魏社鵬版醫(yī)學(xué)百科——顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的經(jīng)腔內(nèi)栓塞治療
①單純彈簧圈栓塞（Simple Coiling）
1990年Gugliemi發(fā)明了可脫球囊由，“經(jīng)腔內(nèi)栓塞技術(shù)”逐漸由此發(fā)展起來(lái)。
“單純彈簧圈栓塞”是在“微導(dǎo)絲”的幫助下，經(jīng)血管腔將“微導(dǎo)管”置入“動(dòng)脈瘤瘤腔”，將“可脫性彈簧圈”“轉(zhuǎn)運(yùn)并填塞”入“動(dòng)脈瘤”內(nèi)。目標(biāo)是獲得“致密填塞”，于“動(dòng)脈瘤”內(nèi)誘導(dǎo)快速的“血栓形成”，從而將“動(dòng)脈瘤”和“活動(dòng)的血液循環(huán)”隔離開(kāi)來(lái)。“單純彈簧圈栓塞”適合于“體頸比”＞2.0的“動(dòng)脈瘤”，不包括“血泡樣動(dòng)脈瘤”，因?yàn)楹笳咻^為脆弱，容易導(dǎo)致“高危險(xiǎn)的穿孔”。
②雙導(dǎo)管技術(shù)（Double Catheter Technique）
當(dāng)“體頸比”＞1.5但≤2.0時(shí)，可以使用“雙導(dǎo)管技術(shù)”來(lái)栓塞“動(dòng)脈瘤”。在“填塞”之前，兩個(gè)“微導(dǎo)管”被分別放置于“動(dòng)脈瘤瘤腔”的“近端和遠(yuǎn)端”。“第1個(gè)彈簧圈”通過(guò)“近端的微導(dǎo)管”首先被“釋放”，產(chǎn)生一個(gè)“支撐的框架”，然后“剩余的彈簧圈”經(jīng)過(guò)“遠(yuǎn)端的導(dǎo)管”被釋放于“動(dòng)脈瘤的深部”。“第1個(gè)彈簧圈”在沒(méi)有“實(shí)現(xiàn)滿(mǎn)意的填塞”之前不會(huì)被“解脫”。對(duì)于較長(zhǎng)的“動(dòng)脈瘤”，這項(xiàng)技術(shù)是安全有效的，尤其是那些位于“大腦中動(dòng)脈分叉處”的“動(dòng)脈瘤”。然而，實(shí)際上的確存在當(dāng)撤除“遠(yuǎn)端微導(dǎo)管”后“彈簧圈移位”的可能。
③球囊輔助栓塞（Balloon～assited coiling，BAC）
始于1997年，由“Moret”首次報(bào)道用于治療一個(gè)“寬頸的動(dòng)脈瘤”。在“彈簧圈填塞”過(guò)程中，采用一個(gè)或多個(gè)“不可脫的球囊”暫時(shí)“充盈并阻塞”“動(dòng)脈瘤瘤頸”。針對(duì)“困難的位置或復(fù)雜的患者”，可能需要“多個(gè)球囊”。除了“多球囊技術(shù)”之外，“特殊的球囊”有時(shí)候也是需要的，例如，“高順從性、球形的、雙腔的球囊”也是需要的。
“球囊輔助栓塞技術(shù)”頻繁用于那些“體頸比≤1.5但＞1.0”的患者。“未破裂動(dòng)脈瘤”的腔內(nèi)治療途徑（ATENA）研究的結(jié)論認(rèn)為，和“單純彈簧圈栓塞”相比，“球囊輔助彈簧圈栓塞技術(shù)”具有較高的“動(dòng)脈瘤破裂率”，且和更高的“永久致殘率和死亡率”相關(guān)。然而，這項(xiàng)研究的結(jié)論卻并不具有顯著意義。來(lái)自于治療破裂“動(dòng)脈瘤”的臨床和解剖結(jié)果研究發(fā)現(xiàn)，和“單純彈簧圈栓塞”相比，“球囊輔助栓塞技術(shù)”的確具有較高的“血栓栓塞事件”、“致殘率和死亡率”。
④支架輔助栓塞（stent～assisted coiling）
