患者羅某某，男，55歲，“顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后6年，頭痛2周”入院。
患者于2011年8月16日突發(fā)頭痛、意識(shí)障礙，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血予行支架輔助彈簧圈介入栓塞動(dòng)脈瘤手術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)可。近2周來(lái)患者反復(fù)出現(xiàn)雙額顳部疼痛，間歇性脹痛，需口服止痛藥緩解。入院后予以行全腦血管造影檢查提示：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈床突旁動(dòng)脈瘤，大小約2.7×3.0mm；左側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤頸殘留，局部為寬頸，瘤頂彈簧圈填塞。如下圖：
病例特點(diǎn)：
由于患者將以前的影像資料全部丟失，無(wú)法對(duì)比本次入院后的頭顱CTA及DSA檢查所見(jiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈眼段動(dòng)脈瘤及大腦中動(dòng)脈瘤的情況，難以明確目前動(dòng)脈瘤是介入栓塞不全還是復(fù)發(fā)。但患者持續(xù)頭痛，不愿繼續(xù)觀察，患者及家屬堅(jiān)持處理動(dòng)脈瘤。
治療難點(diǎn)：
1. 首選介入栓塞治療動(dòng)脈瘤。術(shù)中擬應(yīng)用穿網(wǎng)孔技術(shù)栓塞左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼段動(dòng)脈瘤，但反復(fù)操作后，微導(dǎo)管均無(wú)法穿過(guò)支架網(wǎng)孔進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，遂予放棄。再嘗試栓塞左側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉部復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤。微導(dǎo)管到位后用彈簧圈進(jìn)行填塞，但由于瘤頸寬，彈簧圈難以穩(wěn)定，均逸向左側(cè)大腦中動(dòng)脈下干分支，反復(fù)調(diào)試無(wú)果并與患者家屬溝通后，遂放棄介入治療。
2. 介入失敗后轉(zhuǎn)開(kāi)顱手術(shù)夾閉。大腦中動(dòng)脈瘤沒(méi)有難度，但眼段動(dòng)脈瘤位置深，又有前床突遮擋，顯露困難；眼段動(dòng)脈瘤在頸內(nèi)動(dòng)脈腹側(cè)，難以直視下手術(shù)；CTA顯示眼動(dòng)脈段頸內(nèi)動(dòng)脈多出鈣化斑塊、突起，有可能夾閉時(shí)動(dòng)脈瘤夾不能完全合攏；萬(wàn)一動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂出血，由于6年前介入手術(shù)時(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段置入了支架，因此無(wú)法在頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段臨時(shí)阻斷。
手術(shù)切口左側(cè)翼點(diǎn)入路
術(shù)前準(zhǔn)備不同規(guī)格型號(hào)動(dòng)脈瘤夾（包括各種跨血管T形夾、迷你夾）
術(shù)前同側(cè)頸部小切口暴露頸內(nèi)動(dòng)脈，用于術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂臨時(shí)阻斷
術(shù)中先經(jīng)過(guò)視交叉池釋放腦脊液，再解剖頸動(dòng)脈池繼續(xù)釋放腦脊液使腦組織松弛，然后順行解剖外側(cè)裂。這樣一開(kāi)始就使手術(shù)過(guò)程順利進(jìn)行，而且沒(méi)有過(guò)度牽拉。
支架透過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈在血管外壁清晰可見(jiàn)；尤其大腦中動(dòng)脈瘤內(nèi)彈簧圈突破瘤體幾乎穿破出瘤體清晰可見(jiàn)，瘤頸處動(dòng)脈粥樣硬化明顯，還有暗紅色血性液體從瘤體緩慢滲出，考慮可能是該液體刺激患者頭痛。
夾閉大腦中動(dòng)脈瘤頸后穿刺瘤頸遠(yuǎn)端無(wú)出血，亦再無(wú)暗紅色血性液體從瘤體滲出。試圖去除彈簧圈，但由于其與瘤頸粘連或深入瘤頸壁層不能拉出，為避免強(qiáng)行取出導(dǎo)致撕破血管故在原位不予處理。
小心磨除視神經(jīng)管上壁﹑視柱及前床突，剪開(kāi)視神經(jīng)鐮狀韌帶及頸內(nèi)動(dòng)脈上環(huán)（淺環(huán)），眼動(dòng)脈可見(jiàn)，游離頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段﹑視神經(jīng)，可以很大程度左右牽拉，爭(zhēng)取手術(shù)空間。
由于之前頸內(nèi)動(dòng)脈置入的支架作用，使頸內(nèi)動(dòng)脈床突段變得較直而非“C”形彎曲，使夾閉變得容易。術(shù)前擬用跨血管T形夾夾閉，但發(fā)現(xiàn)所準(zhǔn)備T形夾葉片太短，故而選擇普通動(dòng)脈瘤夾從外出深入緊貼頸內(nèi)動(dòng)脈腹側(cè)緩慢釋放夾閉，發(fā)現(xiàn)瘤頸殘留，再補(bǔ)一枚迷你動(dòng)脈瘤夾完全夾閉。
術(shù)后患者復(fù)查頭顱CTA檢查如下圖：
術(shù)后患者恢復(fù)情況（神志言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)視力均正常）：
后記：深圳市光明新區(qū)醫(yī)療集團(tuán)人民醫(yī)院神經(jīng)外科一次開(kāi)顱成功手術(shù)夾閉介入后復(fù)發(fā)的頸內(nèi)動(dòng)脈眼段動(dòng)脈瘤及大腦中動(dòng)脈瘤，再次證明集團(tuán)人民醫(yī)院在神經(jīng)外科﹑影像﹑麻醉﹑護(hù)理等方面的技術(shù)水平上升到一個(gè)新的高度。凸顯了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作在復(fù)雜腦血管疾病治療中的重要作用。
致謝：感謝神經(jīng)外科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)及護(hù)理團(tuán)隊(duì)的努力和支持，感謝手術(shù)室護(hù)理團(tuán)隊(duì)及麻醉醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的配合，感謝深圳市第二人民醫(yī)院伍建明教授、四川大學(xué)華西醫(yī)院孫鴻教授的術(shù)前指點(diǎn)！
深圳市光明新區(qū)醫(yī)療集團(tuán)人民醫(yī)院神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)
