文章來源：《介入放射學(xué)雜志》，2019,28：525-530
作者：倪國慶，蘇浩波，顧建平，陳國平，樓文勝，何 旭，陳 亮，錢 成
孤立性腸系膜上動脈夾層（isolated superior mesenteric artery dissection，ISMAD）臨床上較少見，但隨著CT技術(shù)發(fā)展，相關(guān)研究報道漸多［1］。該病常表現(xiàn)為急腹癥癥狀，部分病例進展較快，如不能及時選擇適當(dāng)治療策略，可因夾層所致腸系膜上動脈（SMA）真腔閉塞引起腸道壞死，嚴重時危及生命。ISMAD治療目前尚缺乏統(tǒng)一策略或指南［2］。本文回顧性分析34例ISMAD患者臨床資料，探討血管腔內(nèi)治療策略，評估中遠期療效。
1 材料與方法
1.1 臨床資料
收集2012年3月至2018年4月南京醫(yī)科大學(xué)附屬南收治的34例ISMAD患者，其中男31例，女3例，平均年齡（53.8±6.8）（38～68）歲；根據(jù)Sakamoto分型［3］，Ⅱ型3例（8.8%），Ⅲ型24例（70.6%），Ⅳ型7例（20.6%）；伴有高血壓17例（50.0%），吸煙史10例（29.4%）。14例表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛（24 h內(nèi)），伴或不伴嘔吐、血便等，其中3例為飲酒后發(fā)病；20例表現(xiàn)為間歇性反復(fù)腹痛，病程2 d至1個月不等。所有患者均經(jīng)腹部CTA檢查明確診斷。結(jié)合患者臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)，對入院時即有嚴重腹部疼痛、CTA明確真腔嚴重狹窄（＞80%）或假性動脈瘤較大的Ⅱ～Ⅳ型患者和內(nèi)科保守治療失敗患者，予以血管腔內(nèi)治療。
1.2 治療過程
常規(guī)局部麻醉下穿刺右側(cè)股動脈，置入6 F血管鞘組，靜脈注射肝素使全身肝素化；引入4 F RH導(dǎo)管，頭端置于SMA開口處行SMA及其分支多角度投射造影，明確夾層范圍、假腔大小、真腔通暢及分支血管情況；置換7 F長鞘（美國Cook公司）至SMA開口，引入Progreat微導(dǎo)管，導(dǎo)絲配合下將微導(dǎo)管頭端送至SMA夾層真腔遠端，交換置入交換導(dǎo)絲并引入自膨式裸支架，覆蓋夾層破口及真腔狹窄段；復(fù)查造影，如假腔仍有顯影且測量假腔長度＞20 mm，高度＞5 mm，則在微導(dǎo)絲和微導(dǎo)管配合下經(jīng)支架網(wǎng)口送入Headway 17微導(dǎo)管（美國MicroVention公司），Axium彈簧圈（美國ev3公司）栓塞填入瘤腔（根據(jù)瘤腔大小確定型號和枚數(shù)），直至瘤腔基本致密填塞。
1.3 隨訪觀察
患者出院后常規(guī)予以抗血小板治療（阿司匹林腸溶片100 mg/d，≥6個月；氯吡格雷75 mg/d，3個月）。出院后1、3、6、12個月復(fù)查SMA造影或CTA，評估有無癥狀、夾層修復(fù)情況、支架及支架覆蓋段分支血管通暢情況等。夾層完全修復(fù)，指夾層假腔內(nèi)無對比劑充盈；部分修復(fù)，指夾層假腔縮小但仍有顯影；夾層進展，指假腔進一步擴大。
2 結(jié)果