1997年世界上首例“支架輔助栓塞”被“Higashida”報(bào)道。此種技術(shù)克服了“寬頸、巨大、梭形”和一些其他復(fù)雜“動(dòng)脈瘤”的限制。和“球囊輔助彈簧圈栓塞”相似，在“彈簧圈填塞”前選用“一個(gè)支架”釋放用以阻塞“動(dòng)脈瘤頸”。
當(dāng)“動(dòng)脈瘤”的“體頸比≤1.0”時(shí)，則需要“支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)”來(lái)提供“持久的支撐”從而阻止“彈簧圈”的“坍塌和遷移”。
有5種類(lèi)型的支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)：
1）單純支架輔助栓塞技術(shù)
同樣也稱(chēng)之為“網(wǎng)孔技術(shù)”（mesh technique）。第1步是將“支架”部署到位，然后將“微導(dǎo)管”穿過(guò)“支架上的網(wǎng)孔”進(jìn)入“動(dòng)脈瘤腔”內(nèi)。然而，此方法需要“術(shù)者”高超的“導(dǎo)引技巧”，通常在“釋放彈簧圈”的過(guò)程中較難維持“微導(dǎo)管”的位置。
2）Stent jail technique.
和“網(wǎng)孔技術(shù)”相似，在“支架”跨過(guò)“動(dòng)脈瘤瘤頸”之前“微導(dǎo)管”被置放到位。由于“微導(dǎo)管”已經(jīng)被支架限制住，所以在“彈簧圈填塞過(guò)程”中保持“微導(dǎo)管的位置”并沒(méi)有困難。
然而，的確有過(guò)“撤除微導(dǎo)管”的過(guò)程中發(fā)生過(guò)“支架的遷移”的報(bào)道?，F(xiàn)今，在使用“Enterprise和Solitaire等可回收支架”后已經(jīng)很少有人擔(dān)心了。這“兩種支架”在“填塞過(guò)程”中可以先實(shí)現(xiàn)“半釋放”，而僅在撤除“微導(dǎo)管”后才“充分釋放”，所以對(duì)semi-jailing技術(shù)貢獻(xiàn)最大。 一旦出現(xiàn)“遷移”，這種技術(shù)有助于對(duì)“支架的位置”實(shí)現(xiàn)“再調(diào)整”。這種技術(shù)安全有效，是當(dāng)前最常使用的“支架輔助栓塞技術(shù)”之一。
3）Stent jack 技術(shù)
此技術(shù)中，第1步是支架轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)和微導(dǎo)管首先到位，當(dāng)“第1枚彈簧圈”置放于瘤內(nèi)時(shí)，則再將“支架”釋放。這種方法能將“第1個(gè)彈簧圈”形成“1個(gè)較大的框架”，“支架”釋放后可以將其推擠入“動(dòng)脈瘤”內(nèi)。同樣還有一個(gè)“半推壓”技術(shù)，用的是可回收的支架，當(dāng)支架處于部分釋放狀態(tài)時(shí)，采用“推擠動(dòng)作”，可以允許“多次推擠”。然而，“多次推擠”必然有可能造成“破裂的危險(xiǎn)”，并可能損害了“支架的完整性和穩(wěn)定性”。
4）Y型支架技術(shù)
