子宮肌瘤是子宮平滑肌組織增生而形成的良性腫瘤，是女性最常見的良性腫瘤。子宮肌瘤的發(fā) 病率難以準確統(tǒng)計，估計育齡期婦女的患病率可達25%，根據尸體解剖統(tǒng)計的發(fā)病率可達50%以上。
一、病因和發(fā)病機制
確切病因尚未明了。高危因素為年齡>40歲、初潮年齡小、未生育、晚育、肥胖、多囊卵巢綜合征、激素補充治療、黑色人種及子宮肌瘤家族史等，這些因素均與子宮肌瘤的發(fā)病風險增加密切相關。 子宮肌瘤的發(fā)病機制可能與遺傳易感性、性激素水平和干細胞功能失調有關。
二、臨床病理及分型
子宮肌瘤的大小、數目及生長的部位可以極不一致，而使子宮的大小及形態(tài)殊異。按生長部位分為子宮體肌瘤和子宮頸肌瘤，前者約占90%，后者僅占10%。根據肌瘤與子宮壁的關系，分為4種： 肌壁間肌瘤、黏膜下肌瘤、漿膜下肌瘤及闊韌帶肌瘤。子宮肌瘤的分型可采用國際婦產科聯盟（FIGO）子宮肌瘤9型分類方法，見圖1。
子宮肌瘤需不需要手術，最新中國版子宮肌瘤治療指南強勢來襲
子宮肌瘤需不需要手術，最新中國版子宮肌瘤治療指南強勢來襲
國際婦產科聯盟（FIGO）子宮肌瘤9型分類方法示意圖
0型：有蒂黏膜下肌瘤；Ⅰ型：無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴展≤50%； Ⅱ型：無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴展>50%； Ⅲ型：肌壁間肌瘤，位置靠近宮腔，瘤體外緣距 子宮漿膜層≥5 mm； Ⅳ型：肌壁間肌瘤，位置靠近子宮漿膜層，瘤體 外緣距子宮漿膜層<5 mm； Ⅴ型：肌瘤貫穿全部子宮肌層； Ⅵ型：肌瘤突向漿膜； Ⅶ型：肌瘤完全位于漿膜下（有蒂）； Ⅷ型：其他特殊類型或部位的肌瘤(子宮頸、宮 角、闊韌帶肌瘤）。
三、臨床表現
（一）癥狀可無明顯癥狀?；颊甙Y狀與肌瘤的部位、生長速度及肌瘤變性有密切關系。月經改變常見于0 型～Ⅲ型，表現為月經增多、經期延長、淋漓出血及月經周期縮短，可發(fā)生繼發(fā)性貧血。也可出現有陰道分泌物增多或陰道排液。肌瘤較大時可能捫及腹部包塊，清晨膀胱充盈時更明顯。肌瘤較大時也可壓迫膀胱、直腸或輸尿管等出現相應的壓迫癥狀。黏膜下肌瘤可引起痛經，漿膜下肌瘤蒂扭轉可出現急腹痛，肌瘤紅色變性時可出現腹痛伴發(fā)熱。子宮肌瘤可影響宮腔形態(tài)、阻塞輸卵管開口或壓迫輸卵管使之扭曲變形等均可能導致不孕。
（二）體征：表現為子宮增大，呈球形或不規(guī)則，或與子宮相連的腫塊；與肌瘤大小、部位及數目有關。0 型有蒂黏膜下肌瘤可從子宮頸口脫出至陰道。漿膜下肌瘤查體容易誤診為卵巢實性腫物。
四、診斷
（一）臨床癥狀和體征可依據前述的臨床癥狀或體征進行診斷。
（二）影像學檢查子宮肌瘤的影像學診斷方法主要包括超聲及MRI 檢查，偶會用到CT檢查。超聲檢查是診斷子宮肌瘤的常用方法，具有較高的敏感性和特異性；但對于多發(fā)性小肌瘤（如直徑0.5 cm以下）的準確定位及計數還存在一定的誤差。MRI檢查能發(fā)現直徑0.3 cm的肌瘤，對于肌瘤的大小、數量及位置能準確辨別，是超聲檢查的重要補充手段；但費用高，而且如果有宮內節(jié)育器時會影響對黏膜下肌瘤的診斷。CT 對軟組織的分辨能力相對較差，對肌瘤的大小、數目及部位特異性略差，一般不用于子宮肌瘤的常規(guī)檢查，但能顯示有無腫大的淋巴結及腫瘤轉移等。
五、治療
手術治療
1. 手術適應證：
（1）子宮肌瘤合并月經過多或異常出血甚至導致貧血；或壓迫泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經系統(tǒng)等出現相關癥狀，經藥物治療無效
（2）子宮肌瘤合并不孕；
（3）子宮肌瘤患者準備妊娠時若肌瘤直徑≥4cm 建議剔除；
（4）絕經后未行激素補充治療但肌瘤仍生長。