34例ISMAD患者臨床資料和隨訪結(jié)果見表1。34例患者均成功完成腔內(nèi)治療，CTA證實19例SMA真腔嚴重狹窄（＞80%）患者接受單純自膨式裸支架植入，術(shù)后平均1.4 d腹痛癥狀明顯改善，隨訪3、6個月時分別有10例（52.6%）、17例（89.5%）夾層完全修復(fù)（圖1），2例Ⅲ型患者分別于隨訪第3、第13個月發(fā)現(xiàn)假腔明顯擴大，其中1例表現(xiàn)為劇烈腹痛，1例為輕度腹部不適，均予以彈簧圈栓塞夾層假腔，術(shù)后分別隨訪7、31個月假腔完全修復(fù)（圖2）；15例患者接受裸支架結(jié)合彈簧圈栓塞治療（圖3），隨訪3、6個月時分別有13例（86.7%）、15例（100%）夾層完全修復(fù)，平均隨訪13.4個月時真腔血流均通暢，未受彈簧圈壓迫，假腔無顯影，1例支架出口處狹窄，2例支架覆蓋的分支血管開口處狹窄，2例術(shù)后出現(xiàn)餐后間歇腹部隱痛，CT檢查夾層假腔未見顯影，予以貝前列素鈉擴血管治療后好轉(zhuǎn)。
所有患者隨訪3～40個月，平均（11.5±9.8）個月。4例支架覆蓋的SMA分支血管開口狹窄患者中1例餐后出現(xiàn)輕度腹痛，考慮與腸道缺血相關(guān)，余3例無明顯臨床癥狀。術(shù)后6個月夾層完全重塑率達100%（34/34），支架內(nèi)血流通暢，未出現(xiàn)假腔擴大、夾層復(fù)發(fā)等事件。
3 討論
ISMAD多發(fā)于中青年，且男性多于女性。本組患者平均年齡53.8（38～68）歲，91.2%為男性，與既往報道一致［4- 7］。該病病因尚不明確，較常見危險因素包括高血壓、動脈粥樣硬化、血管壁發(fā)育不全、動脈中膜囊性壞死、炎癥、創(chuàng)傷及醫(yī)源性血管損傷等。本組患者50%有高血壓病史，29.4%有吸煙史。有研究指出ISMAD破口大多數(shù)起始于SMA前壁凸出部分，該部位異常血流動力學(xué)是該病發(fā)生發(fā)展的重要因素之一［8］。Wu等［9］對比分析37例ISMAD患者和148例正常對照組影像學(xué)資料，提示ISMAD發(fā)生與SMA和降主動脈間夾角呈正相關(guān)，但仍需要大樣本資料進一步探討。
ISMAD自然進程主要包括：①夾層假腔內(nèi)血栓形成，限制進展；②夾層進一步擴大，影響遠端分支；③外膜破裂；④夾層假腔進一步擴大，真腔嚴重受壓狹窄［10］。另外Ⅰ型夾層患者可出現(xiàn)SMA長時間保持雙腔。ISMAD治療主要目的是促進假腔內(nèi)血栓形成，限制夾層進一步擴大，避免夾層假腔向假性動脈瘤進展甚至破裂出血，修復(fù)夾層真腔維持遠端腸道血供［11］。目前對Sakamoto Ⅰ型和真腔血流通暢的Ⅳ型或臨床癥狀較輕患者采取保守治療，即禁食、鎮(zhèn)痛、解痙、腸外營養(yǎng)，同時積極控制血壓、心率。本中心Ⅰ型患者均經(jīng)保守治療獲得成功，未納入本研究。對真腔嚴重受壓，保守治療后仍有腹痛反復(fù)發(fā)作，夾層動脈瘤擴大、破裂風(fēng)險高患者，可采取血管腔內(nèi)治療［12- 15］。Leung等［16］首次報道自膨式支架成功治療ISMAD以來，腔內(nèi)治療憑借其創(chuàng)傷小、成功率高、住院周期短等優(yōu)勢，臨床上越來越多地應(yīng)用于ISMAD治療［17- 18］。本組34例中12例接受一期腔內(nèi)治療，22例保守治療后腹痛緩解欠佳、夾層擴大、真腔進一步狹窄而轉(zhuǎn)為腔內(nèi)治療。
