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      子宮肌瘤，相信大家都不陌生，它是子宮平滑肌組織增生而形成的良性腫瘤，確切病因尚未明確，高危因素主要有：年齡大于40歲、初潮年齡小、未生育、晚育、肥胖、多囊卵巢綜合癥、激素替代療法及子宮肌瘤家族史。

      子宮肌瘤表現(xiàn)與肌瘤的部位、生長速度及肌瘤變性有密切關(guān)系。月經(jīng)改變，表現(xiàn)為月經(jīng)增多、經(jīng)期延長、淋漓出血及月經(jīng)周期縮短，可發(fā)生繼發(fā)性貧血。也可出現(xiàn)有陰道分泌物增多或陰道排液。肌瘤較大時可能捫及腹部包塊，清晨膀胱充盈時更明顯。肌瘤較大時也可壓迫膀胱、直腸或輸尿管等出現(xiàn)相應(yīng)的壓迫癥狀。黏膜下肌瘤可引起痛經(jīng)，漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)可出現(xiàn)急腹痛，肌瘤紅色變性時可出現(xiàn)腹痛伴發(fā)熱。子宮肌瘤可影響宮腔形態(tài)、阻塞輸卵管開口或壓迫輸卵管使之扭曲變形等均可能導(dǎo)致不孕。

  (1)子宮肌瘤合并月經(jīng)過多或異常出血甚至導(dǎo)致貧血

  (2)子宮肌瘤合并不孕

  (3)子宮肌瘤患者準(zhǔn)備妊娠若肌瘤直徑≥4 cm建議剔除

  (4)絕經(jīng)后未行激素補(bǔ)充治療但肌瘤仍生長

   ■經(jīng)腹手術(shù)(包括腹腔鏡和開腹兩種術(shù)式)

經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)適用于有生育要求、期望保留子宮者。

      具體選擇腹腔鏡還是開腹手術(shù)，取決于術(shù)者的手術(shù)操作技術(shù)和經(jīng)驗，以及患者自身的條件。

      對于肌瘤數(shù)目較多、肌瘤直徑大(如>10 cm)、特殊部位的肌瘤、盆腔嚴(yán)重粘連手術(shù)難度增大或可能增加未來妊娠時子宮破裂風(fēng)險者宜行開腹手術(shù)。

      此外，對于可能存在不能確定惡性潛能的平滑肌腫瘤甚至平滑肌肉瘤者，肌瘤粉碎過程中可能存在腫瘤播散的風(fēng)險，應(yīng)選擇開腹手術(shù)。

      無生育要求、不期望保留子宮者可行子宮全切除術(shù)。

      對于年輕希望保留子宮頸者也可行子宮次全切除術(shù)，術(shù)前應(yīng)注意子宮頸癌的篩查，以減少子宮頸殘端癌的發(fā)生。

      電動粉碎肌瘤可能使隱匿的惡變組織播散，降低生存時限。由于術(shù)前缺乏有效鑒別子宮肌瘤與肉瘤的方法，不建議繼續(xù)使用肌瘤粉碎器。

       因此共識建議：惡性風(fēng)險與是否絕經(jīng)后、肌瘤生長快和超聲檢查顯示肌瘤血流豐富(尤其是中心部位血流豐富)相關(guān)。因為不高的惡變發(fā)生率而簡單禁用電動旋切器不免有失偏頗，不過若使用，在使用前應(yīng)向患者充分知情告知并簽字。

     ■宮腔鏡手術(shù)

1.適合于 0 型黏膜下肌瘤;

2. Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤，肌瘤直徑≤5.0 cm;

3.肌壁間內(nèi)突肌瘤，肌瘤表面覆蓋的肌層≤0.5 cm;各類脫入陰道的子宮或子宮頸黏膜下肌瘤;

4.宮腔長度≤12 cm;子宮體積<孕 8～10="">

除通用禁忌證外，子宮頸瘢痕致子宮頸堅硬不能充分?jǐn)U張者為宮腔鏡手術(shù)的禁忌證。

     ■經(jīng)陰道手術(shù)

      可行子宮切除術(shù)及子宮肌瘤剔除術(shù)。經(jīng)陰道手術(shù)通過人體自然的穴道進(jìn)行，能保持腹部皮膚及腹壁組織的完整性，與開腹手術(shù)相比，具有減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，縮短住院時間，減少疼痛，改善生命質(zhì)量，恢復(fù)快。

     局限性：由于陰道手術(shù)視野小，操作空間受到局限，手術(shù)難度大，若有盆腔粘連、子宮體積大等會更增加手術(shù)難度，操作不當(dāng)易損傷鄰近器官，增加感染機(jī)會，對術(shù)者的操作技巧有較高要求。提高術(shù)者的手術(shù)熟練程度至關(guān)重要，術(shù)前充分評估是保證手術(shù)成功的重要基礎(chǔ)。

妊娠對子宮肌瘤的影響，主要表現(xiàn)在兩個方面：

        超聲監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，子宮肌瘤體積增大在孕20周內(nèi)約占45%;

        之后僅占約25%，而約75%的肌瘤體積縮小。

        由于妊娠期間子宮肌瘤快速增大，肌瘤內(nèi)血液循環(huán)障礙，容易引起子宮肌瘤變性。子宮肌瘤確實增加了難產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率和早產(chǎn)率。尤其是大的黏膜下肌瘤和胎盤附著處的肌瘤會導(dǎo)致并發(fā)癥，例如疼痛(肌瘤變性)、陰道出血、胎盤早剝、胎兒生長受限和早產(chǎn)。

        共識建議：子宮肌瘤合并妊娠應(yīng)按高危孕婦進(jìn)行管理。絕大多數(shù)孕婦無需特殊處理，但應(yīng)定期監(jiān)測肌瘤大小、與胎盤的關(guān)系及母兒狀況。當(dāng)發(fā)生子宮收縮時，應(yīng)臥床休息并應(yīng)用宮縮抑制劑。

妊娠合并子宮肌瘤的分娩方式，應(yīng)根據(jù)肌瘤大小、部位及母兒情況而定。

       子宮肌瘤小，不影響產(chǎn)程進(jìn)展，可選擇陰道分娩。如子宮肌瘤位于子宮下段、子宮頸等位置，影響胎先露銜接和入盆，阻礙胎兒下降及娩出，應(yīng)在足月后擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)。

       關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)中是否行子宮肌瘤剔除術(shù)的問題，目前尚存爭議，應(yīng)根據(jù)肌瘤大小、部位、孕婦的情況、術(shù)者的技術(shù)熟練程度、醫(yī)院的輸血急救條件等而定。