2. 手術禁忌證：
由于手術方式和手術途徑不同，禁忌證也不盡相同。通用的絕對禁忌證包括：生殖道或全身感染的急性期；嚴重內科疾患如心、肝、腎功能衰竭的急性期；嚴重的凝血功能障礙及血液??；存在其他不能耐受麻醉及手術的情況；膈疝患者禁行腹腔鏡；子宮肌瘤生長較快、影像學提示有惡性傾向者不適合行子宮肌瘤剔除術。
3. 術前準備：
（1）充分的術前準備及評估。通過婦科病史、查體、超聲檢查及相關的實驗室檢查可以初步判定癥狀的輕重、是否存在貧血，子宮大小、肌瘤數目、肌瘤大小、肌瘤分型及定位，肌瘤血流情況，了解手術的難度及風險。更為精準的評估可以行MRI檢查，進一步了解肌瘤數目、位置、有無變性和惡變以及與周圍器官的關系。
（2）術前的常規(guī)檢查包括血尿常規(guī)，出凝血時間，肝腎功能，血型以及血清電解質等檢查。
（3）陰道準備：檢查陰道分泌物，排除陰道炎癥情況，必要時用藥。術前陰道消毒2～3 d，經陰道手術和宮腔鏡手術時更需進行充分的陰道準備。
（4）肌瘤預處理：①合并貧血時應先行糾正貧血（Ⅱ2A級證據）并除外其他病因；②對于肌瘤體積過大、經宮腔鏡檢查評估，一次手術難以切除或肌瘤血液供應豐富的Ⅰ型、Ⅱ型黏膜下肌瘤或壁間內突肌瘤均需要酌情預處理，縮小肌瘤體積及減少瘤體血液供應，減少手術并發(fā)癥的發(fā)生。具體參考后文的子宮肌瘤的藥物治療，療程一般為 2～3 個月。
（5）子宮頸預處理（針對宮腔鏡手術）：肌瘤未脫出子宮頸管者，手術前晚插子宮頸擴張棒或海藻桿，或陰道后穹隆放置卡前列甲酯或米索前列醇軟化子宮頸，充分的子宮頸擴張便于手術。
（6）子宮頸肌瘤或闊韌帶肌瘤壓迫輸尿管出現腎積水者，術前可放置雙 J 管。
（7）手術時機：手術宜在月經周期的前半期實施。
（8）應讓患者及家屬充分地理解、認知和知情同意手術的風險、手術損傷及術后復發(fā)的可能。尤其是對于選擇腹腔鏡手術或開腹手術，應詳細交待利弊、對生育結局的可能影響、妊娠時子宮破裂的風險、盆腔粘連等的可能性。
4. 手術途徑：
（1）經腹手術（包括腹腔鏡和開腹兩種術式）：經腹子宮肌瘤剔除術適用于有生育要求、期望保留子宮者。具體選擇腹腔鏡還是開腹手術，取決于術者的手術操作技術和經驗，以及患者自身的條件。對于肌瘤數目較多、肌瘤直徑大（如>10 cm）、特殊部位的肌瘤、盆腔嚴重粘連手術難度增大或可能增加未來妊娠時子宮破裂風險者宜行開腹手術。此外，對于可能存在不能確定惡性潛能的平滑肌腫瘤甚至平滑肌肉瘤者，肌瘤粉碎過程中可能存在腫瘤播散的風險（ⅢB級證據），應選擇開腹手術。無生育要求、不期望保留子宮者可行子宮全切除術。對于年輕希望保留子宮頸者也可行子宮次全切除術，術前應注意子宮頸癌的篩查，以減少子宮頸殘端癌的發(fā)生。
（2）宮腔鏡手術：適合于 0 型黏膜下肌瘤；Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤，肌瘤直徑≤5.0 cm；肌壁間內突肌瘤，肌瘤表面覆蓋的肌層≤0.5 cm；各類脫入陰道的子宮或子宮頸黏膜下肌瘤；宮腔長度≤12 cm；子宮體積<孕 8～10 周大小，排除子宮內膜及肌瘤惡變。除通用禁忌證外，子宮頸瘢痕致子宮頸堅硬不能充分擴張者為宮腔鏡手術的禁忌證。
（3）經陰道手術：可行子宮切除術及子宮肌瘤剔除術。經陰道手術通過人體自然的穴道進行，能保持腹部皮膚及腹壁組織的完整性，與開腹手術相比，具有減少圍手術期并發(fā)癥，縮短住院時間，減少疼痛，改善生命質量，恢復快，無需昂貴的醫(yī)療設備，醫(yī)療費用低等特點（Ⅰ級證據）。尤其是對于伴有肥胖、糖尿病、高血壓、肺心病等內科合并癥，不能耐受開腹或腹腔鏡手術的患者是理想術式。對合并盆腔器官脫垂的患者，可同時進行盆底修復手術。但經陰道手術也有一定的局限性，由于陰道手術視野小，操作空間受到局限，手術難度大，若有盆腔粘連、子宮體積大等會更增加手術難度，操作不當易損傷鄰近器官，增加感染機會，對術者的操作技巧有較高要求。提高術者的手術熟練程度至關重要，術前充分評估是保證手術成功的重要基礎。