腔內(nèi)治療旨在快速恢復(fù)真腔血流，防止夾層假腔破裂，促進夾層修復(fù)，但具體治療策略尚未統(tǒng)一。本組19例患者接受單純裸支架植入治療，平均隨訪11.5個月后17例（89.5%）夾層完全修復(fù)，2例分別于支架植入后3、13個月發(fā)現(xiàn)假腔明顯擴大，且有腹部不適，故進一步行彈簧圈栓塞治療。早在2004年，Kim等［19］報道1例單純裸支架植入術(shù)后4個月假腔呈瘤樣擴張，予以再次干預(yù)治療。Katsura等［20］研究顯示支架植入有可能堵塞支架覆蓋段分支血管。本組4例（21.1%，4/19）出現(xiàn)支架覆蓋的分支血管起始部有不同程度狹窄。由此可見，單純裸支架植入可處理真腔狹窄，維持腸道血供，但有覆蓋分支血管風(fēng)險，且難以完全消除夾層動脈瘤擴大破裂風(fēng)險。有學(xué)者研究提出應(yīng)用覆膜支架治療ISMAD［21］。覆膜支架可較好地覆蓋夾層破口，但也可同時覆蓋鄰近分支，導(dǎo)致腸道出現(xiàn)缺血癥狀；覆膜支架需要直徑較大的輸送系統(tǒng)，且覆膜支架本身及輸送器順應(yīng)性差，常難以送達理想的部位［22］。也有學(xué)者報道采用雙重技術(shù)，即依靠支架重疊減少網(wǎng)孔，覆蓋夾層破口，改變假腔內(nèi)血流，促進假腔閉塞或血栓形成［23］。但有研究對比分析雙重支架植入與單純支架植入后假腔通暢率，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.621）［22］。Baldino等［24］報道1例癥狀性SMA夾層伴較大未破裂動脈瘤（最大直徑32 mm）患者經(jīng)密網(wǎng)支架植入治療成功，隨訪6個月動脈瘤直徑減小至27 mm，隨訪18個月無明顯癥狀復(fù)發(fā)。該病例經(jīng)長時間隨訪雖無癥狀復(fù)發(fā)，但夾層動脈瘤縮小緩慢，患者仍處于動脈瘤破裂高危中。此外密網(wǎng)支架費用較高，臨床應(yīng)用有一定局限性。綜上可見，雙支架技術(shù)和密網(wǎng)支架技術(shù)對夾層動脈瘤均有較好的修復(fù)作用，但對較大夾層動脈瘤的修復(fù)作用均有限，可能需要借助瘤腔內(nèi)彈簧圈栓塞，以快速閉合瘤腔。此外，支架網(wǎng)眼密集是否會對鄰近分支血管產(chǎn)生嚴重影響，仍有待進一步研究。
Ozaki等［25］2006年首次報道支架結(jié)合彈簧圈栓塞治療ISMAD獲得成功，隨后Sakamoto等［3］報道采用該技術(shù)治療Sakamoto Ⅲ型且龕影進展的ISMAD。近年該技術(shù)越來越多地應(yīng)用于臨床。Sun等［26］報道對單純支架植入術(shù)后假腔仍顯影較明顯患者，經(jīng)支架網(wǎng)孔向假腔內(nèi)填塞彈簧圈，成功修復(fù)假腔并獲得滿意臨床效果。Li等［27］研究提出，對夾層動脈瘤形成患者可行支架植入聯(lián)合彈簧圈栓塞治療。但以上研究報道中均未明確提出行彈簧圈栓塞具體標(biāo)準(zhǔn)。本研究中對15例假腔長度＞20 mm且高度＞5 mm患者（Ⅲ型12例，Ⅱ型3例）行支架結(jié)合彈簧圈填塞治療，術(shù)后6個月夾層完全重塑率達100%，平均隨訪13.4個月無明顯臨床癥狀復(fù)發(fā)，CTA檢查示真腔保持通暢，假腔未見明顯復(fù)發(fā)顯影。支架結(jié)合彈簧圈栓塞技術(shù)在恢復(fù)夾層真腔血流的同時可快速促進假腔內(nèi)血栓形成，但具體行彈簧圈栓塞標(biāo)準(zhǔn)仍需更大樣本隨機對照研究闡明。
本研究結(jié)論認為，對于真腔狹窄、腸道缺血嚴重、腹痛癥狀持續(xù)不緩解的ISMAD患者，支架植入術(shù)可迅速改善其臨床癥狀，中遠期療效滿意；對于夾層動脈瘤較大患者，支架結(jié)合彈簧圈栓塞是一種較理想的治療方法。
參考文獻（略）
（收稿日期：２０１8-1０-24）
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