用于治療“分叉處的動(dòng)脈瘤”，當(dāng)“一個(gè)或多個(gè)微導(dǎo)管”到位后，“兩個(gè)支架”堵塞“動(dòng)脈瘤”頸。這是迄今為止最好的治療“基底動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤”的方法。它們的“解剖結(jié)構(gòu)”使得很難通過(guò)“其它方法”來(lái)進(jìn)行治療：此處的“動(dòng)脈瘤”通常和“大腦后動(dòng)脈根部”關(guān)系緊密。單用“一個(gè)支架”不可能成功堵塞“瘤頸”，且還冒著“彈簧圈坍塌”或“遷移堵塞對(duì)側(cè)大腦后動(dòng)脈”的危險(xiǎn)。正常情況下，可以采用“不可回收的開(kāi)環(huán)支架”例如Neuoform或Wingspan。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師會(huì)“緩慢釋放支架到位”，從而使得它們“重疊緊密”，從而創(chuàng)造一個(gè)“更好的附壁效應(yīng)”。
5）其它“支架輔助栓塞技術(shù)”
例如冰激淋技術(shù)（Waffle～cone/icecone技術(shù)）。采用“Neuroform支架”或“Enterprise支架”，“支架”被置于“動(dòng)脈瘤”的“近段瘤頸”處，“彈簧圈”以一種“冰激淋的形狀”被“填塞”。這種技術(shù)適合于“大的、寬頸的分叉部”的“動(dòng)脈瘤”。它要求“支架的Flare末端”（4.5mm）要大于“動(dòng)脈瘤頸”。和“Y型支架”相比，這種方法使用了一個(gè)“單一支架”，因而減少了“血栓栓塞事件”以及“支架內(nèi)狹窄”的可能性。“這種技術(shù)”具有很大的“靈活性”，可被用于“廣泛的血管結(jié)構(gòu)”，當(dāng)然對(duì)操作者技術(shù)要求也較高。目前被建議用于有“迂曲瘤體的、寬頸和分叉血管處”，當(dāng)“Y型支架”和“手術(shù)夾閉不適合”的場(chǎng)合。在瘤體較短的場(chǎng)合，“微導(dǎo)管向前的張力”可能會(huì)導(dǎo)致填入“彈簧圈”時(shí)“支架”向后部遷移。
⑤血流導(dǎo)向支架（Flow-Diverting Stent）
“血流導(dǎo)向支架”是新一代“支架”，用于治療“顱內(nèi)動(dòng)脈瘤”，通過(guò)“重建管道”從而孤立“動(dòng)脈瘤腔”于“血液循環(huán)”之外。“此類(lèi)支架”要么是“編織的網(wǎng)孔支架”，例如“Silk血流導(dǎo)向”（法國(guó)），“Pipeline栓塞裝置”（ev3，加州），要么是“覆膜支架”，例如“Willis覆膜支架”（上海）。
“血流導(dǎo)向支架”適合于“寬頸和梭形動(dòng)脈瘤”。在“梭形動(dòng)脈瘤”當(dāng)中，其獨(dú)一無(wú)二的“幾何學(xué)形狀”導(dǎo)致了“湍流”，傳統(tǒng)的“支架輔助栓塞”要求將“彈簧圈”以“呼啦圈舞蹈”一樣做“致密填塞”。即使是“有技巧的醫(yī)生”也很難達(dá)到這一點(diǎn)，通常需要“多個(gè)支架輔助”和“多個(gè)微導(dǎo)管輔助”來(lái)將“彈簧圈”運(yùn)送至“隱秘或邊緣空間”。使用“血流導(dǎo)向支架”最大的擔(dān)心來(lái)自于“穿支動(dòng)脈”的閉塞，使得它們?cè)谔幚硪话愕?/span>“寬頸動(dòng)脈瘤”時(shí)仍然存在“少許不理想”。然而，在“梭形動(dòng)脈瘤”內(nèi)，“血流導(dǎo)向支架”是具有優(yōu)勢(shì)的，因?yàn)?/span>“穿支動(dòng)脈”可以犧牲。
⑥“單純支架”治療“顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤”
對(duì)于“顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤”，“單純支架”通常被用作最有效的方法來(lái)“孤立活瓣”、“閉合撕裂”、“重建動(dòng)脈管壁的完整性”。
