部心肌的實(shí)際運(yùn)動(dòng)情況，它是否真正地參與了收縮過程。
四、三維超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)心功能
傳統(tǒng)的二維超聲心動(dòng)圖雖為非侵入性，也可定量心室測(cè)量，但它需要對(duì)心室腔作幾何學(xué)假設(shè)，如圓錐形、圓柱形等，然后根據(jù)公式計(jì)算獲得。然而，事實(shí)上心腔的形態(tài)并不規(guī)則，特別在心腔擴(kuò)大或有室壁瘤存在時(shí)，二維法就難以對(duì)心室容量作出精確的評(píng)價(jià)。此外二維超聲檢查高度依賴于操作者的手法和經(jīng)驗(yàn)，操作者必須從多切面圖像中推想心臟結(jié)構(gòu)的空間三維形態(tài)，因此診斷結(jié)果的操作者間變異較大。三維重建是近20年發(fā)展起來的一項(xiàng)新技術(shù)，與二維超聲心動(dòng)圖相比，三維超聲提供了更詳細(xì)的有關(guān)心臟解剖、病理和心功能方面的空間信息，臨床應(yīng)用范圍日益擴(kuò)大。超聲心動(dòng)圖三維重建能直接顯示心臟的立體空間形態(tài)結(jié)構(gòu)，并可從任意角度進(jìn)行觀察。它運(yùn)用獨(dú)特的方法計(jì)算心室容量，無須進(jìn)行任何幾何學(xué)假設(shè)，即使在心腔變形、節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)異常等病理狀態(tài)下也可獲得直觀、精確的定量信息。三維超聲心動(dòng)圖可精確測(cè)定左心室容積及心排血量，測(cè)量更加客觀可靠，準(zhǔn)確性和可重復(fù)性強(qiáng)。至今已有許多研究證實(shí)了用上述三維超聲重建技術(shù)對(duì)左心室模型或離體心臟進(jìn)行容量和心功能測(cè)定的精確性。
五、Tei指數(shù)在超聲評(píng)價(jià)心功能中的作用
盡管傳統(tǒng)的超聲指標(biāo)已經(jīng)大大提高了臨床對(duì)心力衰竭的診斷和評(píng)價(jià)，目前仍然缺乏簡(jiǎn)單有效、無創(chuàng)、可重復(fù)性高的指標(biāo)來精確地評(píng)價(jià)心臟功能。心力衰竭的病因有許多，病理生理機(jī)制其復(fù)雜，受累的心臟往往同時(shí)存在收縮功能和舒張功能的改變，兩者之間相互作用，關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，因此單單評(píng)價(jià)心臟的收縮或是舒張功能并不能真實(shí)地反映心臟的整體功能。而傳統(tǒng)的超聲指標(biāo)僅僅著眼于某一方面，例如射血分?jǐn)?shù)和短軸縮率反映的僅僅是收縮功能，而二尖瓣及肺靜脈血流圖只反映了舒張功能。由于這些指標(biāo)片面地反映了心功能的單一方面，因此與患者的臨床表現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)耐量及心肌氧耗量并不完全平行，有時(shí)甚至難以解釋。此外，傳統(tǒng)的超聲指標(biāo)，特別是那些反映舒張功能的指標(biāo)，還受到年齡、前負(fù)荷、心率、血壓等多種因素的影響。理想的指標(biāo)應(yīng)該具有無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、不依賴于心臟負(fù)荷狀態(tài)，能綜合反映心臟整體功能等特點(diǎn)，并且與臨床癥狀、預(yù)后密切相關(guān)。
Tei指數(shù)在一定程度上符合了以上要求。它最早由Chuwa Tei提出，也稱為心肌性指數(shù)（myoeardial performance index，MPI），是由多普勒超聲衍生而出后的時(shí)間間期指數(shù)，定義為等容收縮時(shí)間（ICT）與等容舒張期（IRT）之和除以射血時(shí)間（ET）。通過描記二尖瓣血流圖和左心室流出道 的多普勒頻譜圖，可以分別測(cè)量二尖瓣血流的A峰結(jié)束至下一個(gè)E峰開始的間期a，以及左心室流出道射血時(shí)間b，Tei指數(shù)可按（a～b）/b來進(jìn)行計(jì)算，該方法無創(chuàng)而且簡(jiǎn)便，不依賴于心臟的幾何形態(tài)，重復(fù)性高。研究表明，盡管ICT、IRT、ET均與+dp/dt峰值或舒張期-dp/dt峰值相關(guān)，可以反映心臟收縮或舒張功能，但它們均在一定程度上受到心率、血壓和心臟負(fù)荷的影響mmh gf Tei指數(shù)是上述是境間期的比值，影響分子、分母的各種因素相互抵消，其結(jié)果反而不受心率和前負(fù)荷的影響。與導(dǎo)管測(cè)量左心室功能的指標(biāo)進(jìn)行比較，可以發(fā)現(xiàn)Tei指數(shù)與收縮期+dp/dt峰值（r=0.821），舒張期-dp/dt峰值（r=0.833）以及左心室弛張時(shí)間常數(shù)t（r=0.680），左心室舒張末壓（LVEDP）（r=0.46）密切相關(guān)。
由于Tei指數(shù)綜合考慮了心室收縮和舒張功能，因此能夠全面地反映心臟整體功能則識(shí)別正常心功能和心功能異常的量佳指標(biāo)，其臨床應(yīng)用價(jià)值優(yōu)于射血分?jǐn)?shù)，二尖瓣血流圖E/A比值、DT時(shí)間等傳統(tǒng)的指標(biāo)。與正常人相比，心臟功能異常時(shí)ICT延長(zhǎng)，ET縮短，Tei指數(shù)也相應(yīng)地明顯延長(zhǎng)。以0.47作為截點(diǎn)，Tei指數(shù)識(shí)別充血性心力衰竭的敏感性的特異性分別為86%和82%，即使是對(duì)于那些輕到中度心功能不全，LVEF近乎正常的患者，Tei指數(shù)也能為臨床診斷提供有價(jià)值 的信息。在各種病理情況下，包括不同程度的充血性心力衰竭、心肌淀粉樣變性、擴(kuò)張型心肌病、冠心病急性心肌梗死、原發(fā)性或繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈變狹窄等，Tei指數(shù)均能準(zhǔn)克有效評(píng)價(jià)心臟功能，并與臨床癥狀、預(yù)后密切相關(guān)。在心肌淀粉樣變性的患者中，只有NYHA心功能分級(jí)和Tei指數(shù)是3年心源性死亡的獨(dú)立的預(yù)測(cè)指標(biāo)，Tei指數(shù)＞0.45是預(yù)測(cè)發(fā)生充血性心力衰竭的獨(dú)立的預(yù)測(cè)指標(biāo)。在主動(dòng)脈瓣狹窄的患者中，Tei指數(shù)值與患 者臨床癥狀平行，Tei》0.45可以幫助識(shí)別NYHA心功能III～I(xiàn)V級(jí)的患者，以便更好地決定手術(shù)時(shí)機(jī)。
（嚴(yán) 靜）