手術適應證：同經腹手術。無開腹探查指征者均可考慮經陰道手術。子宮肌瘤剔除術應選擇子宮活動好的已婚患者、肌瘤數目≤2個、肌瘤直徑≤6 cm，位于子宮頸、子宮頸峽部、子宮下段、子宮前后壁的子宮肌瘤。術前充分掌握患者的病情，嚴格選擇適應證并做好中轉開腹的準備。
手術禁忌證：①陰道炎癥、陰道狹窄、陰道畸形無法暴露手術野者；②盆腔重度粘連，子宮活動度受限，有可能傷及盆腔器官者；③2次或2次以上婦科腹部手術史，尤其是不能排除子宮體部剖宮產術史，有增加手術難度、中轉開腹可能者；④年老不能耐受手術或不能取膀胱截石位者；⑤盆腔惡性腫瘤及有開腹探查指征者。
5. 術后處理：
術后應注意監(jiān)測患者的體溫、引流、腹部體征及排氣的情況。囑患者術后勤翻身，盡早下床活動，避免下肢深靜脈血栓形成。對于術后發(fā)熱要注意區(qū)別吸收熱和感染等因素。應根據子宮肌瘤分型指導術后避孕時間，0 型、Ⅰ型和Ⅶ型避孕3個月；Ⅱ型～Ⅵ型及Ⅷ型為6～12個月。
（四）妊娠合并子宮肌瘤
妊娠合并子宮肌瘤的估計發(fā)生率為 0.1%～3.9%。隨著我國“二孩政策”的實施，估計妊娠合并子宮肌瘤的孕婦會越來越多。這些孕婦多數孕期平穩(wěn)，不過，文獻報道也有一些會出現并發(fā)癥。妊娠對子宮肌瘤的影響，主要表現在兩個方面。
（1）妊娠期間，雌、孕激素水平明顯增高、子宮平滑肌細胞肥大、血液循環(huán)增多等因素，引起子宮肌瘤體積增大。超聲監(jiān)測發(fā)現，子宮肌瘤體積增大在孕 20 周內約占45%；之后僅占約25%，而約75%的肌瘤體積縮小。
（2）由于妊娠期間子宮肌瘤快速增大，肌瘤內血液循環(huán)障礙，容易引起子宮肌瘤變性。子宮肌瘤確實增加了難產率、剖宮產率和早產率。尤其是大的黏膜下肌瘤和胎盤附著處的肌瘤會導致并發(fā)癥，例如疼痛（肌瘤變性）、陰道出血、胎盤早剝、胎兒生長受限和早產。子宮肌瘤合并妊娠應按高危孕婦進行管理。絕大多數孕婦無需特殊處理，但應定期監(jiān)測肌瘤大小、與胎盤的關系及母兒狀況。當發(fā)生子宮收縮時，應臥床休息并應用宮縮抑制劑。
妊娠期肌瘤性疼痛綜合征是妊娠合并子宮肌瘤最常見的并發(fā)癥，包括肌瘤紅色變性、無菌性壞死、惡變及出血梗死。子宮肌瘤紅色變性，首選保守治療，包括臥床休息、補液及一般支持治療，應用抗生素預防感染，有宮縮者予宮縮抑制劑，必要時予鎮(zhèn)靜劑、止痛劑。國內也有報道小劑量肝素（25 mg）治療妊娠期子宮肌瘤紅色變性取得良好療效，用藥3 d后有效率達95%。若保守治療失敗或診斷不清楚時，可考慮手術探查。妊娠期子宮肌瘤手術的適應證：
（1）肌瘤短期增長迅速，高度懷疑惡變者；
（2）肌瘤紅色變性，經保守治療無效；
（3）漿膜下子宮肌瘤發(fā)生蒂扭轉、繼發(fā)感染等，經保守治療無效；
（4）肌瘤壓迫鄰近器官，出現嚴重癥狀。
術前應告知孕婦手術的相關風險，做到充分知情同意。手術宜在孕24周前進行，并根據孕婦及胎兒情況決定是否終止妊娠。術后給予宮縮抑制劑和抗生素，加強胎兒監(jiān)護。無論是開腹手術還是腹腔鏡手術對妊娠結局的影響均缺乏循證醫(yī)學證據。
妊娠合并子宮肌瘤的分娩方式，應根據肌瘤大小、部位及母兒情況而定。子宮肌瘤小，不影響產程進展，可選擇陰道分娩。如子宮肌瘤位于子宮下段、子宮頸等位置，影響胎先露銜接和入盆，阻礙胎兒下降及娩出，應在足月后擇期行剖宮產術。關于剖宮產術中是否行子宮肌瘤剔除術的問題，目前尚存爭議，應根據肌瘤大小、部位、孕婦的情況、術者的技術熟練程度、醫(yī)院的輸血急救條件等而定。對于直徑>8 cm、多發(fā)性肌瘤、不易暴露的肌瘤（如子宮下段、子宮頸肌瘤、黏膜下肌瘤）以及靠近子宮動靜脈、輸卵管間質部的大肌瘤應謹慎對待。對危重孕婦，不主張在剖宮產術同時行子宮肌瘤剔除術。