然而，在置放支架之前，將“假性瘤腔”和“真腔”區(qū)別開(kāi)來(lái)非常重要。很多時(shí)候，在特殊的場(chǎng)合下，“這種區(qū)分”很具有“挑戰(zhàn)性”。“開(kāi)放手術(shù)”很少用于治療“顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤”。然而，“Wu等”報(bào)道采用外科手術(shù)的方法治療了一例“大腦前動(dòng)脈A1段”的“夾層動(dòng)脈瘤”，同時(shí)消除了“占位效應(yīng)”。
⑦挽救技術(shù)
用于處理“破裂動(dòng)脈瘤”或“介入操作過(guò)程”中的“血管損傷”。“挽救技術(shù)”的主旨是“重建血管的完整性”并阻止“出血”。最常用的辦法就是采用“覆膜支架”阻斷“穿孔”，原位犧牲“穿支動(dòng)脈”。“重疊支架技術(shù)”和“血流導(dǎo)向支架”也被用于“關(guān)閉缺損”。采用“致密的支架結(jié)構(gòu)”來(lái)堵住“破口”，這種方法的好處是能安全的保存“穿支血管”。
在極端場(chǎng)合，“可脫性的球囊”被用于閉塞整個(gè)“載瘤血管”，作為一個(gè)“救命的方法”來(lái)阻止“出血”。這將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的“缺血性損傷”，因而僅被用作最后一個(gè)“挽救方法”。
⑧瘤內(nèi)擾流裝置（Intrasaccular Flow Disruptions）
除了“可脫彈簧圈”以外，其它類(lèi)型的“囊內(nèi)血流干擾裝置”也被發(fā)明，例如“編織內(nèi)橋栓塞裝置”（Woven EndoBridge Embolization Device）。這是一種在“動(dòng)脈瘤”內(nèi)誘導(dǎo)“栓塞快速形成”的裝置。適合于大部分“囊性動(dòng)脈瘤”，甚至是“破裂動(dòng)脈瘤”，因?yàn)樗?/span>會(huì)促發(fā)“急性的動(dòng)脈瘤內(nèi)閉塞形成”。
它不會(huì)使得“穿支動(dòng)脈”處于危險(xiǎn)境地，且沒(méi)有必要術(shù)后給予“抗血小板治療”。兩個(gè)“單中心的系列研究”證明此種療法高度有效，且“死亡率和致殘率”均＜5%。然而，部分專(zhuān)家指出，針對(duì)“不規(guī)則瘤頂形態(tài)的動(dòng)脈瘤”而言，此種方法仍然具有局限性，因?yàn)闆](méi)法實(shí)現(xiàn)良好的“瘤壁貼敷”。
⑨液體栓塞材料
用“液體栓塞劑”作為“囊內(nèi)填充物”的確是一個(gè)大膽的嘗試。Onyx是一個(gè)液體栓塞填充物，包含“乙烯-乙烯醇共聚物”和“二甲亞砜”，體積比為3:2以及“28%的鉭粉”作為“不透射線(xiàn)的標(biāo)記物”。一旦接觸到“含鐵的體液”，“二甲亞砜”將會(huì)消散，而“乙烯-乙烯醇共聚物”將會(huì)和“鉭粉”形成一個(gè)“海綿狀的填充物”。在這個(gè)過(guò)程中，“重塑的球囊”被用于阻塞“動(dòng)脈瘤頸”，而“Onxy”則被不斷注射到“動(dòng)脈瘤囊”內(nèi)。這種“液體栓塞劑”尤其適合于“復(fù)雜的不規(guī)則形狀”的“顱內(nèi)動(dòng)脈瘤”。然而在“撤除球囊”后，來(lái)自于“填塞物的碎片”可能會(huì)逃脫，變成“栓子”導(dǎo)致“栓塞性事件”的發(fā)生。當(dāng)下，“Onxy”主要被推薦用于“顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形”的“栓塞治療”。
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